葛莉麗，吳 茜，陳叡喆，姜 妍

結(jié)腸癌主要治療方法有外科手術(shù)、放化療、介入、靶向、免疫治療等，其中分子靶向治療在改善結(jié)腸癌病人腫瘤相關(guān)癥狀、延緩腫瘤進(jìn)展和提高疾病控制率等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。西妥昔單抗為表皮生長(zhǎng)因子受體(epithelial growth factor receptor,EGFR)阻斷劑，聯(lián)合FOLFOX方案(亞葉酸+氟尿嘧啶+奧沙利鉑)化療作為晚期結(jié)直腸癌的一線(xiàn)治療方案，可顯著延長(zhǎng)病人生存時(shí)間[2]。但同時(shí)伴隨不良反應(yīng)，如骨髓抑制、變態(tài)反應(yīng)等，最為主要且嚴(yán)重的是痤瘡樣皮疹，個(gè)別病人隨治療次數(shù)遞增，皮疹可發(fā)展為全身皰疹，無(wú)法耐受終而停藥。2021年8月本院腫瘤科收治1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病人，依既定治療方案行第11次西妥昔單抗+FOLFOX6靜脈輸注，入院綜合評(píng)估生存質(zhì)量現(xiàn)狀，病人全身大面積皰疹破潰伴疼痛，口腔潰瘍影響吞咽功能，體重快速下降致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，皰疹引發(fā)中度疼痛，并存在自理能力缺陷、心理痛苦和潛在感染危險(xiǎn)。從入院至出院實(shí)施多學(xué)科護(hù)理手段，取得良好護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，女，67歲，高血壓。2021年3月因上下肢水腫、行走不便來(lái)院就診，結(jié)腸鏡、上腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示降結(jié)腸惡性腫瘤、肝臟腫大、肝內(nèi)多發(fā)占位為轉(zhuǎn)移灶。2021年4月行西妥昔單抗+Capox(奧沙利鉑+卡陪他濱)方案治療3次復(fù)查：部分緩解(PR)、貧血改善。2021年5月更改方案，行C5-10西妥昔單抗700 mg/m2第1天+奧沙利鉑150 mg/m2第1天+亞葉酸鈣500 mg/m2第1天+氟尿嘧啶500 mg/m2第1天+氟尿嘧啶3 000 mg/m2持續(xù)泵入46 h，每2周1次，皮疹程度由1級(jí)升至2級(jí)。2021年8月16日入院皮疹嚴(yán)重程度為3級(jí)或4級(jí)，停止原有治療，聚焦處理全身大面積皰疹。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 病人入院時(shí)穿戴鴨舌帽、口罩、高領(lǐng)上衣，精神疲軟，行動(dòng)緩慢。依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所通用不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.0版(National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Event,NCI-CTCAE 5.0)評(píng)估皮疹嚴(yán)重程度為3級(jí)或4級(jí)；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)評(píng)分為5分，表明病人具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；自理能力評(píng)估量表(Barthel指數(shù))評(píng)分55分，病人大部分需要他人照顧；Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分75分，表明病人為跌倒高危人群；疼痛數(shù)字評(píng)分結(jié)果顯示病人有中度疼痛；采用CTCAE 5.0分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人口腔黏膜炎分級(jí)為2級(jí)，中度潰瘍需調(diào)整飲食。治療第1天病人皰疹創(chuàng)面未有明顯滲液，能平躺入睡，疼痛評(píng)分2分，起身如廁無(wú)需他人幫助，體溫正常。治療第2天病人臀部開(kāi)裂傷口愈合中，全身仍有小皰疹增生，最大面積2 mm×3 mm，破潰創(chuàng)面深紅色轉(zhuǎn)淡紅色，四肢皰疹轉(zhuǎn)為干性傷口，疼痛評(píng)分0分。治療第3天小皰疹未有增生，大皰疹轉(zhuǎn)為干性傷口，口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，軟食過(guò)渡至普通膳食。第4天大小皰疹逐漸愈合，瘢痕組織生成。第5天全身大部分皰疹已愈合，自理能力評(píng)估100分，順利進(jìn)行FOLFOX6方案化療后出院。

2 護(hù)理

2.1 全身大面積皰疹創(chuàng)面的多方位護(hù)理

2.1.1 全面評(píng)估 入院時(shí)病人皰疹主要聚集于臀部、面部、頸部、耳郭、胸部、腰背部，四肢、肛門(mén)和會(huì)陰部散發(fā)小皰疹。皰疹最大面積3 cm×3 cm，臀部和腰背部皰疹破潰，創(chuàng)面有淺黃色滲液，黏膜顏色為深紅色；未破潰皰疹凸起點(diǎn)為白色膿性狀，皰疹周邊皮膚呈鮮紅色。依據(jù)NCI-CTCAE 5.0評(píng)估皮疹嚴(yán)重程度為3級(jí)或4級(jí)。無(wú)皮疹為0級(jí)。丘疹和(或)膿皰<10%體表面積，伴或不伴有癢痛為1級(jí)。丘疹和(或)膿皰覆蓋10%～30%的體表面積，伴或不伴有癢痛；影響心理或工具性日常生活活動(dòng)為2級(jí)。丘疹和(或)膿皰覆蓋>30%體表面積，伴有中到重度癥狀；影響自理性日常生活活動(dòng)；局部二重感染，需口服抗生素為3級(jí)。危及生命；丘疹和(或)膿皰遍布全身表面，伴或不伴有癢痛；廣泛的二重感染，需靜脈輸注抗生素為4級(jí)。死亡為5級(jí)[3]。病人血化驗(yàn)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.68×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為79.4%，淋巴細(xì)胞百分比為10.6%，C反應(yīng)蛋白為14.1 mg/L，白細(xì)胞介素-6為31.41 pg/mL，白細(xì)胞介素-8為27.04 pg/mL。

2.1.2 皰疹創(chuàng)面護(hù)理 經(jīng)傷口組會(huì)診予以生理鹽水清創(chuàng)，除病人頭面部之外，其余身體部位皰疹用1 mL無(wú)菌注射器從邊緣刺破，擠出膿性分泌物，蘸取多處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，未檢測(cè)出真菌等異常菌群。采用乳酸呋喃西林溶液浸濕紗布覆蓋于傷口表面，每日2次，每次30 min，而后使用康復(fù)新液浸濕紗布再覆蓋于傷口表面，每日2次，每次30 min。呋喃西林溶液是一種廣譜抗菌溶液，通過(guò)干擾細(xì)菌的糖代謝過(guò)程和氧化酶發(fā)揮抑菌或殺菌作用，對(duì)炎癥創(chuàng)面具有抗感染作用[4]。康復(fù)新液可口服也可外用，促進(jìn)血管新生、肉芽組織生長(zhǎng)，改善局部血液循環(huán)和水腫炎癥，有助于創(chuàng)面的修復(fù)，緩解疼痛[5]。病人全身多部位有大皰疹，外敷藥物需分批進(jìn)行，從頭面部開(kāi)始，而后身體正面再至身體背部，護(hù)理時(shí)拉起窗簾保護(hù)病人隱私，關(guān)閉門(mén)窗防范受涼，詢(xún)問(wèn)病人俯臥位時(shí)身體耐受程度。呋喃西林溶液呈黃色、康復(fù)新液呈深棕色，濕敷時(shí)床上墊吸水墊以免弄臟床單位。頭面部和胸部油脂分泌旺盛，囑病人勿用肥皂、沐浴露清洗，選用生理鹽水或清水擦拭。為防止面部三角區(qū)感染引起敗血癥，禁止用注射器刺破皰疹，已發(fā)生破潰的傷口選用呋喃西林浸濕棉簽每日3次外涂，病人在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)建議不戴口罩和帽子，保持皮膚干燥，外出檢查使用過(guò)的口罩及時(shí)更換，以免細(xì)菌滋生。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持療法 病人身高163 cm，體重51 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為16.8 kg/m2，近2周體重下降2 kg，白蛋白為30.9 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.91×1012/L。根據(jù)病人現(xiàn)階段營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)師制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。首要改善因抗腫瘤藥物引起的口腔黏膜炎[6]，每日觀察評(píng)估病人潰瘍炎癥程度。指導(dǎo)病人每餐后使用復(fù)方氯己定含漱液(金口馨)漱口，預(yù)防細(xì)菌滋生；使用康復(fù)新液含服，每日3次，每次5 mL，促進(jìn)口腔潰瘍愈合；使用碳酸氫鈉漱口，防止真菌感染。采用飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)二階梯營(yíng)養(yǎng)治療[7]，軟食為主配合短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普利)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑每日500 mL攝入，避免食用可能加重黏膜損傷、疼痛或不適的食物及飲料，包括過(guò)熱、過(guò)酸、辛辣、粗糙的食物。靜脈輸注白蛋白增加蛋白質(zhì)攝入，促進(jìn)機(jī)體免疫力恢復(fù)，加速皰疹創(chuàng)面愈合，縮短抗癌治療住院天數(shù)。

2.1.4 有效控制疼痛 病人入院數(shù)字疼痛評(píng)分為5分，影響睡眠，間歇性疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，疼痛類(lèi)型為牽拉痛。由于會(huì)陰處散在皰疹、肛周皮膚干裂損傷，如廁后刺痛感明顯，綜合判斷為非癌性疼痛，遵醫(yī)囑口服塞來(lái)昔布200 mg每日2次。解除疼痛的關(guān)鍵為消除皰疹炎性反應(yīng)，促進(jìn)皮膚黏膜組織盡快恢復(fù)。顧及性別、隱私部位、病人需求和心理等因素，皰疹的護(hù)理由女護(hù)士進(jìn)行，常規(guī)會(huì)陰護(hù)理每日2次，如廁后會(huì)陰肛周用溫水沖洗干凈，康復(fù)新液濕敷預(yù)防感染。有研究顯示，肛周使用康復(fù)新液濕敷利于創(chuàng)面的清理及傷口修復(fù)，啟動(dòng)自身黏膜修復(fù)因子，促進(jìn)潰瘍?cè)缙谟蟍8]。

2.1.5 血管通路導(dǎo)管維護(hù) 病人右側(cè)植入胸壁輸液港，港體穿刺處皮膚散在無(wú)膿點(diǎn)小皰疹，考慮到無(wú)損傷針底座材質(zhì)摩擦皰疹可致皰疹破潰加重感染，予以生理鹽水清創(chuàng)聯(lián)合呋喃西林外涂，選擇一次性使用非織造布手術(shù)用品，無(wú)菌剪刀裁切合適大小，墊于無(wú)損傷針底座下。因病人出汗量大、油脂分泌旺盛、胸壁皮膚多發(fā)2 mm×2 mm皰疹，導(dǎo)管固定放棄使用透明貼膜，選用醫(yī)用脫脂紗布覆蓋無(wú)損傷針，3M抗過(guò)敏膠布固定紗布。每班檢查導(dǎo)管有無(wú)脫落，及時(shí)更換傷口敷料，觀察導(dǎo)管周?chē)つw改善狀況，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理方案。

2.1.6 緩解心理痛苦 病人入院全身遮蓋嚴(yán)實(shí)，不愿抬頭交流，心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer,DT)評(píng)估為9分。DT評(píng)分0～10分，0分為無(wú)痛苦，10分為極度痛苦，DT≥4分需早期進(jìn)行有效干預(yù)[9]。識(shí)別病人心理痛苦問(wèn)題清單，包括皰疹引發(fā)自理能力低下、生存質(zhì)量下降、疼痛、自我形象受損、消化道反應(yīng)影響進(jìn)食、疲乏逐日加重。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，首要處理大面積皰疹，精神鼓勵(lì)和傾聽(tīng)方式也可起到作用，在疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，病友和家庭成員的支持可幫助病人走出陰霾，減少抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，提高治療依從性。

2.2 預(yù)防化療藥物毒副反應(yīng) 2021年8月20日排除各項(xiàng)禁忌證，取消西妥昔單抗輸注，依據(jù)病人身高、體重，縮減化療劑量，行奧沙利鉑100 mg/m2+亞葉酸鈣500 mg/m2+氟尿嘧啶500 mg/m2+氟尿嘧啶2 000 mg/m2持續(xù)泵入46 h，每2周1次。奧沙利鉑為第3代鉑類(lèi)抗腫瘤藥物，用于治療各種實(shí)體腫瘤，如結(jié)直腸癌、胃癌等，最為嚴(yán)重的毒副反應(yīng)為外周神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為四肢末端麻木，發(fā)生率高達(dá)81.5%～98.0%，在停用奧沙利鉑后仍有相當(dāng)部分病人長(zhǎng)期殘存神經(jīng)毒性，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。因此在輸注奧沙利鉑前后，督促病人不得接觸冷的、金屬的物品，不得接觸生冷食物和冷水，冬天戴手套注意保暖，但凡出現(xiàn)手足觸電、刺痛、麻木感，及時(shí)告知，可給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物干預(yù)緩解痛感。氟尿嘧啶作為廣譜抗腫瘤藥物，是消化系統(tǒng)多種惡性腫瘤的基礎(chǔ)用藥，持續(xù)靜脈輸注可提高療效，聯(lián)合亞葉酸鈣有協(xié)同作用[11]。主要不良反應(yīng)為手足綜合征，健康宣教時(shí)應(yīng)著重教會(huì)病人正確辨別癥狀。手足色素沉淀、發(fā)紅，無(wú)疼痛感，功能上不影響日常生活為Ⅰ級(jí)。手足皮膚紅斑、腫脹、伴有疼痛，影響日常生活為Ⅱ級(jí)。手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍，伴有嚴(yán)重疼痛，無(wú)法正常生活為Ⅲ級(jí)[5]。根據(jù)病人手足綜合征級(jí)別實(shí)施對(duì)癥治療措施，病人手足開(kāi)裂給予尿素軟膏外用，疼痛癥狀給予塞來(lái)昔布口服，消炎抗炎遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素輸注，促進(jìn)組織愈合使用康復(fù)新液濕敷。指導(dǎo)病人自我識(shí)別藥物毒副作用，盡早預(yù)防由治療造成的身心痛苦，避免類(lèi)似西妥昔單抗嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生。

2.3 基于個(gè)案管理融合互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)實(shí)施延續(xù)護(hù)理 結(jié)腸癌病人每周期治療結(jié)束會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、骨髓抑制、皮疹、造口滲血等，以具備腫瘤專(zhuān)科護(hù)理能力的個(gè)案管理師為主導(dǎo)，將互聯(lián)網(wǎng)+用于結(jié)腸癌病人個(gè)案管理中，提高病人生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命周期。個(gè)案管理師在該病人住院期間講解化療靶向輸注事項(xiàng)、導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、飲食配合運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)、精神關(guān)懷與居家照護(hù)，指導(dǎo)病人加入微信群和公眾號(hào)，并學(xué)會(huì)運(yùn)用隨訪表單。出院后個(gè)案管理師完善病人電子病例，公眾號(hào)每周定時(shí)推送健康教育課程，科普視頻得到青睞，內(nèi)容聚焦結(jié)腸癌相關(guān)事項(xiàng)。居家發(fā)生異常情況，可通過(guò)微信群發(fā)送圖片、視頻，個(gè)案管理師及時(shí)聯(lián)系溝通，給予正確答復(fù)[12]。該病人出院后擔(dān)心皰疹再次復(fù)發(fā)影響社交活動(dòng)，個(gè)案管理師聯(lián)系皮膚科醫(yī)生，推薦金銀花熱濕敷預(yù)防痤瘡樣皮疹，金銀花50 g加水1 000 mL常規(guī)文火煎沸10 min，使用金銀花水浸濕紗布蓋于皮膚表面，藥液溫度不得高于洗臉溫度，3～5 min更換1次紗布，每日1次，每次持續(xù)10 min，病人未再出現(xiàn)皰疹創(chuàng)面。

3 小結(jié)

西妥昔單抗聯(lián)合化療作為K-ras野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線(xiàn)治療方案，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥痤瘡樣皮疹雖極少威脅生命，但嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量、正常社交活動(dòng)和后續(xù)疾病治療。臨床護(hù)理中應(yīng)定期全面評(píng)估皮疹增長(zhǎng)速度、大小形態(tài)，正確區(qū)分嚴(yán)重程度，并建立預(yù)防為首要、治療需對(duì)癥的觀念，幫助病人減輕不必要的痛苦。