吳宇雪，李各芳△，宋 萍，劉 星，何 波

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶400015；2.兒童醫(yī)療大數(shù)據(jù)智能應(yīng)用重慶市高校工程研究中心，重慶 400015)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是小兒骨科常見的先天性發(fā)育畸形疾病之一，包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)全脫位[1-2]。DDH治療分為保守治療(Pavlik吊帶、閉合復(fù)位后髖“人”字位石膏固定)和手術(shù)治療(根據(jù)病情行Salter截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)再造髖臼和股骨截骨術(shù)等)[3]。由于各種原因,患兒首次就診年齡為>0～18歲，年齡越大病情越復(fù)雜，治療難度越大，醫(yī)療費用越高。疾病診斷相關(guān)分組(DRG)是指根據(jù)患者出院病歷中的診斷、年齡、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸情況等因素，通過聚類將臨床特征、住院時間和資源消耗相近的患者歸進(jìn)同一組[4]。疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制度(DRG-PPS)是以患者的DRG結(jié)果為付費單元，由政府或醫(yī)保部門作為支付方，按照各個不同DRG預(yù)先設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)的患者費用予以結(jié)算支付的一種方式[5]。本研究以626例DDH患兒為例，采用決策樹模型探索DDH的DRG病例組合分組方案及各組合費用標(biāo)準(zhǔn)，為本地DRG付費在小兒骨科試點的實施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市2019年12月醫(yī)療價格改革后重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2020年1月至2021年12月出院的737例DDH(主要診斷國際疾病分類-10，編碼前3位為Q65)患兒的首頁數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)次入院行髖關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)治療、住院時間>1～<60 d的病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)次住院為再次翻修術(shù)、同一住院周期行二次手術(shù)、主要診斷與主要手術(shù)不符的病例。最后獲得有效病例626例。

1.2 方法

結(jié)合國內(nèi)外已有研究，基于病案首頁信息，選取三大類變量(人口經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、臨床特征、醫(yī)療消耗變量)納入分析，具體包括性別、民族、年齡、付費方式、入院途徑、住院時間、復(fù)位次數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)數(shù)、是否有院內(nèi)感染(如肺炎、腹瀉)、是否輸血、是否行肌肉松解術(shù)(含內(nèi)收肌和/或髂腰肌肉松解術(shù))、是否行股骨截骨術(shù)及住院費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將入選的626例DDH患者數(shù)據(jù)信息利用Excel建庫，結(jié)合SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。單因素分析中連續(xù)變量采用Spearman秩相關(guān)分析，分類變量采用Mann-WhitneyU檢驗(2個獨立組)、秩和檢驗(≥3個獨立組)等非參數(shù)檢驗方法[6]。本研究住院總費用呈偏態(tài)分布，將其進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換，采用多重線性回歸法對住院費用影響因素進(jìn)行分析[7]。病例組合評價標(biāo)準(zhǔn)采用秩和檢驗進(jìn)行組間異質(zhì)性評價，采用變異系數(shù)(CV)進(jìn)行組內(nèi)同質(zhì)性評價[8]。采用各DRG組住院費用的75%分位數(shù)作為警示費用，75%分位數(shù)加1.5倍四分位間距(P75+1.5Q)作為費用控制的上限[9]。各DRG組的權(quán)重為該DRG組的例均住院費用與所有病例平均費用的比值[10]。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值及單因素分析

單因素分析顯示，兒童DDH住院費用的影響因素為性別、年齡、住院時間、復(fù)位次數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)數(shù)(雙側(cè)脫位分左右側(cè)手術(shù)者,每次手術(shù)歸為單側(cè))、是否輸血、是否行肌肉松解術(shù)、是否行股骨截骨術(shù)(P<0.05)，見表1。

表1 變量賦值及單因素分析結(jié)果

2.2 住院費用的分類節(jié)點變量篩選

多重線性回歸分析顯示，年齡、住院時間、復(fù)位次數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)數(shù)、是否輸血、是否行肌肉松解術(shù)、是否行股骨截骨術(shù)進(jìn)入模型(F=1 278.026，P<0.001)，調(diào)整后的r2=0.964，說明上述8個因素可以解釋96.4%的費用變異，效果理想。通過標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)可知，手術(shù)方式是影響兒童DDH住院費用最顯著因素。模型經(jīng)共線性診斷，所有方差膨脹因子(VIF)均小于10，不存在共線性問題。見表2。

表2 DDH患兒住院費用影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

2.3 決策樹模型構(gòu)建DRG病例組合

以住院費用為目標(biāo)變量，影響因素作為輸入變量，利用SPSS Modeler 18.0軟件建立χ2自動交互檢測法(CHAID)決策樹模型。參數(shù)設(shè)置：父、子節(jié)點最小樣本數(shù)50、30，最大樹深度5，拆分節(jié)點檢驗水平α=0.05。經(jīng)過CHAID決策樹分析，兒童DDH共分為12個病例組合(圖1)。對病例組合組之間的費用差異進(jìn)行秩和檢驗，結(jié)果表明12個DRG組(χ2=528.423，α=0.05，P<0.001)之間的費用分布不全相同，可以認(rèn)為不同的病例組合對住院費用的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為確保分組的合理性，采用CV檢驗組內(nèi)同質(zhì)性，結(jié)果顯示12個DRG分組的CV為0.12～0.24，組內(nèi)同質(zhì)性較好。見表3。

表3 DDH患兒DRG分組結(jié)果及住院費用情況(n=626)

圖1 DDH患兒住院費用決策樹分組結(jié)果

2.4 DDH患兒病例組合費用標(biāo)準(zhǔn)和相對權(quán)重

由于住院費用呈偏態(tài)分布，各組合以中位數(shù)作為住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)參考值。各DRG組的費用為4 922.14～44 087.69元，權(quán)重為0.34～3.02，其中DRG4組的費用與權(quán)重最高，DRG5組最低。DRG費用超線數(shù)量占比為0～5.17%，DRG4組超線數(shù)量占比最高，DRG1組、DRG2組、DRG3組及DRG6組均無超線病例。見表4。

表4 DDH患兒DRG分組住院費用標(biāo)準(zhǔn)(n，%，元)

3 討 論

我國DDH發(fā)病率為0.9‰～3.0‰[11]，本研究樣本量雖然有限,但仍具有代表性。CHAID是決策樹較為常用的算法，其核心思想是根據(jù)給定的目標(biāo)變量和特征變量對樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行最優(yōu)分組。結(jié)合疾病臨床診療特點，本研究選擇了兒童骨科626例DDH病案首頁中13個常見信息。目標(biāo)變量為住院費用，通過單因素與多因素分析結(jié)果，找出特征變量為年齡、住院時間、復(fù)位次數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)數(shù)、是否輸血、是否行肌肉松解術(shù)及是否行股骨截骨術(shù)。運用CHAID算法將兒童DDH住院患者分為12個DRG組，其中4個DRG組為行切開復(fù)位術(shù)的DDH，8個為行閉合復(fù)位術(shù)的DDH，根節(jié)點為手術(shù)方式，說明影響兒童DDH住院費用最為明顯的因素為手術(shù)方式[12]，與多重線性回歸分析結(jié)果一致。第二節(jié)點為住院時間，提示住院時間對DDH患兒住院費用也有較大影響。除了住院時間的影響，DRG1組至DRG4組均為切開復(fù)位組內(nèi)，影響DDH患兒住院費用主要與是否行截骨術(shù)密切相關(guān)；DRG5組至DRG12組則顯示行閉合復(fù)位的DDH患兒住院費用與是否首次復(fù)位、是否行肌肉松解術(shù)有關(guān)。行切開復(fù)位的DRG組(DRG1組、DRG2組、DRG3組、DRG4組)的權(quán)重均比行閉合復(fù)位的DRG組高，提示行切開復(fù)位術(shù)的DDH患兒資源消耗高于行閉合復(fù)位術(shù)者，其中DRG4組(髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，住院時間>12 d)是12個DRG組中權(quán)重最高的組，提示該組患者資源消耗最多，這與臨床實際情況相符。本研究超線數(shù)量占比為0～5.17%，其中DRG4組超線數(shù)量占比>5%。有學(xué)者認(rèn)為，基于臨床醫(yī)療的實際需求，患者住院費用一般允許有5%以內(nèi)的超線數(shù)量占比，但過高的超線數(shù)量占比提示有醫(yī)療消費過度、費用過高的可能性[13-14]。進(jìn)一步查閱病程記錄發(fā)現(xiàn)，該組中有患兒存在術(shù)后貧血、低蛋白血癥、支氣管肺炎、腹瀉等情況，是由個體化因素導(dǎo)致超線。本研究獲得的DDH住院分組費用總體合理，提示臨床在對低齡兒童行大手術(shù)時，由于患兒抵抗力、調(diào)節(jié)能力低下，還應(yīng)加強對院感環(huán)節(jié)的控制，以降低住院消耗。

按照2019版DDH診療指南，行閉合復(fù)位的患兒一般年齡在1歲半以內(nèi)，通常給予2～3次的全身麻醉下復(fù)位+人類位石膏固定，每次固定2～3個月，以穩(wěn)定復(fù)位，促進(jìn)髖臼發(fā)育。復(fù)位時根據(jù)內(nèi)收肌是否緊張行內(nèi)收長肌切斷，必要時行髂腰肌切斷，以增加復(fù)位安全區(qū)[15]。對第1次行髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位人類位石膏固定術(shù)的患兒，需行術(shù)前全面檢查，包括血化驗、X線片甚至計算機斷層掃描(CT)、核磁共振，住院時間一般>5 d；第2次、第3次復(fù)位因住院相隔時間<3個月,不需重復(fù)檢查肝、腎功能等，因此第1次復(fù)位較后面數(shù)次復(fù)位費用更高。以上說明將復(fù)位次數(shù)、是否行肌肉松解術(shù)作為DDH分組節(jié)點符合臨床實際。本研究中，有極少數(shù)復(fù)位次數(shù)超過3次，這與患兒個體因素有關(guān)。閉合復(fù)位術(shù)住院及手術(shù)時間均短，材料消耗涉及少，住院費用低。相較于髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)患兒，臨床需行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患兒年齡大、脫位程度高、肌肉軟組織攣縮嚴(yán)重，因而治療難度明顯增大，尤其是股骨頭脫位高的患者(如Tonnis分型Ⅳ型)，常常需要行股骨近端截骨以減輕頭臼壓力，矯正過大的前傾角，降低股骨頭缺血性壞死(AVN)、再脫位和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，且通常伴隨鋼板固定[16-17]。因此，切開復(fù)位患兒(本組病歷中尚有18例雙側(cè)同時行切開復(fù)位)普遍手術(shù)時間長，材料消耗多，高值耗材消耗多，容易輸血，住院時間長，住院費用相對較高。

DDH為兒童三大發(fā)育性畸形疾病之一，早期發(fā)現(xiàn)、早期采用保守治療即可治愈，保守治療資源消耗低，在減輕患兒治療痛苦的同時也能節(jié)約醫(yī)保資金。本研究結(jié)果提示，國家可繼續(xù)加大對DDH疾病的篩查，著力從產(chǎn)科、兒保等部門，加大對醫(yī)生篩查技能的培養(yǎng)；各地可創(chuàng)作關(guān)于DDH疾病早發(fā)現(xiàn)的視頻短片，對群眾進(jìn)行科普教育，以利于早期發(fā)現(xiàn)，對DDH患兒進(jìn)行早期干預(yù)?；诒狙芯拷Y(jié)果，提示住院時間作為DDH分組的第二節(jié)點會影響住院費用及分組，結(jié)合日常工作實際和進(jìn)一步病案記錄分析，說明臨床還需從手術(shù)前后檢查(例如核磁共振較難預(yù)約)、入院時機(周末不開刀)、院感防范(兒童抵抗力差，DDH外地患兒多，住院有不適應(yīng)表現(xiàn))等可控環(huán)節(jié)改進(jìn)，縮短住院時間，降低患者住院費用，減少醫(yī)保支付，同時提高床位周轉(zhuǎn)率，提高?？平?jīng)濟(jì)效益[18-20]，促進(jìn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方獲益。

DRG付費已在多個城市試點，目前少有文獻(xiàn)報道如何應(yīng)對兒童DRG付費。本研究選取兒童骨科DDH疾病進(jìn)行研究，調(diào)取物價改革后的數(shù)據(jù)，雖然樣本量偏小，但組內(nèi)CV較低，且符合當(dāng)前付費實情，可以為臨床DRG付費提供參考。本研究結(jié)果提示，下一步還可深入分析住院時間的具體影響因素，以及同一治療方式下具體費用的構(gòu)成，理清治療、檢查、材料、手麻費等對于住院費用的主次影響，配合國家重點集采骨科耗材的大背景，更加精準(zhǔn)地降低DDH的住院費用，縮短住院時間，為小兒骨科其他疾病的DRG付費試點提供借鑒方法。