鄭冬陽(yáng) 于 靜 金明秀

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)是關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及其附屬結(jié)構(gòu)的慢性、進(jìn)行性、破壞性的炎性病變[1],又稱骨性關(guān)節(jié)病。常見受累關(guān)節(jié)有手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、足跖趾關(guān)節(jié)、脊柱等負(fù)重部位[2]。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限,骨摩擦音,后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)膨大、變形,對(duì)患者的日常生活造成極大影響,具有很高的致殘率。此病多發(fā)于中老年人,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,中國(guó)40歲以上人群總患病率為17.0%,50歲以上人群患病率達(dá)22.1%[3]。很多研究數(shù)據(jù)表明,此病患病率隨著年齡增長(zhǎng)不斷升高,且女性患病率普遍高于男性。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病多與年齡、遺傳、肥胖、長(zhǎng)期勞損等有關(guān),該病影響正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能,繼而誘發(fā)患者關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、喪失勞動(dòng)力等,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[4]。

骨關(guān)節(jié)炎,屬中醫(yī)學(xué)中的“骨痹”,是五體痹之一?！氨宰C”與“骨痹”的病名最早被記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其《素問(wèn)·逆調(diào)論》載:“人有身寒,湯火不能熱……岐伯曰:是人者,素腎氣勝……腎者水也,而生于骨,腎不生則髓不能滿,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人當(dāng)攣節(jié)也”[5]。《中藏經(jīng)》曰:“骨痹者,乃嗜欲不節(jié),傷于腎……則精氣日衰”,也就是說(shuō)骨痹發(fā)病與腎相關(guān)[6]。腎中精氣虧虛,髓不充骨弱,又寒邪入侵,故導(dǎo)致骨痹。骨痹與腎虛、濕痰、瘀血三種因素密切相關(guān),病位在腎、脾、肝,主要在腎,發(fā)于關(guān)節(jié)處,由于腎為先天之本,藏精主骨生髓,故骨關(guān)節(jié)炎與腎中精氣盈虧關(guān)系密切,遂本文就中醫(yī)“腎藏精主骨生髓”理論淺析骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)及其預(yù)防治療。

1 腎藏精主骨生髓理論源流及內(nèi)涵

“腎藏精主骨生髓”理論最初源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“腎者,封藏之本,精之處也,其充在骨”[7],骨由腎中精氣得以濡養(yǎng)?！端貑?wèn)·平人氣象論》曰:“腎藏骨髓之氣”,故因此提出腎藏精主骨生髓。后于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·痿論》進(jìn)一步描述,其云:“腎主藏精……腎生骨髓,在體合骨,腎氣熱而精液竭,則髓減骨枯而發(fā)為骨痿也”。由此可見,一旦腎中精氣虧虛,髓不榮骨,導(dǎo)致骨髓失養(yǎng),痰濕瘀血內(nèi)生,外有風(fēng)寒濕邪侵襲,故可成痹,作用于骨,即發(fā)為骨痹[8]。

《醫(yī)經(jīng)精義》有言:“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所主也;髓者,腎精所生,精足則髓足,髓足者則骨強(qiáng)”[9]。詳細(xì)闡述了腎藏精主骨生髓的理論,證實(shí)了腎精、髓、骨之間的關(guān)系,三者生理相關(guān),病理相互影響。中醫(yī)認(rèn)為,腎藏精,精生髓,髓居于骨腔中,以滋養(yǎng)骨骼[10]。腎為先天之本,儲(chǔ)藏先天之精以及后天脾胃運(yùn)化的水谷之精,腎精上榮于骨,充養(yǎng)骨髓,腎精充足則髓足骨堅(jiān),因而腎中精氣對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。

2 腎藏精主骨生髓理論與骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)關(guān)系探討

此病以腎精虧虛為本,痰濕瘀血為標(biāo),病屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹,素體腎氣虛損,在骨關(guān)節(jié)炎的病因中屬于關(guān)鍵性因素。骨骼的發(fā)育標(biāo)志著形體的生長(zhǎng),由腎精充養(yǎng),腎藏精化生腎氣和骨髓,推動(dòng)和調(diào)控骨骼的發(fā)育,故腎藏精主骨生髓理論與骨痹密切相關(guān)。

2.1 素體稟賦不足 腎精虧虛為本中醫(yī)有言:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪氣所湊,其氣必虛”[11]。由此可知引發(fā)疾病的前提是正氣虧虛。素體先天稟賦不足,或年老體虛,導(dǎo)致各個(gè)臟腑的生理功能下降,腎精虧虛,不足以化生腎氣和骨髓,髓不能上榮于骨,骨失濡養(yǎng),因而致病。清代喻嘉言《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中提出:“蓋小兒非必為風(fēng)寒濕所痹,多因先天所稟,腎氣衰薄,隨寒凝聚于腰膝而不解”。可見風(fēng)寒濕邪外侵只是導(dǎo)致疾病發(fā)生的外在因素,本虛不能濡養(yǎng),又因外邪積聚無(wú)以抵御,故痹阻于骨成為骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病根源[12]。

2.2 后天不足以養(yǎng)先天腎為先天之本,藏先天之腎精,其在體合骨,主生髓;脾乃后天之本,氣血生化之源,主運(yùn)化后天水谷精微,輸布四肢,在體合肌肉,主四肢,二者相輔相成,共奏主骨之功,若腎虛不足以養(yǎng)脾而致脾虛,脾主肌肉四肢,運(yùn)化失常,則痰濕內(nèi)生,聚于關(guān)節(jié)處而成痹?！陡登嘀髋啤と焉铩酚醒?“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生”[13]。即脾胃得腎陽(yáng)的溫煦則可運(yùn)化水谷,先天腎精依靠脾胃運(yùn)化的水谷精微得以充足,“先天生后天,后天養(yǎng)先天”,《醫(yī)門棒喝》言:“脾胃之能生化者,實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞,而元陽(yáng)以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳”[14],其相互為用,生理功能密切相關(guān)。若脾氣虧虛,運(yùn)化失司,先天失于充養(yǎng),則腎精補(bǔ)充乏源,腎氣虧虛,精少而髓不足,骨失濡養(yǎng),導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.3 痰濕瘀血凝滯 內(nèi)外互生為標(biāo)一方面由于先天稟賦不足,腎中精氣虧虛,風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲人體,無(wú)法抵御外邪,故形成痰濕及邪氣郁滯痹阻經(jīng)絡(luò),不通則痛。另一方面,腎主蒸化水液,腎精腎氣虧虛,則氣化失職,水液積聚成痰濕,而脾為“生痰之源”,主運(yùn)化水液,先天生后天,腎氣虧虛則脾氣不足,運(yùn)化水液失常,凝聚成痰,阻于關(guān)節(jié)致病。這些不僅是致病因素,同時(shí)也是骨關(guān)節(jié)炎的病理產(chǎn)物。張景岳《類經(jīng)附翼·三焦包絡(luò)命門辨》中闡述了命門(腎)的作用,言命門為“水火之府,為陰陽(yáng)之宅,為精氣之海,為死生之竇。若命門虧損,則五臟六腑皆失所恃”[15],指明腎是一身陰陽(yáng)之主,精氣之海,而脾是氣血生化之源,為氣機(jī)升降的樞紐,若脾腎虧虛,氣機(jī)、血行運(yùn)行不暢,可致氣滯血瘀。痰濕氣滯瘀血于體內(nèi)形成后,作用于骨肉關(guān)節(jié),痹阻經(jīng)脈,即為骨痹。

綜上所述,骨痹的根本病因在于先天稟賦不足、腎精腎氣虧虛,后天無(wú)以養(yǎng)先天,而痰濕氣滯瘀血痹阻骨節(jié),不通則痛為骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵病機(jī),本虛標(biāo)實(shí),相互交結(jié)而致病。

3 基于腎藏精主骨生髓理論治療骨關(guān)節(jié)炎

在腎藏精主骨生髓理論基礎(chǔ)上,結(jié)合骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī),可以清晰地分析出骨關(guān)節(jié)炎多屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以腎氣虧虛為本,以痰濕瘀血痹阻經(jīng)脈為標(biāo),故筆者擬從補(bǔ)腎氣、滋腎精、化痰瘀的治療原則進(jìn)行深入的總結(jié)分析,論述其治療。

3.1 補(bǔ)腎氣 主骨生髓在內(nèi)腎氣腎精虧虛是引發(fā)此病的根本原因,正如婁多峰教授提出的此病的病因病機(jī)為“虛、邪、瘀”,即正氣虧虛、外邪侵襲、痰瘀氣滯[16]。其中指出腎氣衰弱是骨痹發(fā)生的關(guān)鍵性內(nèi)在因素,遂婁教授將骨痹辨為肝腎虧虛,邪痹血瘀證和濕阻血瘀證,前證以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨、活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛為治療原則,多用補(bǔ)益腎精之藥,如熟地黃、當(dāng)歸、何首烏、牛膝、木瓜、桑寄生等藥物固腎補(bǔ)虛;后證以除濕化瘀、蠲痹通絡(luò)為原則,治以當(dāng)歸、懷牛膝、萆薢、赤芍、木瓜、五加皮、香附等藥進(jìn)行治療,以此獲效。上述治療正是在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上祛邪化瘀,故在治療時(shí)以補(bǔ)益腎氣腎精為主,助其生髓榮骨,可從根源上防治骨關(guān)節(jié)炎。

《普濟(jì)方》注重“病在骨調(diào)之骨。腎主骨,骨病治在腎”。即治骨病根源在腎[17]。腎藏精,補(bǔ)益腎氣則腎精充足;主骨生髓,腎氣強(qiáng)盛則髓足骨壯,疾病向愈。從醫(yī)學(xué)大家的治療經(jīng)驗(yàn)中可知,在臨床診治中,對(duì)于先天稟賦不足、腎氣虧虛者,用藥應(yīng)以補(bǔ)益腎氣、益髓填精為原則,可采用熟地黃補(bǔ)腎填精生髓,狗脊、牛膝、杜仲等補(bǔ)益肝腎強(qiáng)筋骨,當(dāng)歸補(bǔ)氣,山藥滋腎益精健脾等,并根據(jù)不同的癥狀進(jìn)行加減,療效顯著。腎氣腎精充足,則髓充骨健,故通過(guò)腎藏精主骨生髓理論有助于更深入地理解其對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制,更好地應(yīng)用于臨床中。

3.2 滋腎精 補(bǔ)脾益腎腎為先天,脾為后天,二者相互依賴。腎中精髓的充足,既來(lái)源于先天之精的陰陽(yáng)和合,又依賴于脾胃運(yùn)化的后天水谷之精微,但不論是先天腎精不足,還是后天脾氣虧虛致腎虛失養(yǎng),均導(dǎo)致腎精虧虛[18],髓不足不能養(yǎng)骨,故在臨證之時(shí),治療應(yīng)以補(bǔ)益腎精為主,健脾益氣并行,共奏補(bǔ)腎健脾益精之功。閻小萍教授認(rèn)為痹證的治療一定要顧護(hù)脾胃,治療時(shí)常用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、砂仁、陳皮等藥健脾和胃[19]。故觀諸多醫(yī)家治療骨痹經(jīng)驗(yàn)可得知此病可于熟地黃、牛膝、狗脊、山藥等補(bǔ)腎填精藥物的基礎(chǔ)上加以白術(shù)、陳皮、砂仁、黃芪等健脾益氣除濕之藥,如此先天與后天共治,以后天之精資先天更可補(bǔ)腎精之充足,達(dá)到精生髓,髓榮骨的作用,以期提高骨關(guān)節(jié)炎的治療效果。

3.3 化痰濕 敝除內(nèi)外之邪張介賓《景岳全書·痰飲》有言:“五臟之病,雖俱能生痰,然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無(wú)不在脾,而痰之本無(wú)不在腎”[20]。由此可探知濕痰源于脾腎,又積聚在脾腎。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授在治療骨痹時(shí)多辨證為腎陽(yáng)先虛,再辨之風(fēng)、寒、濕、熱、痰,精準(zhǔn)對(duì)癥,常用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、威靈仙、桑寄生等補(bǔ)腎壯骨之藥,以蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲類藥物祛瘀通絡(luò)散結(jié)[21]。因此在治療之時(shí),若表現(xiàn)于外的是痰濕瘀血的實(shí)證癥狀,也要究其腎虛之內(nèi)因并治,腎精充盈,則腎氣、腎陽(yáng)充足,化痰祛濕效果亦會(huì)更佳。因此在化痰祛瘀之時(shí)兼顧補(bǔ)虛,既祛內(nèi)外合邪實(shí)證,又補(bǔ)益腎氣,從而達(dá)到腎精充盈,生髓養(yǎng)骨之功用?？稍谥委煴咎撍幬锘A(chǔ)上利用茯苓、澤瀉、紅花、山萸肉等祛痰濕化瘀之藥,外加熟地黃、山藥、補(bǔ)骨脂等,以外治標(biāo)實(shí),內(nèi)治里虛。

綜上,雖然骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)復(fù)雜多變,但諸治療之法,萬(wàn)變不離其宗,以腎藏精主骨生髓理論作為指導(dǎo)治療骨關(guān)節(jié)炎的方向,并正確合理根據(jù)癥狀用藥,希望可以進(jìn)一步拓展診治骨關(guān)節(jié)炎的思路。

4 結(jié)語(yǔ)

骨關(guān)節(jié)炎的致病率逐漸升高,對(duì)患者日常生活影響很大。因此在臨床上如何有效防治骨關(guān)節(jié)炎成為關(guān)鍵性問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨關(guān)節(jié)炎雖效果尚可,但長(zhǎng)期易產(chǎn)生不良反應(yīng),故中醫(yī)在治療骨關(guān)節(jié)炎上更加突出。腎氣腎精虧虛是根本,治脾以補(bǔ)腎,祛痰化瘀以治標(biāo),腎藏精主骨生髓理論對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療提供了更有效的指導(dǎo)。望臨床上骨關(guān)節(jié)炎防治有新突破。