楊勇昆 劉巍峰

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）是好發(fā)于青壯年患者的原發(fā)良性骨腫瘤，雖然病理學(xué)表現(xiàn)為良性，但臨床和影像學(xué)均有明顯的侵襲性表現(xiàn)［1］。GCTB的最常見(jiàn)發(fā)病部位是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其他好發(fā)部位包括股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端，也可發(fā)生于脊柱、骶骨和骨盆等中軸骨部位［2］。發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端的GCTB較為少見(jiàn)［3-4］。脛骨遠(yuǎn)端是下脛腓關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的組成部分，對(duì)于下肢負(fù)重和足踝部位的活動(dòng)功能尤為重要。由于脛骨遠(yuǎn)端GCTB發(fā)生率低，相關(guān)報(bào)道較少，而且以個(gè)案報(bào)道為主，所以關(guān)于其發(fā)病的臨床特點(diǎn)、治療方案和預(yù)后結(jié)果的分析較為缺乏，而且外科治療方式也存在一定的爭(zhēng)議。

一、臨床流行病學(xué)特點(diǎn)

1.發(fā)病率：GCTB好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周?chē)?，脛骨遠(yuǎn)端不是GCTB的常見(jiàn)好發(fā)部位，發(fā)生率較低。Rizzoli中心回顧性分析治療的327例GCTB，其中包含脛骨遠(yuǎn)端GCTB20例，占全部病例的6.1%［1］。北京積水潭醫(yī)院報(bào)道208例GCTB，其中脛骨遠(yuǎn)端GCTB僅有2例［5］。另有單中心621例肢體GCTB臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端GCTB14例，占全部GCTB病例的2.3%。由此可見(jiàn)，脛骨遠(yuǎn)端是GCTB的少見(jiàn)發(fā)病部位，提示脛骨遠(yuǎn)端GCTB發(fā)病率可能存在地區(qū)差異。

2.性別與年齡分布：Alsulaimani等［6］報(bào)道的31例脛骨遠(yuǎn)端GCTB，其中包括16例女性和15例男性，初診時(shí)平均年齡34（16～63）歲。一項(xiàng)多中心臨床研究報(bào)道12例脛骨遠(yuǎn)端GCTB，包括8例女性和4例男性，初診時(shí)平均年齡34（20～64）歲［7］。雖然病例數(shù)較少，但女性患者略多于男性。對(duì)比Rizzoli報(bào)道的包含全身各部位的大宗GCTB病例，男性和女性患者占比分別為48.5%和51.5%，也符合女性略多于男性的特點(diǎn)，發(fā)病年齡最高峰位于20～40歲之間。而與上述結(jié)果不同的是，一項(xiàng)包含全身各部位的大宗GCTB病例的臨床研究包括359例男性和262例女性，男性多于女性，平均年齡為31.4（11～71）歲［8］。提示脛骨遠(yuǎn)端GCTB發(fā)病的性別差異并不顯著，女性患者略多于男性。不同地區(qū)GCTB發(fā)病人群和發(fā)病部位呈現(xiàn)性別分布差異。年齡分布方面，脛骨遠(yuǎn)端GCTB與全身各部位GCTB的整體情況相似。

3.影像學(xué)特征：脛骨遠(yuǎn)端GCTB的影像學(xué)表現(xiàn)符合典型的GCTB特點(diǎn)，位于骨端的偏心性溶骨性破壞，邊界較清晰，多伴有膨脹性改變，病灶鄰近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面?；谟跋駥W(xué)的Campanacci分級(jí)結(jié)果顯示，脛骨遠(yuǎn)端GCTB絕大多數(shù)為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，其中Ⅲ級(jí)略多于Ⅱ級(jí)，這與各部位GCTB整體分布中Ⅱ級(jí)顯著多于Ⅲ級(jí)的特點(diǎn)有一定差異。一項(xiàng)多中心脛骨遠(yuǎn)端GCTB研究包括Ⅱ級(jí)5例和Ⅲ級(jí)7例，無(wú)Ⅰ級(jí)病例［7］。Alsulaimani等［6］發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端GCTB中，包括Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)8例和Ⅲ級(jí)9例，其中2例伴有病理骨折。而與之不同的是，Rizzoli中心報(bào)道的包含全身各部位的大宗GCTB病例研究中，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)病例分別占4%、74%和22%，Ⅱ級(jí)病例占大多數(shù)［1］。上述結(jié)果不同可能與脛骨遠(yuǎn)端部位腫瘤引起的不適癥狀并不顯著有關(guān)，較輕微的癥狀容易被忽略，患者就診的時(shí)間較晚，腫瘤已經(jīng)明顯進(jìn)展。

二、去除腫瘤的外科治療方式

1.去除腫瘤的方式及復(fù)發(fā)率：刮除手術(shù)是治療GCTB的最常用方案，優(yōu)點(diǎn)是可以保留關(guān)節(jié)的完整性和活動(dòng)度，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端病變也是如此。加拿大骨腫瘤學(xué)會(huì)報(bào)道了一項(xiàng)多中心治療的31例脛骨遠(yuǎn)端GCTB的回顧性研究結(jié)果，手術(shù)方式包括22例刮除術(shù)和9例切刮術(shù)，無(wú)整塊切除病例；重建方式包括自體骨聯(lián)合異體骨10例、單純異體骨9例、單純自體骨4例、單純骨水泥4例、骨水泥聯(lián)合自體骨2例、骨水泥聯(lián)合異體骨2例；術(shù)后9例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率為29%，其中包括Campanacci Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)4例和Ⅲ級(jí)4例［6］。另一多中心12例脛骨遠(yuǎn)端GCTB的治療方式包括5例刮除術(shù)、6例切刮術(shù)和1例整塊切除術(shù)。刮除和切刮術(shù)后填充方式包括骨水泥填充7例、自體骨植入3例和同種異體骨植入1例，切除后重建方式為自體腓骨髂骨植骨、踝關(guān)節(jié)融合；行刮除術(shù)和切刮術(shù)的11例中，3例（27.2%）局部復(fù)發(fā)；行整塊切除術(shù)的1例術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)［7］。一項(xiàng)報(bào)道的大宗肢體GCTB病例治療結(jié)果顯示，擴(kuò)大刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為8.6%，綜合各部位的整體復(fù)發(fā)率明顯低于脛骨遠(yuǎn)端的復(fù)發(fā)率［8］。分析脛骨遠(yuǎn)端GCTB較容易復(fù)發(fā)的原因可能與以下因素相關(guān)：腫瘤周?chē)忻芗募‰旌脱苌窠?jīng)束分布影響手術(shù)操作；后外側(cè)腓骨遮擋導(dǎo)致位于脛腓骨之間的腫瘤容易殘留；脛骨遠(yuǎn)端的三維結(jié)構(gòu)不規(guī)則，單一手術(shù)入路可能存在視覺(jué)盲區(qū)和刮除死角；發(fā)病率低導(dǎo)致單中心治療病例很少，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。

2.輔助處理：在腫瘤刮除后可用多種輔助方式處理瘤壁，如苯酚、酒精、過(guò)氧化氫和液氮等，但不同處理方式能否達(dá)到確切的效果，以及是否能有效的降低復(fù)發(fā)率，并沒(méi)有充分的證據(jù)［1，5，8-11］。因此，臨床實(shí)踐中有很多病例并未采取任何輔助處理方案。Alsulaimani等［6］報(bào)道31例脛骨遠(yuǎn)端GCTB的治療結(jié)果，其中有23例未接受術(shù)中輔助處理，復(fù)發(fā)率為21.7%（5/23），而輔助處理病例的復(fù)發(fā)率反而高達(dá)50%（4/8），輔助處理并未降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，這可能與針對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病例選擇輔助治療有關(guān)。

3.精準(zhǔn)手術(shù)：隨著數(shù)字化和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以計(jì)算機(jī)導(dǎo)航和骨科機(jī)器人為代表的智能骨科技術(shù)逐漸應(yīng)用于骨腫瘤的外科治療。智能骨科技術(shù)有助于腫瘤去除范圍的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中精準(zhǔn)實(shí)施操作和去除后驗(yàn)證，提供更為精細(xì)化的判斷和幫助。應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助技術(shù)，可以提高骨腫瘤手術(shù)的精確性，在徹底去除腫瘤并達(dá)到安全的外科邊界的同時(shí)，盡量保留正常骨質(zhì)，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［12-13］。對(duì)于局部解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則且容易復(fù)發(fā)的GCTB病例，新型數(shù)字化智能骨科技術(shù)具有一定的應(yīng)用空間［14］。

三、不同重建方法的并發(fā)癥和特點(diǎn)

1.保留關(guān)節(jié)：GCTB屬于良性腫瘤，雖然復(fù)發(fā)率較高，但對(duì)于大多數(shù)的病例，尤其是初次治療的病例，應(yīng)盡量選擇保留關(guān)節(jié)的刮除手術(shù)［2-6，8］。刮除手術(shù)可以保留關(guān)節(jié)軟骨，避免人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體失效和機(jī)械性失敗以及需要再次手術(shù)翻修的問(wèn)題。在決定選擇何種手術(shù)方式治療GCTB的時(shí)候，首先應(yīng)當(dāng)考慮徹底去除腫瘤和降低復(fù)發(fā)率，其次是盡量保留正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。保留關(guān)節(jié)的刮除手術(shù)的適應(yīng)征包括：（1）可以通過(guò)刮除手術(shù)徹底去除腫瘤；（2）刮除術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率不會(huì)顯著高于切除術(shù)后；（3）腫瘤刮除后尚能保留包括軟骨關(guān)節(jié)面在內(nèi)的關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)。在保留關(guān)節(jié)面的GCTB的刮除術(shù)后，骨內(nèi)空腔需要進(jìn)行填充。有多種填充材料可以選擇，包括骨水泥、自體骨、異體骨和人工骨替代材料等。不同材料各有其生物降解和愈合特性以及優(yōu)缺點(diǎn)［15-16］。上述各種材料均有應(yīng)用，可單純應(yīng)用某一種材料或同時(shí)應(yīng)用多種材料，希望結(jié)合不同材料的優(yōu)點(diǎn)［8，11］。骨水泥的優(yōu)點(diǎn)是固定牢靠，強(qiáng)度大，無(wú)排異反應(yīng)，缺點(diǎn)是不能實(shí)現(xiàn)骨長(zhǎng)入和骨生物愈合［17］。異體骨如植骨量較大，有一定的排異反應(yīng)、感染和骨折的風(fēng)險(xiǎn)［18-19］，人工骨替代材料種類(lèi)繁多且成分差別大，選擇時(shí)需注意適用的部位和植骨量的把控［16，20］。自體骨愈合能力最佳，但來(lái)源有限，而且增加取骨部位的并發(fā)癥和不適癥狀。早年應(yīng)用單純骨水泥較多，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)臨近軟骨面部位易出現(xiàn)軟骨面塌陷和關(guān)節(jié)退變的癥狀［1，5］，徐海榮等［21］發(fā)現(xiàn)在整體填充骨水泥的基礎(chǔ)上，增加在關(guān)節(jié)面軟骨下骨部位的植骨，可減少關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。

2.不保留關(guān)節(jié)：脛骨遠(yuǎn)端GCTB刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，腫瘤的反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致少數(shù)患者最終不得不接受犧牲踝關(guān)節(jié)的切除手術(shù)［22-27］。不保留關(guān)節(jié)的切除手術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）關(guān)節(jié)受腫瘤累及破壞，去除腫瘤后關(guān)節(jié)面不完整；（2）病理骨折導(dǎo)致腫瘤污染廣泛和復(fù)位困難；（3）骨殼不完整，刮除后不能重建；（4）反復(fù)復(fù)發(fā)的腫瘤。不同于技術(shù)成熟且廣泛應(yīng)用于臨床的髖膝關(guān)節(jié)置換，踝關(guān)節(jié)切除后缺乏可靠和有效的關(guān)節(jié)重建方式。（1）關(guān)節(jié)置換：有研究采用踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端GCTB，但失敗率較高［22-23］。Ajit等［24］報(bào)道4例脛骨遠(yuǎn)端GCTB切除后定制型人工假體置換，隨訪至術(shù)后2年時(shí)，1例出現(xiàn)深部感染和假體松動(dòng)，1例出現(xiàn)距骨塌陷和螺釘退釘，失敗率達(dá)50%。Shekkeris等［25］報(bào)道6例脛骨遠(yuǎn)端GCTB接受踝關(guān)節(jié)假體置換，術(shù)后2例感染。Lee等［26］報(bào)道采用踝關(guān)節(jié)假體置換治療6例脛骨遠(yuǎn)端GCTB，術(shù)后也出現(xiàn)2例感染，以及1例距骨塌陷。另有研究發(fā)現(xiàn)在1例3D打印假體重建脛骨遠(yuǎn)端GCTB切除后缺損，隨訪至術(shù)后4年，無(wú)假體松動(dòng)和局部疼痛，但踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯受限［27］。踝關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)，以及周?chē)^為薄弱的軟組織覆蓋，導(dǎo)致人工假體失敗較為常見(jiàn)，需謹(jǐn)慎選擇應(yīng)用。（2）關(guān)節(jié)融合：關(guān)節(jié)融合雖然可以提供穩(wěn)定而無(wú)痛的踝部負(fù)重結(jié)構(gòu)，但喪失了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，會(huì)對(duì)下肢的靈活性和日常生活造成影響，甚至導(dǎo)致周?chē)R近關(guān)節(jié)的早期退變和相應(yīng)癥狀［28-29］。Mavrogenis等［30］采用踝關(guān)節(jié)融合治療脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，雖然優(yōu)于截肢手術(shù)，且8例中僅有1例出現(xiàn)感染的并發(fā)癥，但術(shù)后功能不佳，平均MSTS評(píng)分僅為67%。關(guān)節(jié)融合的固定方式也會(huì)影響融合的效果。Shalaby等［31］采用自體腓骨移植融合踝關(guān)節(jié)，并用外固定架固定，6例中出現(xiàn)2例植骨不愈合和1例骨折，平均MSTS評(píng)分僅為70%，可見(jiàn)外固定架固定方式的強(qiáng)度和穩(wěn)定性不足。Campanacci等［32］采用髓內(nèi)針或鋼板的內(nèi)固定方式進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，8例中出現(xiàn)2例感染和1例骨折，平均MSTS評(píng)分為80%，術(shù)后功能優(yōu)于外固定架的方式。關(guān)節(jié)融合術(shù)后的肢體功能還是明顯低于保留關(guān)節(jié)的刮除術(shù)后。大宗GCTB病例報(bào)道顯示擴(kuò)大刮除術(shù)后平均MSTS評(píng)分為92.6%［8］。（3）自體骨滅活再植是骨腫瘤大塊切除后可以選擇的重建方式，一般用于不適合人工假體重建的部位，比如長(zhǎng)骨骨干部位。自體骨生物重建的優(yōu)勢(shì)是可以避金屬假體的機(jī)械性失敗和降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于去除腫瘤后剩余骨的強(qiáng)度要求較高。Gede等［33］報(bào)道滅活再植術(shù)用于4例脛骨遠(yuǎn)端腫瘤切除和重建，其中3例通過(guò)鋼板螺釘行踝關(guān)節(jié)融合，1例未融合，術(shù)后未見(jiàn)感染和不愈合等并發(fā)癥，未融合病例MSTS評(píng)分相對(duì)較高為80%，融合病例評(píng)分為73%～75%。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端GCTB發(fā)病率相對(duì)較低，影像學(xué)特征與其他部位GCTB相似。刮除手術(shù)是治療脛骨遠(yuǎn)端GCTB的最常用方案，但由于踝關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)特征，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，大塊切除雖然可降低復(fù)發(fā)率，但術(shù)后并發(fā)癥較多，而關(guān)節(jié)融合可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能顯著受限。因此，如何通過(guò)保留關(guān)節(jié)的刮除或切刮手術(shù)達(dá)到良好局部腫瘤控制，在獲得良好的局部控制和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的同時(shí)，保留踝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，是脛骨遠(yuǎn)端GCTB的外科治療的主要目標(biāo)和研究方向。