余 慧,查慶華,張世瑜,胡琰霞,金 艷,沈逸瀟,王蘇醒,方 瓊△

(1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護(hù)理部，上海 200025)

2020年，乳腺癌位居中國(guó)女性癌癥發(fā)病數(shù)第一，死亡順位第四，受到越來越多的關(guān)注[1-2]。乳腺癌保乳手術(shù)的時(shí)間短、切口小、術(shù)后出血少、疼痛感較輕、恢復(fù)快[3]，不僅保留了乳腺的功能和外形，更極大地改善了患者的生活質(zhì)量[4]，故保乳率日益提升[5]。我國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(CASA)將日間手術(shù)定義為患者在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或者操作(門診手術(shù)除外)，住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過48 h[6]。乳腺癌日間手術(shù)流程的安全性與可行性已得到驗(yàn)證[7-8]。乳腺癌個(gè)案管理模式是由?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，在入院確診期、圍手術(shù)期，以及術(shù)后1、3、6個(gè)月實(shí)施定期專業(yè)指導(dǎo)與患者隨時(shí)咨詢相結(jié)合的“一對(duì)一”個(gè)案管理服務(wù)[9]。本研究利用日間手術(shù)流程的高效性，將個(gè)案管理模式延伸至保乳術(shù)患者的門診檢查、入院、手術(shù)、出院直至院外康復(fù)的全流程中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院門診2020年8月至2021年1月收治的乳腺癌保乳術(shù)患者108例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為日間組、對(duì)照組，每組54例。除年齡與工作狀態(tài)外，其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診早期乳腺癌的女性，且知曉疾病診斷；(2)臨床診斷腋窩淋巴結(jié)陰性；(3)符合保乳手術(shù)指征；(4)可行日間手術(shù)；(5)具備正常的書面讀寫和語言溝通能力；(6)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知、睡眠或精神障礙者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)臨倫審第(254)號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方案的構(gòu)建

開通門診診斷與檢查的綠色通道，實(shí)現(xiàn)多部門通力協(xié)作。2020年4—7月，作者對(duì)保乳住院流程各環(huán)節(jié)涉及的部門與業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行梳理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、保乳手術(shù)患者和家屬分別進(jìn)行訪談，尋找開展保乳日間可能出現(xiàn)的阻礙因素。通過查閱文獻(xiàn)，參照醫(yī)院乳腺癌保乳手術(shù)流程、乳腺良性疾病日間手術(shù)流程和乳腺癌個(gè)案管理模式，結(jié)合保乳日間手術(shù)全流程管理團(tuán)隊(duì)(乳腺外科聯(lián)合超聲科、放射科、病理科、手術(shù)室和財(cái)務(wù)科)的意見初步構(gòu)建方案。課題組邀請(qǐng)12位乳腺癌相關(guān)領(lǐng)域的專家，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法就方案的流程設(shè)置和涉及的業(yè)務(wù)內(nèi)容開展了專家論證會(huì)，根據(jù)專家意見結(jié)果進(jìn)行修改，最終擬定《乳腺癌保乳日間手術(shù)全程個(gè)案管理模式》正式方案。

1.2.2研究設(shè)計(jì)

1.2.2.1日間組干預(yù)方法

門診階段流程：(1)?？谱o(hù)士預(yù)約門診檢查套餐，詳細(xì)指導(dǎo)流程，并通過微信發(fā)送檢查和穿刺宣教，即時(shí)線上解答咨詢信息，獲知患者的診療動(dòng)態(tài)；(2)?？谱o(hù)士根據(jù)醫(yī)生手術(shù)日預(yù)約床位，及時(shí)匯總報(bào)告并發(fā)送至主診醫(yī)生，微信通知患者入院時(shí)間與流程，組織入院前多學(xué)科會(huì)診；(3)?？谱o(hù)士將會(huì)診結(jié)果反饋給患者后通知辦理入院，帶入病房與責(zé)任護(hù)士、床位醫(yī)生、主診醫(yī)生交接。住院階段48 h日間手術(shù)流程：第1天責(zé)任護(hù)士抽空腹血，主診醫(yī)生行術(shù)前談話，麻醉醫(yī)師行麻醉評(píng)估，手術(shù)室護(hù)士行術(shù)前訪視；第2天進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后觀察；第3天辦理出院。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的出入院、圍手術(shù)期宣教，告知門診換藥、拆線和復(fù)診事宜，發(fā)放?？谱o(hù)士名片；?？谱o(hù)士提供即時(shí)線上咨詢服務(wù)，出院后全程管理同對(duì)照組。

表1 兩組基本資料與疾病信息比較

1.2.2.2對(duì)照組干預(yù)方法

門診預(yù)約登記住院后等待床位管理人員通知入院流程。入院后，患者完成化驗(yàn)、檢查和腫塊穿刺；主診醫(yī)生確認(rèn)報(bào)告和病理結(jié)果后開始手術(shù)流程；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出入院、圍手術(shù)期、康復(fù)宣教和術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)，發(fā)放專科護(hù)士名片。出院后?？谱o(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行傷口管理、引流管管理、病理追溯、后續(xù)綜合治療的全程管理，并提供與乳腺癌相關(guān)的信息支持。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1流程耗時(shí)

兩組流程耗時(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：等待入院、辦理入院、等待手術(shù)、麻醉、手術(shù)、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后觀察及全流程。根據(jù)住院信息系統(tǒng)查詢門診就診、出入院和檢查的時(shí)間，通過護(hù)理信息系統(tǒng)查詢手術(shù)全過程時(shí)間。

1.2.3.2診療費(fèi)用

在門急診信息管理系統(tǒng)查詢門診費(fèi)用清單，日間組費(fèi)用包括檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和耗材費(fèi)，對(duì)照組僅有檢查費(fèi)。在住院信息系統(tǒng)查詢兩組的住院相關(guān)費(fèi)用，包括治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、其他費(fèi)用。

1.2.3.3術(shù)前焦慮程度

采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估焦慮程度，SAS包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，可評(píng)定患者最近1周焦慮癥狀出現(xiàn)的頻度。所有條目得分相加的粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即存在焦慮癥狀，其中，50～<60分為輕度焦慮，60～<70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SAS具有較好的信效度[10]。

1.2.3.4信息接收程度

采用生活質(zhì)量信息接收評(píng)價(jià)量表(QLQ-INFO25)評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)接收信息的感知程度。QLQ-INFO25包含25個(gè)條目。依據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)手冊(cè)，分別將4個(gè)維度(疾病信息、醫(yī)療檢測(cè)信息、治療信息、其他服務(wù)信息)和8個(gè)單項(xiàng)條目的原始得分，通過極差化方法線性轉(zhuǎn)換成0～100分，作為標(biāo)準(zhǔn)分。經(jīng)驗(yàn)證各維度的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度均較好[11]。量表總分和各維度得分越高，表示患者接收的信息越多。

1.2.4資料收集方法

患者知情同意后，作者于手術(shù)日術(shù)前發(fā)放SAS，于出院前發(fā)放QLQ-INFO25，由患者自行填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)回收。兩組問卷有效回收率均為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組全流程各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較

日間組在等待手術(shù)、術(shù)后觀察和全流程的耗時(shí)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組全流程各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較(min)

2.2 兩組診療費(fèi)用比較

與對(duì)照組比較，日間組的住院費(fèi)用較低，而檢查費(fèi)、耗材費(fèi)和門診費(fèi)用較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的全流程費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組全流程費(fèi)用比較(元)

2.3 兩組術(shù)前焦慮得分比較

日間組術(shù)前SAS評(píng)分為(52.15±2.89)分，明顯低于對(duì)照組的(57.96±4.07)分(P<0.001)，兩組均屬為輕度焦慮。

2.4 兩組信息接收得分比較

日間組的QLQ-INFO25評(píng)分和治療信息維度得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組QLQ-INFO25評(píng)分比較(分)

3 討 論

基于日間流程的全程個(gè)案管理模式提高了保乳手術(shù)的流程效率。日間流程作為一種“短、頻、快”的新型醫(yī)療服務(wù)模式，可為保乳術(shù)患者簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，縮短手術(shù)等待時(shí)間，使醫(yī)患供需不足、衛(wèi)生資源緊張等問題得到適度緩解，而全程個(gè)案管理模式可以為初步確診的門診患者提供必要的檢查宣教、流程指引及全程診療協(xié)助，幫助患者盡早接受手術(shù)治療，提高保乳手術(shù)的流程效率。本研究結(jié)果顯示，兩組的等待入院時(shí)間無明顯差異，而日間組在此期間已完成術(shù)前檢查與報(bào)告篩查，入院即進(jìn)入手術(shù)流程；對(duì)照組在入院后開始檢查、等待報(bào)告，因此等待手術(shù)時(shí)間被顯著拉長(zhǎng)。雖然日間組的術(shù)后觀察時(shí)間相對(duì)較短，但兩組出院后均未出現(xiàn)并發(fā)癥或意外再入院情況，表明保乳日間手術(shù)流程的醫(yī)療療效、安全性與常規(guī)住院相當(dāng)。黃健東等[12]已論證，乳房切除術(shù)和腋清患者行日間手術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全可行。

全程個(gè)案管理模式充分發(fā)揮門診術(shù)前篩查職能，降低住院費(fèi)用?；颊咝枰陂T診階段完成術(shù)前檢查套餐，包括心電圖、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、乳腺超聲、腹部超聲、乳腺磁共振成像(MRI)、鉬靶、腫塊穿刺活檢、核酸檢測(cè)等，上海醫(yī)保的門診支付比例高于住院醫(yī)保，會(huì)提高檢查費(fèi)、耗材費(fèi)和門診費(fèi)用比例，而日間組的住院費(fèi)用和全流程費(fèi)用更低。這與相關(guān)報(bào)道中日間手術(shù)組的總醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于常規(guī)手術(shù)組較低一致[13]。在門診盡早完成術(shù)前篩查會(huì)使患者的工作和生活相對(duì)更便捷。從患者基本信息中可見，年輕、在職的患者對(duì)配備一對(duì)一個(gè)案管理?？谱o(hù)士的日間流程接受度更高，可能對(duì)門診支付比例小幅上升不太介意。

全程個(gè)案管理模式一定程度上減輕了患者的術(shù)前焦慮。研究表明，對(duì)治療、疾病、檢查、康復(fù)等方面信息的缺乏可能進(jìn)一步加重患者焦慮、恐懼程度，而針對(duì)性的信息支持能夠有效緩解這類負(fù)性情緒,提高患者應(yīng)對(duì)癌癥的信心與能力[14]。在對(duì)照組的質(zhì)性資料中發(fā)現(xiàn)，大部分患者在等待入院期間感到焦慮與焦急，在術(shù)前對(duì)未知的檢查結(jié)果感到恐懼，對(duì)手術(shù)的療效和預(yù)后表示擔(dān)憂。反觀日間組，患者自就診起已獲得專業(yè)、準(zhǔn)確、便捷的咨詢途徑，直至出院后?？谱o(hù)士仍然持續(xù)對(duì)患者的術(shù)后病理追溯、并發(fā)癥防治、后續(xù)治療與隨訪進(jìn)行一對(duì)一全程管理，與全流程相關(guān)的信息需求均被盡可能地滿足。本研究結(jié)果顯示，日間組SAS評(píng)分低于對(duì)照組，這也提示應(yīng)用全程個(gè)案管理模式的日間手術(shù)流程在減輕患者術(shù)前焦慮方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

全程個(gè)案管理模式提高了患者的信息接收水平。隨著手術(shù)流轉(zhuǎn)加快，醫(yī)生工作負(fù)荷增加，醫(yī)患溝通時(shí)間不斷受到擠壓，可能造成患者信息接收不足。此外，不同年齡、文化程度、個(gè)體需求和家庭背景也會(huì)影響個(gè)體的信息接收程度[15]。日間組QLQ-INFO25評(píng)分較高，表明實(shí)施全程個(gè)案管理模式能夠有效發(fā)揮?？谱o(hù)士的角色功能，增加護(hù)患溝通，通過面對(duì)面宣教、微信咨詢、電話隨訪等形式為乳腺癌患者和家屬提供個(gè)體化的信息與支持服務(wù)。尤其在醫(yī)療性治療相關(guān)信息、治療的預(yù)期獲益、治療對(duì)社交和家庭生活的影響、疾病的發(fā)展程度、其他來自醫(yī)院以外的幫助及不同的治療場(chǎng)所等方面的信息，具有顯著的支持效果。

基于日間手術(shù)流程的全程個(gè)案管理模式為保乳手術(shù)患者開辟了精準(zhǔn)化、高效化診療的綠色通道，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，從門診開始為患者實(shí)施全程化個(gè)案管理，可以降低術(shù)前焦慮水平，增加患者對(duì)信息的接收量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。該模式不僅能為患者提供全方位個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，改善診療全程體驗(yàn)，還驗(yàn)證了乳腺癌保乳日間手術(shù)流程的專業(yè)性、有效性和安全性。此后的研究可以考慮進(jìn)一步優(yōu)化該模式，在不同的?？祁I(lǐng)域進(jìn)行推廣應(yīng)用，為臨床提供更多證據(jù)參考。