文保鋼，李 林，陳 銳，王 冬

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/腫瘤轉(zhuǎn)移與個體化診療轉(zhuǎn)化研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400030)

血管肌纖維母細(xì)胞瘤(AMF)是一種罕見的良性間質(zhì)細(xì)胞腫瘤[1],好發(fā)于女性生殖系統(tǒng)，尤其是外陰部位，其次為陰道、宮頸、輸卵管、闊韌帶等，也可見于男性生殖道的腹股溝、陰囊及陰莖等[2-4]。目前,國內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)道較罕見。本研究回顧性分析重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心2010年1月至2021年12月收治的7例女性生殖系統(tǒng)AMF臨床病理資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床病理特征、診斷、治療及預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心自2010年1月至2021年12月共收治AMF患者7例，其中外陰5例，宮頸1例，臀部1例，均有完整的臨床病理資料，所有患者病理切片均經(jīng)2名高年資病理科醫(yī)生復(fù)查核實(shí)。

1.2 方法

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并回顧性分析7例AMF患者的臨床病理資料。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

患者發(fā)病年齡為36～55歲，中位發(fā)病年齡46歲，其中絕經(jīng)后發(fā)病者3例。AMF以發(fā)現(xiàn)外陰、陰道、臀部腫物為主要癥狀，病程6～36個月，平均14個月。婦科檢查提示腫物主要位于大陰唇4例(2例位于左側(cè)，2例位于右側(cè))，左側(cè)陰阜1例，宮頸1例，右側(cè)臀部(上隆起至右側(cè)大陰唇，下隆起至坐骨結(jié)節(jié)附近)1例。腫物最大直徑為1～8 cm，平均4 cm，其中5例呈質(zhì)硬的實(shí)性腫物，2例呈囊性，腫物均可活動，邊界清楚。術(shù)前檢查腫瘤標(biāo)志物包括糖類抗原125(CA125)、CA19-9、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、鱗癌抗原(SCC)等，數(shù)值均在正常范圍。超聲檢查均提示腫物異?；芈暎吔缜宄?，3例考慮囊腫，1例考慮血管瘤，1例考慮腫大淋巴結(jié)，1例考慮肌瘤，1例考慮脂肪瘤。術(shù)前4例患者診斷為外陰腫物，1例診斷為外陰囊腫，1例診斷為臀部腫物，1例診斷為宮頸肌瘤(表1)。

表1 AMF患者臨床資料

2.2 病理及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)

腫物大體標(biāo)本提示，腫物質(zhì)中或質(zhì)軟，包膜多完整；鏡下見腫瘤邊界清楚，細(xì)胞密集區(qū)和細(xì)胞稀疏水腫區(qū)交替分布，可見豐富薄壁血管(圖1A)；梭形細(xì)胞包繞血管周圍(圖1B)。6例患者術(shù)后行病理及免疫組織化學(xué)檢測，波形蛋白(vimentin)陽性6例，雌激素受體(ER)陽性6例(圖1C)，孕激素受體(PR)陽性5例(圖1D)，CD34陽性5例(圖1E)，結(jié)蛋白(desmin)陽性3例(圖1E)，S-100、細(xì)胞角蛋白(CK)等均為陰性，Ki-67陽性5例(圖1F)，且均≤10%。術(shù)后病理均診斷為AMF，2例部分區(qū)域兼類似侵襲性血管黏液瘤改變,1例部分區(qū)域細(xì)胞伴輕度異型。見表2。

表2 AMF患者病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果

A：蘇木精-伊紅(HE)染色(100×)，腫瘤邊界清楚，由交替分布的細(xì)胞密集區(qū)和細(xì)胞稀疏水腫區(qū)構(gòu)成，可見豐富薄壁血管。B：HE染色(200×)，梭形細(xì)胞包繞血管周圍。C：鏈霉親和素-過氧化物酶(SP)法(100×)，瘤細(xì)胞核ER強(qiáng)陽性。D：SP法(100×)，瘤細(xì)胞核PR強(qiáng)陽性。E：SP法(100×)，瘤細(xì)胞CD34呈弱陽性。F：SP法(100×)，瘤細(xì)胞Ki-67約10%陽性。

2.3 治療

7例患者均行腫物切除術(shù)，其中2號患者術(shù)前影像學(xué)提示腫物位于右側(cè)坐骨肛門窩、右臀部及右會陰部，最大截面為9.6 cm×5.6 cm×5.3 cm，邊界不清，病變突破會陰淺深筋膜侵入盆腔，右側(cè)肛提肌疑受侵，宮頸、直腸受壓向左移位。術(shù)中行尾骨尖至右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的弧形切口，切開皮下組織后，見囊腫與皮下組織關(guān)系密切。沿著囊腫的表面，用超聲刀向外側(cè)分離臀部脂肪與囊腫的粘連，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)、上方及盆腔方向游離囊腫。分離過程中，發(fā)現(xiàn)囊腫與陰道、右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、肛提肌等關(guān)系緊密，完整游離并切除腫物。

2.4 預(yù)后

隨訪截至2022年5月，全部病例均進(jìn)行了電話隨診或就診復(fù)查，中位隨診時(shí)間67個月(47～148個月)，患者均存活，無1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

AMF總體發(fā)生率低，好發(fā)于30～50歲成年女性，男性罕見。目前多為小病例報(bào)道，有學(xué)者匯總分析了71例外陰AMF，患者的平均年齡為45歲(17～86歲)；臨床癥狀主要是逐漸增大的無痛性腫物；平均病程29個月(2個月至10年)；52%位于左側(cè)外陰，48%位于右側(cè)外陰；腫物平均直徑5.9 cm(0.5～30.0 cm)[1]。AMF超聲可表現(xiàn)為高回聲或低回聲，界限清楚；增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示腫瘤呈中度增強(qiáng)；但均無特異性[5-6]。術(shù)前易誤診為巴氏腺囊腫、膿腫和脂肪瘤等[1，7]。本組7例患者中位發(fā)病年齡46歲，臨床表現(xiàn)為局部發(fā)現(xiàn)無痛性腫物，其中5例位于外陰，1例位于宮頸，1例位于臀部，發(fā)生于外陰部位的主要位于大陰唇。本組病例腫物平均直徑為4 cm，考慮與平均病程較短有關(guān)。超聲檢查對確定腫物位置、大小及邊界有幫助，本組病例術(shù)前彩色多普勒超聲檢查考慮囊腫有3例、血管瘤1例、腫大淋巴結(jié)1例、肌瘤1例、脂肪瘤1例。術(shù)前診斷困難，需術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)確診。

AMF病因不明。王海燕等[8]認(rèn)為該腫瘤可能是因?yàn)檠軆?nèi)皮周圍干細(xì)胞受到局部損傷、炎癥刺激等作用，向肌纖維母細(xì)胞分化，而后者在雌激素等多種因素刺激下出現(xiàn)異常增殖，最終形成腫瘤。本組6例患者術(shù)后行病理檢查，6例ER陽性，5例PR陽性，支持“雌激素刺激學(xué)說”。AMF與其他部位特異性間充質(zhì)腫瘤表型不同，可能有共同的腫瘤發(fā)生機(jī)制[9]。WANG等[10]對1例外陰AMF進(jìn)行全外顯子測序分析，顯示有基因組的改變，這可能是導(dǎo)致AMF發(fā)生的原因之一。

AMF腫物大多呈卵圓形或圓形，部分呈息肉狀，大多界限清楚，切面實(shí)性，部分可呈囊實(shí)性，局灶伴黏液樣或膠凍樣[11]。本組2例為囊實(shí)性，余均為實(shí)性，6號患者(1例)呈息肉狀。鏡下見腫瘤組織邊界清楚，薄壁血管豐富；細(xì)胞密集區(qū)和稀疏水腫區(qū)交替出現(xiàn)。瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)半透明，呈淡嗜伊紅色，核偏位，核仁不明顯，無細(xì)胞異型性(圖1)。AMF與其他軟組織腫瘤組織形態(tài)相似，較難區(qū)分，因此免疫組織化學(xué)檢測具有重要價(jià)值。AMF細(xì)胞表達(dá)vimentin和desmin，多不表達(dá)S-100、CK；部分表達(dá)ER、PR、CD34等[1,12]。本組6例瘤細(xì)胞均表達(dá)vimentin及ER，不表達(dá)CK與S-100，Ki-67陽性指數(shù)均≤10%。

AMF鑒別診斷尤為重要，需要與以下腫瘤相鑒別。(1)侵襲性血管黏液瘤。侵襲性血管黏液瘤一般發(fā)生于25～50歲女性；臨床上表現(xiàn)為相對局限、體積較大、緩慢生長的多葉狀、息肉狀或黏液樣腫物，并延伸到周圍組織，腫瘤大小從數(shù)厘米至20 cm或更大者均有，邊界不清楚；鏡下血管大小不一、管壁厚薄不等；腫瘤細(xì)胞呈星狀、梭形稀疏均勻分布;間質(zhì)黏液樣變性明顯[11]。腫瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)desimin；60%～70%表達(dá)高遷移率族蛋白A2[13]。與侵襲性血管黏液瘤相比，AMF通常表現(xiàn)為生長緩慢、無痛的皮下腫物，多數(shù)直徑<5 cm，極少數(shù)為大的帶蒂腫物；邊界清楚、通常無包膜[11]；鏡下具有更高的細(xì)胞數(shù)量、更多的血管數(shù)量和更頻繁的梭形細(xì)胞[1]。該病完整切除困難，局部復(fù)發(fā)率高，屬于低度惡性腫瘤。本組2例患者局灶伴有侵襲性血管黏液瘤改變，確保完整切除是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。(2)淺表性血管黏液瘤。淺表性血管黏液瘤多見于成年男性軀干、頭頸及下肢，很少發(fā)生于生殖器；呈結(jié)節(jié)狀或息肉分葉狀腫物，界限尚清但無包膜；由散在的短梭形或星狀纖維母細(xì)胞組成；有大量黏液樣基質(zhì)，可見薄壁、狹長的血管，并有少量的中性粒細(xì)胞浸潤；免疫組織化學(xué)desmin為陰性，平滑肌肌動蛋白偶有陽性；30%～40%患者因切除不全致局部復(fù)發(fā)[14]。相較于淺表性血管黏液瘤，AMF更常見于女性外陰及陰道；鏡下具有更豐富嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的上皮樣或漿細(xì)胞樣細(xì)胞；可單純切除，無復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)移[14]。

目前，AMF無相關(guān)有效藥物治療報(bào)道，包塊生長增大后壓迫周圍組織器官會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，首選手術(shù)治療，建議行保留一定無瘤邊界的完整腫物切除術(shù)[15]。術(shù)中彩色多普勒超聲對判斷手術(shù)切除范圍有一定幫助，術(shù)后病理確診后隨訪觀察即可。本病預(yù)后良好，建議長期隨訪，警惕惡變可能。