鮮 楓，張 弛，許國輝

(1.南充市中心醫(yī)院腫瘤中心，四川南充 637000;2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 611731;3.四川省腫瘤醫(yī)院介入科，成都 610042)

肝癌在全球所有惡性腫瘤的發(fā)病率居第6位，致死率居第3位[1]。在中國,超過78%的肝癌發(fā)生與乙型肝炎病毒感染相關(guān)，肝癌成為危害我國居民健康的主要問題之一。肝細胞癌(HCC)患者早期經(jīng)過手術(shù)切除等手段可獲得較高的5年生存率，而對于不可切除的晚期肝癌患者，治療手段較為局限且療效欠佳[2]。多靶點拮抗劑索拉菲尼和侖伐替尼作為晚期HCC的一線治療藥物,可在一定程度上控制腫瘤進展，但單藥的療效十分有限。近年來，免疫檢查點抑制劑(ICIs)的出現(xiàn)為晚期肝癌的治療提供了新方案。肝臟具有特殊的免疫抑制細胞體系，使其存在固有免疫耐受狀態(tài)，因此肝癌在發(fā)生時會通過多途徑導(dǎo)致腫瘤“免疫逃逸”。ICIs通過解除免疫抑制，對肝癌的治療發(fā)揮作用，其中納武利尤單抗及帕博利珠單抗被多個指南推薦為晚期肝癌二線治療用藥[3-4]。血管生成和免疫逃逸是肝癌發(fā)生和發(fā)展的兩種途徑[5],抗血管內(nèi)皮生長(VEGF)療法聯(lián)合ICIs在理論上既可以促進HCC的血管正?；部梢栽鰪娔[瘤免疫反應(yīng)[6-9]。目前，部分臨床研究表明ICIs聯(lián)合抗血管新生藥物可以提高對肝癌的治療效果，但在該聯(lián)合方案的療效及安全性方面尚無一致性結(jié)論。本研究為全面評估ICIs聯(lián)合抗血管藥物治療肝癌的療效及安全性，對現(xiàn)有使用ICIs聯(lián)合抗血管藥物治療肝癌的臨床研究進行系統(tǒng)評價和薈萃分析，以提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準:(1)分為ICIs聯(lián)合抗血管生成組和對照組，治療肝癌患者所開展的隨機對照研究或回顧性研究，對照組為ICI單藥或抗血管生成單藥；(2)經(jīng)手術(shù)或穿刺病理活檢證實為原發(fā)性HCC；(3)所有研究必須提供無進展生存(PFS)時間、總生存(OS)時間、客觀緩解率(ORR)、常見不良反應(yīng)發(fā)生率等以下至少1個研究終點指標(biāo)，文獻中需報告PFS或OS時間及其危險比值(HR)、95%置信區(qū)間(95%CI)；(4)對于同一作者的研究，僅納入近期發(fā)表或樣本量較大、質(zhì)量較高的研究。排除標(biāo)準：(1)研究類型未明確說明；(2)無法從文中提取有效結(jié)局數(shù)據(jù)；(3)重復(fù)文獻；(4)無法獲取全文；(5)樣本量太小(組中病例數(shù)<5例)；(6)文獻中病例包含非原發(fā)性HCC患者或患者同時患有其他惡性腫瘤性疾??；(7)文獻來源為綜述、會議報告、個案報告等文獻；(8)涉及藥物不同劑量的自身對照及未設(shè)置對照組的研究。

1.2 文獻檢索

檢索Pubmed、Embase、Web of science(WOS)、ClinicalTrails.gov、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普-中文科技期刊系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫及中國臨床實驗注冊中心(ChiCTR)。檢索時限為從建庫至2022年2月10日。英文檢索詞：“Liver Cancer”“Hepatocellular Carcinoma”“immune checkpoint inhibitors”“PD L1 Inhibitors”“Molecular Targeted Therapy”“Angiogenesis Inhibitors”“VEGFR targeted therapy”。中文檢索詞：“肝癌”“免疫檢查點抑制劑”“PD-1/PD-L1抑制劑”“分子靶向藥”“血管生成抑制劑”“VEGFR抑制劑”“血管內(nèi)皮生長因子受體拮抗劑”。對檢索結(jié)果的參考文獻做進一步檢索，以防漏檢。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員分別對檢索文獻進行篩選，并且對文獻的一般信息和研究信息進行提取，當(dāng)存在爭議時由通信作者決定是否納入。文獻篩選時先讀取文獻題目和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進行全文閱讀以確定是否最終納入。

資料提取的內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、研究類型、第一作者、發(fā)表時間等；(2)研究對象的基本特征，包括樣本總數(shù)、入組病例性別構(gòu)成等；(3)干預(yù)的具體方法、隨訪時間等；(4)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)；(5)文獻質(zhì)量評價所需要的信息。

1.4 文獻質(zhì)量評估

按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)編輯的“Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具”，按以下6個方面對納入的研究進行評價：(1)隨機分配方法；(2)分配方案隱蔽；(3)盲法；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源(樣本量少、隨訪偏倚、干預(yù)措施偏倚等)。依據(jù)偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準，對以上偏倚做出“低偏倚風(fēng)險”“不清楚”和“高偏倚風(fēng)險”判斷，利用Rev Man 5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險圖。如遇到分歧，經(jīng)兩名研究者及通信作者討論、協(xié)商后達成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3和Stata 14.0軟件對提取的數(shù)據(jù)進行分析。二分類變量采用相對危險度(RR)及其95%CI對合并效應(yīng)量進行統(tǒng)計分析。采用Mantel-Haenszel法進行分析，檢驗水準α=0.05。采用χ2檢驗對各組研究的異質(zhì)性進行分析，當(dāng)I2≤50%、P≥0.1時采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)I2>50%、P<0.1時表明研究異質(zhì)性大，采用隨機效應(yīng)模型分析。當(dāng)檢測到顯著異質(zhì)性時，通過拉貝圖、星狀圖并排除個別研究后進行敏感性分析，以探尋異質(zhì)性來源。當(dāng)納入文獻少于3篇時，僅對結(jié)果做描述性分析。采用Begg法檢測發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

在所選數(shù)據(jù)庫中，共檢索到文獻2 656篇，按照納入、排除標(biāo)準進行篩選，剔除重復(fù)的803篇文獻，通過閱讀題目、摘要排除meta分析、系統(tǒng)評價、綜述及動物實驗類文獻899篇、研究內(nèi)容不吻合的文獻914篇，閱讀全文后最終納入9篇文獻[10-18]，文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評估

對納入的9篇文獻進行方法學(xué)的質(zhì)量評價，除其中4篇文獻未明確提出是否采用隨機分配原則外，其余文獻均明確采用了隨機分組原則；部分未表明是否采用分配隱藏及雙盲。經(jīng)繪制偏倚風(fēng)險總結(jié)圖后提示納入文獻質(zhì)量整體較高，可用于二次分析，見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險評估圖

2.3 療效指標(biāo)

2.3.1PFS

共納入5篇文獻[13-14,16-18]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(P=0.46，I2=0%)，提示納入研究文獻之間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，ICIs聯(lián)合抗血管生成藥治療晚期肝癌較單藥治療可顯著延長患者的PFS(P<0.01)，聯(lián)合治療組出現(xiàn)疾病進展的風(fēng)險為對照組的0.46倍(HR=0.46，95%CI=0.36～0.60)，見表2。

2.3.2OS

共納入4篇文獻[13-14,17-18]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(P=0.77,I2=0%),提示納入研究文獻之間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，ICIs聯(lián)合抗血管生成藥治療晚期肝癌較單藥治療可顯著延長患者的OS時間(P<0.01)，聯(lián)合治療組出現(xiàn)疾病進展的風(fēng)險為對照組的0.52倍(HR=0.52，95%CI=0.41～0.64)，見表2。

2.3.3DCR

共納入7篇文獻[10-14,16,18]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(P=0.08，I2=47%)，提示納入研究文獻之間存在顯著異質(zhì)性，進一步考察拉貝圖和星狀圖(圖3、4)，結(jié)果提示，本研究納入文獻之間存在輕度異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，ICIs聯(lián)合抗血管生成藥治療晚期肝癌較單藥治療的疾病控制率更高(P<0.01)，聯(lián)合治療組的疾病控制率為對照組的1.36倍(RR=1.36，95%CI=1.14～1.63)，見表2。

Event group 1:各研究中聯(lián)合治療組的疾病控制率；Event rate group 2:各研究中對照組的疾病控制率。

表2 ICIs聯(lián)合抗血管生成與單藥靶向組療效指標(biāo)meta分析結(jié)果

2.3.4ORR

共納入6篇文獻[10,12-14,16,18]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(P=0.20，I2=32%)，選擇固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，ICIs聯(lián)合抗血管生成藥治療晚期肝癌較單藥治療可明顯提高ORR(P<0.01)，聯(lián)合治療組的客觀緩解率為對照組的1.72倍(HR=1.72，95%CI=1.28～2.30)，見表2。

2.4 安全性指標(biāo)

2.4.1不良反應(yīng)總發(fā)生率

共納入4篇文獻[10,12,17-18]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(P=0.92，I2=0%)，各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.99，95%CI=0.95～1.03，P=0.59)，見表3。納入5篇文獻[12,14,16-18],行重度不良反應(yīng)(≥3級)發(fā)生率分析，各文獻間無異質(zhì)性(P=0.41，I2=0%)，采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組中重度不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.12，95%CI=0.96～1.30，P=0.14)，見表3。綜上提示，ICIs聯(lián)合抗血管治療方案與單藥治療發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險與≥3級不良反應(yīng)的風(fēng)險均無明顯差異。

2.4.2高血壓發(fā)生情況

共納入5篇文獻[11-13,16,18]，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.33，I2=13%)，采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組發(fā)生高血壓的風(fēng)險高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.58，95%CI=1.14～2.18，P<0.01)，見表3)。

2.4.3甲狀腺功能減退

共納入3篇文獻[10,12,18]，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)，采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=6.79，95%CI=2.31～20.1，P<0.01)，見表3。

2.4.4其他不良反應(yīng)事件

通過亞組分析，在惡心嘔吐、乏力、腹瀉、皮疹、食欲減退、轉(zhuǎn)氨酶上升等不良反應(yīng)方面，聯(lián)合治療組和對照組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 ICIs聯(lián)合抗血管生成與單藥靶向組其他部分不良反應(yīng)的meta分析結(jié)果

3 討 論

HCC是肝癌最常見的病理類型(占肝癌的80%～90%)，其發(fā)病隱匿，超過70%的患者無手術(shù)指征，以姑息治療為主[19-20]。索拉非尼、卡博替尼等常被用于一、二線姑息治療[21]，但不能避免耐藥的發(fā)生。ICIs的開發(fā)對HCC治療具有重大突破。研究顯示，納武利尤單抗和帕博利珠單抗治療索拉非尼耐藥患者的ORR和OS時間分別為15%和1年[4]；替西木單抗治療丙型肝炎相關(guān)HCC的ORR達到17.6%，中位PFS時間為6.48個月，且治療期間丙型肝炎病毒載量降低[22]。盡管顯示出部分臨床獲益，但ICIs單藥在一線、二線治療中的療效仍欠佳[23-24]。因此，臨床將HCC的治療目光轉(zhuǎn)向了聯(lián)合用藥，抗血管生成和免疫療法的聯(lián)合成為焦點。抗血管生成聯(lián)合ICIs是基于促血管生成因子VEGF-A在腫瘤中的免疫調(diào)節(jié)作用，抑制VEGF-A表達會導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)CD8+細胞數(shù)量的增加和腫瘤生長減緩[25-27]。

研究證實，VEGF-A在促腫瘤“免疫逃逸”方面具有關(guān)鍵作用，對非小細胞肺癌、腎細胞癌及結(jié)直腸癌模型的研究表明，抗VEGF-A可使血管正?；⒃黾覶細胞對腫瘤的浸潤[28]。在腎細胞癌模型中，經(jīng)貝伐珠單抗(抗VEGF)聯(lián)合阿替利珠單抗(抗PD-L1)治療后，檢測結(jié)果顯示主要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅰ類、Th1標(biāo)志物和效應(yīng)T細胞在腫瘤內(nèi)的表達增加[29]。

本次納入評價的文獻中，聯(lián)合用藥組的PFS、OS時間均顯著長于對照組，這與合并后的效應(yīng)量一致，提示ICIs聯(lián)合抗血管藥物可以顯著改善HCC患者的預(yù)后。各納入文獻均展示了良好的疾病控制率，僅部分研究[12]顯示聯(lián)合用藥組的ORR雖優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)合并效應(yīng)量后得出ICIs聯(lián)合抗血管藥物治療HCC可以顯著提高DCR和ORR，這與ZUCMAN-ROSSI等[30]及KUDO等[31]的研究結(jié)果一致。試驗過程中,部分結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但經(jīng)過效應(yīng)量合并后顯示，兩者間的總不良反應(yīng)發(fā)生率及胃腸道反應(yīng)、皮疹、食欲減退、肝功能損傷、嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但聯(lián)合用藥組的高血壓、甲狀腺功能減退發(fā)生率顯著高于對照組，可能是因為ICIs和抗血管藥物均會導(dǎo)致血壓升高及甲狀腺功能損傷，這與相關(guān)研究觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生情況一致[30-32]。本研究結(jié)果表明，ICIs聯(lián)合抗血管生成治療HCC可改善患者預(yù)后、提高疾病控制率，但需密切防控高血壓、甲狀腺功能減退的發(fā)生。研究對于納入的文獻進行了嚴格篩查，盡可能減少偏倚的發(fā)生，但本研究仍存在納入研究較少、納入研究隨訪時間較短的缺陷，需多中心、大樣本量研究進一步證實。

綜上所述，ICIs聯(lián)合抗血管生成治療是不可切除或中晚期肝癌的一種有效治療方式，且在一線治療中療效明顯優(yōu)于索拉非尼單藥，有望延長復(fù)發(fā)性肝癌患者的PFS時間，打破治療困局，為患者治療方案的選擇開辟新途徑。