任家祥，袁偉博，王永剛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130033)

膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(IMTB)非常罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診。Roth于1980年首次報道了IMTB[1]，當(dāng)時認(rèn)為其是一種炎癥反應(yīng)，后來在大量臨床資料和病理學(xué)觀察的前提下,發(fā)現(xiàn)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(IMT)是一種單克隆性、腫瘤性增生的真性腫瘤[2]。本文報道IMTB 1例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識，為IMTB的診斷和治療提供參考。

1 臨床資料

患者女性，55歲，因間歇性全程肉眼血尿3天入院，小便呈洗肉水樣，伴尿痛，無尿頻尿急，2天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超提示：膀胱腫物，建議手術(shù)治療，遂轉(zhuǎn)入本院治療，病程中，患者一般精神狀態(tài)良好，偶有腰痛、頭暈頭痛，飲食睡眠良好，大便如常，近期體重?zé)o明顯變化，既往無相關(guān)病史。入院后行膀胱核磁示：膀胱左后壁可見類圓形等T1等長T2信號影，范圍大小約1.9 cm×1.7 cm，局部突破膀胱肌層，向膀胱壁外突出，T2WI低信號不連續(xù)，DWI呈高信號，ADC圖呈稍低、低信號；膀胱鏡：膀胱左后壁可見一腫物，橢圓形，粉紅色，廣基底；尿常規(guī)：WBC 91.30/ul,RBC 8339.50/ul,WBC-M 16.45/HPF,RBC-M 1502.61/HPF；血常規(guī)未見明顯異常。與患者及其家屬充分溝通后決定于全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)，術(shù)中見：膀胱左后壁存在一菜花樣腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，廣基短絨毛，術(shù)中診斷：膀胱腫瘤，行既定手術(shù)，利用電刀將腫瘤切除深達(dá)膀胱肌層，同時電灼周圍1.0 cm的黏膜，徹底止血至無活動性出血。術(shù)后病理：炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，以梭形細(xì)胞為主，胞質(zhì)豐富，未見有病理性核分裂相。免疫組化：CK(+);Vimentin(+)；CD34(血管+)Ki67(20%+);Desmin(散在+)；ALK(部分+)；EMS(部分+)；SMA(-);S-100(-);β-Catenin(-);術(shù)后未給予膀胱灌注方案，3個月后復(fù)查膀胱鏡未見復(fù)發(fā)，術(shù)后10個月于外院行膀胱鏡復(fù)查，亦未見復(fù)發(fā)。

2 討論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(IMT)是一種罕見的腫瘤，這種疾病可以發(fā)生在身體的任何部位，但最常見于肺部、腸系膜和網(wǎng)膜，在泌尿系統(tǒng)中最常出現(xiàn)的部位是膀胱，IMTB在膀胱腫瘤中的占比不足1%，十分罕見[2-3]。以往對于IMTB是炎性增生或是真性腫瘤一直存在爭議，未有定論，曾被命名為炎性假瘤、炎性纖維肉瘤及炎性肌纖維母細(xì)胞性增生等名稱，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)其是一種真性腫瘤，在2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)膀胱腫瘤新分類中，將IMTB歸類為間葉性腫瘤[4]。IMTB是一種軟組織腫瘤，具有中間型生物學(xué)行為以及潛在惡性或者低度惡性的特點(diǎn)，病因尚不確切，但有研究表明可能繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷或盆腔手術(shù)[5]。大體上，病變主要是息肉樣或者菜花樣腫塊，患者可發(fā)病急驟，也可比較隱匿。肌纖維細(xì)胞增生是其主要的組織學(xué)表現(xiàn)，同時伴有炎性細(xì)胞浸潤，多為漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞。診斷主要是根據(jù)鏡下組織學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)及分子檢測。IMTB患者的平均年齡為38.9歲，好發(fā)于女性[6]。膀胱原發(fā)性的IMTB十分罕見，臨床表現(xiàn)以及相關(guān)輔助檢查無特異性，臨床上很容易誤診為膀胱癌[7-8]。其病理組織形態(tài)及成分復(fù)雜多樣，由于病變中肌纖維母細(xì)胞與炎性成分的相對比例不同，大致可以分為以下3類，纖維瘤病樣型、纖維組織細(xì)胞瘤樣型和結(jié)節(jié)性筋膜炎樣型，同一病例可能僅有一種組織類型，也可能同時存在兩種或者3種，少數(shù)伴有明顯出血與壞死的病例與肉瘤十分相似，鑒別診斷困難，極易誤診[2,6,9]。

IMTB患者臨床表現(xiàn)與其他膀胱腫瘤相似，缺乏特異性，根據(jù)腫瘤在膀胱的部位、數(shù)量、大小以及范圍不同，IMTB臨床表現(xiàn)也不同，血尿是常見的臨床表現(xiàn)，甚至可能伴有嚴(yán)重貧血，其余臨床表現(xiàn)還包括排尿困難、尿頻、下腹痛及腰痛等，很少有全身癥狀的報道，尿液中很難發(fā)現(xiàn)異常的細(xì)胞學(xué)檢查。腫瘤最常出現(xiàn)的位置是后壁，約占33.3%，其次為頂壁，右側(cè)壁，左側(cè)壁，前壁及三角區(qū)[6]。IMTB在血清學(xué)檢驗及腫瘤標(biāo)志物上無明顯特異性，本病的確診主要依靠病理及免疫組化，免疫組化可證實肌纖維母細(xì)胞的免疫表型，本例SMA陰性，較為少見。既往有研究發(fā)現(xiàn)，樣本中所有IMTB的34βE12 和 CK5/6 均呈陰性[10]，這可能有助于其診斷及鑒別診斷。

ALK(間變性淋巴瘤激酶)是一種受體酪氨酸激酶，位于染色體2p23，近期的一項單中心回顧性研究顯示有75%的IMTB存在ALK染色陽性[2]，ALK 陽性的 IMTB 中女性占比更高，女性患者為男性患者的1.67倍，ALK陽性的IMTB患者Desmin和P53的陽性率較高，ALK陽性與ALK陰性患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后無顯著差異[6]。存在于染色體2p23上的ALK基因的克隆性重排，導(dǎo)致ALK蛋白的過度表達(dá)，本病例ALK陽性且為女性患者。ALK在IMTB的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，特異性和敏感性分別為0.99(95% CI 0.67-1)和0.86(95% CI 0.58-0.96)[11]。也有報道稱小部分缺乏ALK基因重排的IMTB中涉及ROS1、RET、NTRK3、IGF1R、PDGFRβ等基因的重排[12]。另外有研究發(fā)現(xiàn)了新的 FN1-ALK和HNRNPA1-ALK基因融合，這可能成為未來靶向治療的基礎(chǔ)[13-16]。

膀胱梭形細(xì)胞病變的鑒別診斷較為困難，IMTB主要與以下幾種膀胱腫瘤鑒別: (1)梭形細(xì)胞癌,又稱化生癌或肉瘤樣癌，分化程度低，惡性程度高,免疫組化染色至少一種CK陽性，P63強(qiáng)陽性表達(dá),ALK-1陰性。(2)橫紋肌肉瘤:膀胱橫紋肌肉瘤多發(fā)生于青少年和兒童，很少發(fā)生在成人中，易誤診為其他腫瘤。外觀呈圓形或橢圓形，息肉狀，形似葡萄，核分裂較多見，異型性明顯，細(xì)胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性，惡性程度較高，生長迅速，易發(fā)生淋巴結(jié)或血性轉(zhuǎn)移。典型病例的CT為成串葡萄狀。免疫組化染色MyoD1陽性,Vimentin和Desmin可陽性表達(dá)。(3)膀胱平滑肌肉瘤,在膀胱腫瘤中占比不足1%，好發(fā)于中老年人，男性多見，常伴有肉眼血尿、排尿困難和腹痛，多呈息肉狀，其免疫組化染色:ALK-1通常是陰性的，SMA、Desmin及Calponin表達(dá)陽性,兩者都可能有黏液樣間質(zhì)，形態(tài)學(xué)上，平滑肌肉瘤的細(xì)胞結(jié)構(gòu)更均勻，CK免疫染色更明顯且呈彌漫性陽性，核深染，病理性核分裂象多見，存在中到重度的核異質(zhì)，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率也更高，除間充質(zhì)增生外，通常還具有上皮成分，而 IMTB 具有更突出的小血管網(wǎng)絡(luò)和更豐富的炎癥浸潤[4,17-20]。

影像學(xué)方面，CT增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化明顯，這可能與微細(xì)血管的高密度及高成熟度有關(guān)，多呈類圓形，邊緣平滑，平掃密度均勻，在核磁上，IMTB有多種表現(xiàn)，它們可能在 T1 加權(quán)圖像上顯示低到中等信號強(qiáng)度，并且它們可能顯示低到高信號強(qiáng)度或混合信號強(qiáng)度，以上這些對泌尿系統(tǒng) IMTB 的診斷很有價值[21-23]。

目前，沒有關(guān)于IMTB 的治療指南，經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)或膀胱部分切除術(shù)可以達(dá)到很好的治療效果，手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率僅為4%[8]，保留膀胱的手術(shù)方式，如經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)與膀胱部分切除術(shù)，并不會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而且比膀胱全切術(shù)并發(fā)癥更少，激進(jìn)的膀胱全切術(shù)反而會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，與開腹膀胱部分切除術(shù)相比，腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡入路具有美觀、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險低、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時間及手術(shù)費(fèi)用可能會增加，另外，在術(shù)前行輸尿管支架管植入術(shù)可以防止術(shù)中損傷輸尿管[2-3]。組織修復(fù)時，成纖維細(xì)胞將分化為肌成纖維細(xì)胞并分泌活性物質(zhì)參與組織修復(fù)過程，組織完成修復(fù)后，肌成纖維細(xì)胞凋亡失調(diào)會誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生，并促使更多的成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化及進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，這也與前文提到的可能病因相互印證，進(jìn)一步研究IMT中成纖維細(xì)胞及肌成纖維細(xì)胞的成分有助于對其惡性程度的判斷，這也提示我們，與目前主流的單純靶向腫瘤細(xì)胞治療相比，同時靶向肌成纖維細(xì)胞以及腫瘤微環(huán)境治療可能取得更好的療效[4,24-25]。

本例患者系首發(fā)患者，無相關(guān)病史，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行微創(chuàng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，病理提示為IMTB，術(shù)后未給予膀胱局部灌注化療藥物，10個月后復(fù)查膀胱鏡未見復(fù)發(fā)征象。就目前隨訪結(jié)果來看，保守治療效果良好，患者生活質(zhì)量與發(fā)病前無明顯差異，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻(xiàn)以及本病例的診療經(jīng)驗，建議術(shù)者于術(shù)中盡可能保留膀胱功能的前提下完整切除瘤體及基底部，如果術(shù)前或者術(shù)后病理證實為IMTB，則不必行膀胱灌注化療藥物，由于臨床上暫沒有較好的相關(guān)血清或尿液標(biāo)志物，所以仍然需要定期復(fù)查膀胱鏡以監(jiān)測病情變化。