賈可欣，李 寒，劉閏平

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟和胃腸道在解剖學(xué)和功能上存在內(nèi)在聯(lián)系，它們之間可通過膽道、門靜脈和體循環(huán)等進(jìn)行雙向交流，“腸-肝”軸體現(xiàn)了肝臟和胃腸道及腸道微生物群落間的相互作用[1-2]?！澳c-肝”軸具備相互串?dāng)_的生理病理基礎(chǔ)，其穩(wěn)態(tài)主要依賴肝腸間的免疫交流和膽汁酸-腸道微生物軸的穩(wěn)定，其內(nèi)涵在于維持腸道微生態(tài)平衡、腸道黏膜屏障功能的完整以及肝臟生理功能的正常發(fā)揮[2-3]。一方面，腸道屏障構(gòu)建了機(jī)體同外源性異物接觸的第1道“防線”；而肝臟則提供針對(duì)逃逸腸黏膜免疫監(jiān)控的抗原、炎性因子以及內(nèi)毒素的第2 道“防線”[4]。肝臟受腸道菌群失調(diào)、腸屏障功能損傷后所致免疫逃逸的影響，可接觸腸源性的食物抗原和腸道菌群產(chǎn)生的內(nèi)毒素等，并不可避免地在腸道穩(wěn)態(tài)破壞后發(fā)生免疫狀態(tài)改變，包括免疫不足引起的慢性感染和癌癥以及免疫過度誘發(fā)的無菌性肝臟炎癥[2]，可表現(xiàn)為肝纖維化、肝硬化、酒精性脂肪肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）、非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）和原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）等[5-6]。另一方面，肝臟受損后，免疫細(xì)胞激活釋放大量細(xì)胞因子并伴隨膽汁酸分泌異常，這些肝源性炎性因子及異常膽汁酸信號(hào)傳導(dǎo)不僅對(duì)肝臟本身造成二次打擊[7]，亦可損傷腸黏膜屏障功能，影響腸道生態(tài)和免疫耐受平衡，形成病理性惡性循環(huán)，加重潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）等消化道疾病[4]。因此，正確認(rèn)識(shí)“腸-肝”軸之間的密切關(guān)系及探索二者間微妙的雙向平衡和有利于為“腸-肝”軸疾病的防治提供新的診療理念。

“腸-肝”軸學(xué)說與中醫(yī)以五臟為核心的中醫(yī)經(jīng)典藏象理論中的“肝脾”理論有異源同理之妙。生理狀態(tài)下，負(fù)責(zé)消化吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的胃、腸等器官與主運(yùn)化，敷布精微，生化輸布?xì)庋捌ⅰ毕囝悾欢案巍敝魇栊?，本身即具有調(diào)暢脾胃運(yùn)化、化生排泄膽汁的功能。病理狀態(tài)下，作為聯(lián)系緊密的臟腑系統(tǒng)，“肝脾”與“腸-肝”軸均存在相互影響，疾病互傳的特點(diǎn)。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”。脾失健運(yùn)，胃腸失司，土病及木，肝失調(diào)達(dá)，則肝脈不暢，致慢性肝病形成；而肝失疏泄，氣血郁滯，濁邪內(nèi)阻，木郁乘土，又致脾失健運(yùn)，則脾虛濕蘊(yùn)，形成類似“腸-肝”軸中發(fā)生的病理循環(huán)[4]。在治療上，“腸-肝”軸疾病如肝纖維化發(fā)展到一定病理階段，常見少食、乏力、腹脹、脅痛及右上腹觸及包塊等，重者可見腹水。中醫(yī)辨證多為肝脾失和、肝郁脾虛。治療上當(dāng)以調(diào)和肝脾為要。研究表明，許多腸道和肝臟疾病的發(fā)病與“腸-肝”軸功能穩(wěn)態(tài)失衡相關(guān)，對(duì)于UC 和IBS等具有肝郁脾虛證表現(xiàn)的腸道疾病，治宜疏肝理脾，常以調(diào)和肝脾代表方如四逆散、痛瀉要方等隨證化裁，并可取得治療成效[8]。因此，肝脾理論是中醫(yī)對(duì)“腸-肝”軸認(rèn)識(shí)的重要組成部分，“腸-肝”軸學(xué)說也是對(duì)中醫(yī)“肝脾”相關(guān)理論的豐富和延伸[9]，調(diào)和肝脾類中藥的藥理學(xué)作用可能與其對(duì)“腸-肝”軸的調(diào)控密不可分。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥以整體觀和辨證論治為基石，以調(diào)和肝脾為要進(jìn)行“肝脾”相關(guān)疾病的診治，并在現(xiàn)代消化系統(tǒng)疾病，尤其是與“腸-肝”軸相關(guān)疾病的應(yīng)用中取得了明確治療效果。本文對(duì)調(diào)和肝脾類中藥通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)及免疫微環(huán)境、保護(hù)腸道機(jī)械屏障、平衡膽汁酸穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)治療“腸-肝”軸相關(guān)疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，闡述其藥理作用機(jī)制與“腸-肝”軸間的關(guān)聯(lián)，旨為調(diào)和肝脾類中藥的證治應(yīng)用提供科學(xué)理論依據(jù)，同時(shí)從傳統(tǒng)中醫(yī)藥角度為“腸-肝”軸相關(guān)疾病拓寬診療思路及藥物選擇。

1 調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)及免疫微環(huán)境

大量研究表明，NAFLD、ALD、UC、IBS 等疾病與腸道微生物的結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)，腸道共生群落失調(diào)也極易誘發(fā)包括宿主肝臟在內(nèi)的免疫系統(tǒng)響應(yīng)[10]，因此調(diào)節(jié)腸道菌群，維持腸道穩(wěn)態(tài)，一直是治療“腸-肝”軸相關(guān)疾病的重要策略。相應(yīng)的，調(diào)和肝脾類中藥可通過調(diào)控腸道微生態(tài)改善“腸-肝”軸疾病。

1.1 中藥復(fù)方

1.1.1 四逆散 四逆散為疏肝理脾之基礎(chǔ)方，功擅透邪解郁、疏肝理脾，為肝脾不和病證之主方。該方君藥柴胡疏肝解郁、臣藥白芍?jǐn)筷幦岣?，二者適肝體而合肝用；佐藥枳實(shí)理氣解郁，伍柴胡升降相承，共使氣血調(diào)暢，肝脾同調(diào)，以愈四逆，臨床可用于治療NAFLD 等肝臟疾病及UC、IBS 等胃腸疾病。

調(diào)肝理脾經(jīng)典方四逆散治療NAFLD 多通過作用于“腸-肝”軸來改善腸道和肝臟病理變化。Cheng等[11]采用四逆散干預(yù)高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD 大鼠，可降低模型動(dòng)物血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT），以及肝臟總膽固醇、三酰甘油、游離脂肪酸和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，顯著減輕脂質(zhì)的肝內(nèi)蓄積及肝臟炎癥。此外，腸道微生物群分析表明，四逆散組與高脂肪飲食組相比，其腸道細(xì)菌組成和功能不同，并且表示顫螺菌屬可能是四逆散組小鼠腸道細(xì)菌生物標(biāo)志物；另外四逆散組小鼠體質(zhì)量、肝臟指數(shù)、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、血清ALT、肝臟腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和三酰甘油均有降低，說明四逆散可改善小鼠腸道菌群紊亂和內(nèi)毒素血癥，減輕肝內(nèi)脂肪變和炎癥反應(yīng)，可通過調(diào)節(jié)“腸-肝”軸的病理變化發(fā)揮保護(hù)肝損傷作用。Zhu 等[12]研究也證實(shí)四逆散可通過抗炎和改變腸道微生物群以改善高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD。

四逆散對(duì)UC 和IBS 同樣具有良好緩解作用，可有效抑制腸道炎癥反應(yīng)，減輕腹瀉、腹部拘急疼痛癥狀。Sun 等[13]研究發(fā)現(xiàn)四逆散和甘草甜素干預(yù)三硝基苯磺酸誘導(dǎo)的UC 小鼠后，可降低促炎因子如γ 干擾素、IL-12、TNF-α 和IL-17 等，并促進(jìn)小鼠結(jié)腸中抗炎因子IL-10 的產(chǎn)生，提示四逆散可通過調(diào)節(jié)促炎和抗炎因子的平衡，顯著改善小鼠結(jié)腸炎的病變程度。Tang 等[14]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析四逆散潛在活性成分及預(yù)測(cè)其治療IBS 的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)四逆散治療IBS 可能與神經(jīng)活性配體-受體相互作用、內(nèi)臟鈣離子信號(hào)傳導(dǎo)和HIF-1 信號(hào)通路有關(guān)。此外，Cai 等[15]基于葡聚糖硫酸鈉誘導(dǎo)慢性實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎小鼠模型，發(fā)現(xiàn)四逆散不僅通過調(diào)節(jié)TANK結(jié)合激酶1（TANK binding kinase 1，TBK1）和干擾素調(diào)節(jié)因子3（interferon regulatory factor 3，IRF3）選擇性抑制干擾素基因刺激蛋白（stimulator of interferon genes，STING）和視黃酸誘導(dǎo)基因蛋白-I（retinoic acid inducible-gene-I，IRG-I）通路介導(dǎo)的I型干擾素反應(yīng)，還可直接影響信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子1（signal transducer and activator of transcription 1，STAT1）和STAT2 的激活來抑制干擾素刺激基因的表達(dá)，該研究不僅為I型干擾素反應(yīng)在UC 中的致病作用提供了新的見解，而且提示四逆散或可通過干擾I型干擾素介導(dǎo)的免疫應(yīng)答以改善慢性結(jié)腸炎。

由此可見，四逆散不僅可有效調(diào)節(jié)腸道免疫穩(wěn)態(tài)，抑制腸道炎癥反應(yīng)；還可改善腸道菌群紊亂進(jìn)一步減輕NAFLD 肝臟脂肪蓄積以及炎癥反應(yīng)，是通過調(diào)節(jié)“腸-肝”軸病理機(jī)制發(fā)揮異病同治特色的代表方劑。

1.1.2 當(dāng)歸芍藥散 當(dāng)歸芍藥散為仲景調(diào)和肝脾之祖方，具調(diào)肝養(yǎng)血、健脾利濕之功效，主治肝脾兩虛、血瘀濕滯之證。方中川芎、當(dāng)歸、芍藥活血疏肝、益血之虛、柔肝緩急；茯苓、白術(shù)、澤瀉益氣運(yùn)脾、運(yùn)濕泄?jié)?；合用則肝脾同調(diào)，疏瘀血、散蓄水，臨床用治肝纖維化、NAFLD 及功能性消化不良等疾病。

當(dāng)歸芍藥散可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)改善肝損傷。劉禮劍等[16]給予肝硬化患者該方連續(xù)治療1 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)患者肝臟儲(chǔ)備功能及肝功能指標(biāo)水平（ALT、AST、總膽紅素）顯著改善，其治療總有效率為86.67%（26/30），且患者腸道雙歧桿菌水平升高，大腸桿菌水平降低，因此當(dāng)歸芍藥散加味可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失衡，修復(fù)腸道黏膜屏障以及改善內(nèi)毒素血癥等多個(gè)方面治療肝硬化；此外，當(dāng)歸芍藥散可顯著抑制刀豆蛋白A誘導(dǎo)的小鼠免疫性肝損傷，這種保護(hù)作用與其降低小鼠血清中TNF-α、γ 干擾素、IL-4 及IL-6 等炎性因子表達(dá)水平及上調(diào)核因子E2 相關(guān)因子（nuclear factor erythroid 2-related factor，Nrf2）信號(hào)通路有關(guān)[17]。

當(dāng)歸芍藥散在臨床亦可通過改善腸道免疫生態(tài)用于治療IBS?；仡櫺苑治鲅芯勘砻鳟?dāng)歸芍藥散可改善腹瀉型IBS（肝郁脾虛型）患者的腹部疼痛、排便異常、急躁易怒、脅肋脹滿、納呆食少、體倦乏力等癥狀，明顯降低患者IBS 病情嚴(yán)重程度，治療總有效率達(dá)90%[18]；同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析結(jié)果表明，當(dāng)歸芍藥散治療IBS 的核心靶點(diǎn)有IL-6、禽肉瘤病毒17 原癌基因、前列腺素內(nèi)過氧化物合酶2等；主要生物學(xué)通路有TNF 信號(hào)通路、鈣離子信號(hào)通路、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）信號(hào)通路；分子對(duì)接結(jié)果表明當(dāng)歸芍藥散化合物核心活性成分山柰酚、豆甾醇、楊梅酮、喜樹堿等和靶蛋白結(jié)合穩(wěn)定且質(zhì)量較高，預(yù)測(cè)了當(dāng)歸芍藥散治療IBS 的核心活性組分及潛在機(jī)制[18]。

此外，當(dāng)歸芍藥散亦被報(bào)道對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD 大鼠腸黏膜機(jī)械屏障具有保護(hù)作用，可改善大鼠血清總膽固醇、三酰甘油、ALT、AST 水平和肝臟游離脂肪酸含量，減輕肝臟脂肪蓄積及回結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞水腫，降低腸道通透性，這種作用或與其升高回腸和結(jié)腸組織閉合蛋白（occludin）、閉鎖小帶蛋白-1（zonula occludens protein-1，ZO-1）表達(dá)有關(guān)[19]。

1.1.3 柔肝化纖顆粒 柔肝化纖顆粒由王振常教授在壯肝逐瘀煎的基礎(chǔ)上化裁而來，可滋陰柔肝、活血化瘀、健脾消積。本方黃精、枸杞滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津；生牡蠣、鱉甲滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)，澤蘭活血祛瘀，5 藥合用，肝腎同治。黃精、黃芪補(bǔ)肺益氣健脾，黑棗補(bǔ)中益氣養(yǎng)胃，正氣充盛以祛邪外出，并助生血行津。合薏苡仁、虎杖清熱利濕解毒，雞內(nèi)金健脾消積化瘀，陳皮理氣化痰。全方合用則肝腎同治、實(shí)脾治肝、補(bǔ)虛瀉實(shí)。

柔肝化纖顆?？捎糜谥委煾卫w維化及肝硬化。陳美岑[20]在研究柔肝化纖顆粒對(duì)乙肝肝硬化代償期肝腎陰虛證治療效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，該成方能有效調(diào)控腸道菌群的分布，提高雙歧桿菌、乳酸桿菌，而降低腸球菌、腸桿菌，并降低內(nèi)毒素水平，從而減輕對(duì)肝臟的腸源性打擊；另外還可改善此證型患者肝功能、肝纖維化、凝血功能、中醫(yī)癥候積分等，并減小門靜脈內(nèi)徑，具有較好的臨床療效及安全性。同時(shí)有研究提示柔肝化纖顆粒能調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶抑制酶2/基質(zhì)金屬蛋白酶2 的值，抑制肝組織激活素A 的表達(dá)，提高血清卵泡抑素的水平，從而抑制肝細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝組織病理以治療大鼠肝纖維化[21-22]。

1.2 單味藥

1.2.1 黃芪 補(bǔ)氣藥黃芪可改善腸道微生態(tài)紊亂，研究發(fā)現(xiàn)黃芪可以通過與甘草配伍發(fā)揮恢復(fù)腸道微生物群多樣性、調(diào)節(jié)菌群豐度和結(jié)構(gòu)、降低炎性小體NOD 樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3）等表達(dá)的作用，從而改善3,5-二乙氧基羰基-1,4-二氫-2,4,6-三甲基吡啶誘導(dǎo)的小鼠肝臟炎癥和膽汁淤積性肝損傷[23]。另外，也有報(bào)道稱其成分黃芪多糖和黃芪皂苷可通過調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)積累、炎癥以及調(diào)節(jié)腸道微生物群而改善NAFLD，或通過改善肝臟和血清脂質(zhì)沉積、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和腸道菌群紊亂以緩解ALD[24-25]；其活性組分黃芪甲苷還可通過降低Th17 細(xì)胞反應(yīng)及促進(jìn)Treg細(xì)胞反應(yīng)以重塑免疫平衡來改善潰瘍形成、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，從而發(fā)揮緩解UC 的藥理作用[26]。

1.2.2 茯苓 研究發(fā)現(xiàn)茯苓可通過調(diào)節(jié)腸道菌群改善肝臟脂肪變性，其成分茯苓多糖能夠通過調(diào)節(jié)腸道丁酸鹽水平或降低內(nèi)毒素水平以調(diào)節(jié)腸道菌群，并影響肝臟脂肪合成或下調(diào)炎性通路維持免疫穩(wěn)態(tài)，從而發(fā)揮改善高血糖、高脂血癥以及NALFD 肝脂肪變性的作用[27-28]；另外，茯苓寡糖也可通過調(diào)節(jié)腸道微生物群和腸道代謝物以改善高脂飲食誘導(dǎo)的小鼠糖脂代謝紊亂[29]；茯苓多糖和茯苓三萜酸還可通過降低變形菌、藍(lán)細(xì)菌、瘤胃球菌科和螺桿菌科等病原菌的豐度及促進(jìn)丹毒絲菌科和普雷沃菌科等益生菌豐度以調(diào)節(jié)腸道微生物群和代謝譜，從而緩解順鉑誘導(dǎo)的腸道損傷[30]。

1.2.3 柴胡 疏肝解郁代表藥物柴胡具有抗炎和抗感染活性，其活性組分柴胡皂苷A 和柴胡皂苷D 可通過調(diào)節(jié)腸道微生物群結(jié)構(gòu)和多樣性，顯著抑制TNF-α、IL-6和IL-1β等促炎因子mRNA 水平，提高抗炎因子IL-10表達(dá)水平，并通過抑制核因子-κB抑制蛋白（inhibitor of nuclear factor-κB，IκB）的降解和磷酸化而抑制核因子-κB（nuclear factor-κB，NFκB）活化，通過增加黏蛋白mRNA 水平保護(hù)腸道屏障以改善右旋糖酐硫酸鈉誘導(dǎo)的小鼠UC[31-32]。此外，柴胡石油醚部位可增加慢性溫和不可預(yù)知應(yīng)激模型（chronic unpredictable mild stress，CUMS）大鼠腸道微生物群多樣性，回調(diào)微生物中羅斯氏菌屬、毛形桿菌屬、蒼白桿菌屬、普雷沃氏菌屬、貪銅菌屬的相對(duì)豐度，通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)揮療效[33]。

1.2.4 陳皮 理氣健脾藥陳皮可通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療番瀉葉誘導(dǎo)的小鼠腹瀉，降低小鼠排便率及稀便級(jí)和腹瀉指數(shù)，并改善小鼠淀粉酶和脂肪酶活性，高通量測(cè)序技術(shù)亦表明陳皮可提高腸道菌群多樣性指數(shù)，糾正門及屬水平優(yōu)勢(shì)物種，從而改善小鼠腹瀉[34]；此外，佟常青等[35]通過16S rRNA 測(cè)序技術(shù)證明，陳皮可促進(jìn)擬桿菌門相關(guān)細(xì)菌繁殖，抑制厚壁菌門、變形菌門和藍(lán)藻菌門部分細(xì)菌生長(zhǎng)以改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙大鼠的腸道菌群環(huán)境。

2 保護(hù)腸道機(jī)械屏障

腸道機(jī)械屏障又稱為腸道物理屏障，作為抵御微生物入侵的第1 道防線，在腸道屏障結(jié)構(gòu)中占據(jù)中心地位，其由腸道上皮細(xì)胞及細(xì)胞間連接組成，可防止腸腔中的大分子物質(zhì)如細(xì)菌和毒素等進(jìn)入到血液循環(huán)中，對(duì)維持腸道正常形態(tài)和功能具有重要意義[36]。近年來一些調(diào)和肝脾類經(jīng)方及中藥保護(hù)腸道機(jī)械屏障的療效和優(yōu)勢(shì)逐漸得到認(rèn)可，為治療“腸-肝”軸疾病提供了新的方向和選擇。

2.1 中藥復(fù)方

2.1.1 疏肝理脾方 疏肝理脾方源于柴芍六君湯，具有疏肝理氣、健脾化濕之功，可用于治療肝郁脾虛、痰濁濕熱蘊(yùn)結(jié)之證[37]。方中君藥柴胡疏肝理氣；臣藥茯苓益氣健脾；佐藥茜草、白茅根清熱涼血，地龍、鱉甲滋陰潛陽(yáng)，湘曲、砂仁健脾化濕；使藥白芍養(yǎng)血柔肝，共奏疏肝健脾化濕之功。臨床常用于治療非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及非特異性UC。

張茜茜等[5]研究發(fā)現(xiàn)疏肝理脾方可通過改善NASH 大鼠腸黏膜屏障功能和肝組織病理學(xué)變化，抑制“腸-肝”軸病態(tài)進(jìn)展，從而阻止NASH 進(jìn)一步惡化。基于蛋氨酸及膽堿缺乏飲食誘導(dǎo)的NASH 大鼠模型，研究者通過計(jì)算肝組織炎癥活動(dòng)、脂肪變性及纖維化評(píng)分，分析肝臟脂肪變性程度以及腸腔微絨毛長(zhǎng)度及寬度的變化，證明疏肝理脾方可修復(fù)模型大鼠腸微絨毛形態(tài)，并減輕肝細(xì)胞脂肪變、氣球樣變及纖維化病變，由此改善NASH 大鼠的肝損傷程度，有效減輕炎癥范圍及纖維化程度[5]。除此之外，江澄[37]發(fā)現(xiàn)疏肝理脾方還可改善腸道微絨毛排列形態(tài)，修復(fù)腸黏膜上皮組織結(jié)構(gòu)，使腸黏膜結(jié)構(gòu)更清晰，并減輕腸上皮線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器的損傷。

而對(duì)于特制飼料及夾尾刺激法誘導(dǎo)的模擬小兒厭食癥的厭食模型大鼠，疏肝理脾方可改善大鼠排泄率和腸碳末推進(jìn)率，緩解大鼠進(jìn)食量及體質(zhì)量的下降程度，組織病理學(xué)結(jié)果表明，該方給藥后可改善胃及小腸腺體萎縮情況，修復(fù)胃腸黏膜結(jié)構(gòu)，保護(hù)胃腸道黏膜的完整，從而促進(jìn)大鼠食欲，增加其攝食量、體質(zhì)量，并促進(jìn)模型動(dòng)物的小腸運(yùn)動(dòng)及吸收功能[36]。

2.1.2 健脾活血方 健脾活血方為北京地壇醫(yī)院治療ALD 協(xié)定處方，有健脾益氣、活血解毒之功。方中黨參、白術(shù)、生黃芪健脾益氣化濕，丹參、郁金行氣活血化瘀，葛根、黃芩、黃連重在分消酒蘊(yùn)濕熱、清腸解毒。全方解毒不傷正，又兼活血健脾，可治療ALD 及慢性萎縮性胃炎等“腸-肝”軸疾病。

臨床病例分析顯示，健脾活血方有助于改善慢性萎縮性胃炎，該方協(xié)同復(fù)合維生素B 溶液加慶大霉素針劑，對(duì)慢性萎縮性胃炎有效率達(dá)91.2%（68 例治愈42 例，好轉(zhuǎn)20 例）。健脾活血方可通過改善微循環(huán)，加快血流速度，改善組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)局部炎癥吸收，恢復(fù)和再生萎縮腺體及細(xì)胞，促進(jìn)腸上皮化生的異型增生消退，對(duì)胃黏膜、腸上皮化生和異型增生均有不同程度的逆轉(zhuǎn)作用，同時(shí)對(duì)幽門螺旋桿菌也有抑制作用[26]。

藥理研究發(fā)現(xiàn)，健脾活血方對(duì)酒精性肝病小鼠具有良好治療效果，可以降低酒精性肝病小鼠血清AST、ALT，改善肝功能；減輕肝脂肪變性和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，改善肝小葉結(jié)構(gòu)排列形態(tài)，保護(hù)肝損傷，其治療效果與陽(yáng)性對(duì)照藥谷氨酰胺效果相當(dāng)[38]。研究人員亦發(fā)現(xiàn)，健脾活血方可使小鼠小腸組織形態(tài)紊亂狀況減輕、上皮層杯狀細(xì)胞和上皮細(xì)胞數(shù)量減少，并且腸道ZO-1、occludin 蛋白上調(diào)，相對(duì)于模型組小鼠小腸病理有明顯改善；從而進(jìn)一步揭示了健脾活血方可能通過“腸-肝”軸機(jī)制，改善腸道屏障功能受損，降低血漿內(nèi)毒素及TNF-α 水平，進(jìn)而減輕肝損傷來治療酒精性肝病小鼠[38]。

2.2 單味藥

2.2.1 白芍 柔肝養(yǎng)血藥白芍多有助于維持腸道屏障結(jié)構(gòu)及功能。白芍水提液可改善小鼠腸道微生物群的多樣性和增加有益細(xì)菌的相對(duì)豐度來改善腸道微生物穩(wěn)態(tài)和恢復(fù)腸道機(jī)械屏障，并能通過IL-23/IL-17 軸抑制炎癥反應(yīng)以調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)來緩解UC[39]；白芍提取物還可通過調(diào)節(jié)腸道微生物群，維持腸道完整性，以及降低Toll 樣受體介導(dǎo)的炎癥通路維持免疫平衡來改善高脂高糖喂養(yǎng)小鼠的體質(zhì)量增加、肝脂肪變性、葡萄糖耐量和全身炎癥狀況，從而發(fā)揮治療小鼠NAFLD 的作用[40]；其活性組分白芍總苷也被報(bào)道可改善腸缺血再灌注大鼠的腸道黏膜間水腫及充血，其保護(hù)機(jī)制可能與通過III型受體酪氨酸激酶及干細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體信號(hào)通路維持Cajal 間質(zhì)細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定性有關(guān)。

3 平衡膽汁酸穩(wěn)態(tài)

膽汁酸是膽汁的重要成分，在腸道和肝臟信號(hào)級(jí)聯(lián)中不可或缺，膽汁酸穩(wěn)態(tài)深深影響腸道屏障和肝腸免疫響應(yīng)[41]，其中法尼醇X 受體（foresaid X receptor，F(xiàn)XR）[42]作為核心膽汁酸受體已成為“腸-肝”軸疾病中不可忽視的治療靶點(diǎn)。調(diào)和肝脾類中藥可通過調(diào)節(jié)膽汁酸相關(guān)信號(hào)通路治療“腸-肝”軸疾病。

3.1 中藥復(fù)方

3.1.1 茵陳蒿湯 茵陳蒿湯為傳統(tǒng)醫(yī)藥治療黃疸的經(jīng)典方劑，由張仲景創(chuàng)制，方中君藥茵陳苦寒，清熱利濕，臣藥梔子引濕熱從小便去，佐藥大黃瀉熱通便，導(dǎo)瘀熱從大便而下，共建清熱、利濕、退黃之功。本方可用于治療原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、NAFLD、肝纖維化等疾病。

茵陳蒿湯在臨床常用于治療PBC，臨床病例分析表明，茵陳蒿湯聯(lián)合熊去氧膽酸有助于降低患者ALT、AST、堿性磷酸酶水平，并改善皮膚瘙癢、疲乏、脅肋脹痛、食欲減退、口苦等癥狀，提高熊去氧膽酸生化學(xué)應(yīng)答率緩解PBC，這種作用與其升高血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19 水平，從而發(fā)揮激素樣作用，調(diào)節(jié)患者膽囊充盈及膽汁酸代謝有關(guān)[43]。

3.1.2 柴胡疏肝散 柴胡疏肝散即四逆散加川芎、香附，主治肝氣郁滯諸證。方中君藥柴胡疏肝解郁，臣藥香附、川芎活血行氣止痛，并助柴胡解肝經(jīng)郁滯；佐藥陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；使藥甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝行氣、活血止痛之效。柴胡疏肝散在臨床被廣泛用于治療胃腸及肝膽疾病。

臨床報(bào)道柴胡疏肝散可用于治療急性結(jié)石性膽囊炎[44]，其聯(lián)合熊去氧膽酸給藥后療效確切，可減輕患者腹部疼痛狀況，明顯降低患者疼痛分級(jí)指數(shù)、Mc Gill 疼痛量表評(píng)分和目測(cè)類比定級(jí)法評(píng)分，其發(fā)揮緩解急性膽囊炎效果或與輔助熊去氧膽酸促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泄并抑制其重吸收，拮抗疏水膽酸細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞抑制肝臟膽固醇生成，并促進(jìn)其排泄和轉(zhuǎn)化，從而溶解膽固醇性結(jié)石有關(guān)[45]；此外，該方對(duì)膽汁反流性胃炎具有良好治療效果，可緩解患者心煩不寐、口苦、納差等表現(xiàn)，并改善患者胃動(dòng)力指標(biāo)（促胃液素、胃動(dòng)素等），總有效率達(dá)95.74%，可明顯減輕膽汁反流性胃炎患者臨床癥狀[46]。

基礎(chǔ)研究表明，柴胡疏肝散可緩解α-萘異硫氰酸酯誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積大鼠肝損傷，降低模型大鼠肝臟病理炎性浸潤(rùn)和壞死情況，改善肝損傷大鼠的膽汁流量及肝功水平，這種治療效果與柴胡疏肝散調(diào)控FXR/Nrf2/抗氧化反應(yīng)元件信號(hào)通路有關(guān)[47]。

3.2 單味藥

3.2.1 大黃 研究表明，大黃及其代表活性成分大黃素均可改善急性肝內(nèi)膽汁淤積性損傷?；诋惲蚯杷彷刘フT導(dǎo)的大鼠急性肝內(nèi)膽汁淤積模型，大黃浸煎液可改善血清ALT、AST、ALP、總膽紅素及總膽汁酸等肝功指標(biāo)水平并減輕大鼠肝臟病理?yè)p傷，這種保護(hù)作用與大黃調(diào)控大鼠肝組織FXR 及膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)有關(guān)[48]；另外，多項(xiàng)研究表明，大黃活性組分大黃素對(duì)膽汁淤積性肝損傷具有良好療效，通過調(diào)控FXR 相關(guān)信號(hào)通路，調(diào)節(jié)膽汁酸代謝和脂質(zhì)代謝，保護(hù)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，從而緩解膽源性肝損傷有關(guān)[49-51]。

3.2.2 牛黃 傳統(tǒng)中藥牛黃作為一種特殊動(dòng)物藥，源于動(dòng)物牛膽囊、膽管或肝管中干燥的膽結(jié)石，其主要核心成分膽汁酸在“腸-肝”軸疾病中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，?；切苋パ跄懰岷托苋パ跄懰徇@2 類代表性膽汁酸成分，可明顯促進(jìn)大鼠膽汁分泌及總膽汁酸和膽紅素分泌，減小膽固醇濃度，促使游離膽固醇結(jié)晶溶解而達(dá)到抑制膽固醇型膽結(jié)石的作用[52]；此外，該藥可影響NAFLD 小鼠肝臟膽汁酸代謝輪廓，牛黃給藥后有效緩解NAFLD 小鼠肝臟脂質(zhì)累積并能改善其膽汁酸變化異常，這種保肝效果依賴于牛黃修復(fù)肝臟膽汁酸合成和轉(zhuǎn)化途徑，增加結(jié)合型膽汁酸含量作用的發(fā)揮[53]。

4 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

4.1 中藥復(fù)方

4.1.1 逍遙散 逍遙散為四逆散之變方，擅調(diào)和肝脾，有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。主治肝郁血虛脾弱之證。方中君藥柴胡疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣；臣藥當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰柔肝；佐藥白術(shù)、茯苓健脾化濕，炙甘草補(bǔ)脾益氣、柔肝緩急；薄荷疏肝郁、透肝熱；燒生姜降逆和中、辛散達(dá)郁，為佐藥；柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥，又兼使藥之用，共奏調(diào)和肝脾之功。逍遙散在臨床廣泛用于消化系統(tǒng)疾病的治療。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散能改善胃腸道蠕動(dòng)以減少有害菌及內(nèi)毒素的腸道潴留，從而有效保護(hù)肝功能，豐富了“以腸治肝”的機(jī)制內(nèi)涵。徐嘉蔚等[54]將逍遙散拆方干預(yù)牛血清白蛋白注射誘導(dǎo)的肝硬化模型大鼠，并設(shè)立去除健脾藥物組（去白術(shù)、茯苓、生姜、甘草），結(jié)果表明逍遙散能保護(hù)肝功能，同時(shí)減輕內(nèi)毒素血癥，并促進(jìn)血清胃動(dòng)素和胃竇及小腸平滑肌細(xì)胞胃動(dòng)素受體的表達(dá)，以增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，相較于原方組別，去除健脾藥物組大鼠胃竇平滑肌胃動(dòng)素受體表達(dá)明顯減少，肝保護(hù)作用減弱；表明逍遙散方中健脾藥能通過促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)排空，減輕細(xì)菌及有害毒素在腸道的潴留，而改善腸源性內(nèi)毒素對(duì)肝臟的打擊，即健脾以調(diào)“肝”，通過調(diào)節(jié)“腸-肝”軸的病理變化以緩解肝纖維化。

4.1.2 痛瀉要方 痛瀉要方擅補(bǔ)脾疏肝、祛濕止瀉，主治肝郁脾虛之痛瀉，方中君藥白術(shù)苦溫、補(bǔ)脾燥濕；臣藥白芍柔肝緩急止痛；佐使藥陳皮理氣燥濕醒脾，防風(fēng)則燥濕以助止瀉，為脾經(jīng)引經(jīng)藥，共治痛瀉肝郁脾虛之證。對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的UC、IBS 等“痛瀉”之證，臨床常表現(xiàn)為瀉必腹痛、瀉后痛減。中醫(yī)認(rèn)為其多因脾虛肝郁所致，故常用痛瀉要方以調(diào)和肝脾；該方治療UC 緩解期肝郁脾虛證效果顯著，而UC 等腸道疾病肝郁脾虛證發(fā)病與“腦-腸”軸和“腸-肝”軸假說密切相關(guān)[55]。

現(xiàn)代藥理研究表明，痛瀉要方對(duì)于5-HT 信號(hào)傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)具有顯著作用，通過干預(yù)5-HT 和5-HT受體（5-HT receptor，5-HTR）的結(jié)合，調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)和分泌，降低腸道敏感性，緩解腸道潰瘍，從而達(dá)到腸肝同調(diào)效果。研究表明，5-HT 激活有利于增強(qiáng)腸道敏感性，促進(jìn)腸道的分泌和運(yùn)動(dòng)功能，5-HT 可與腸道受體直接結(jié)合，通過作用于5-HT1R～5-HT4R 以及5-HT7R 5 種受體，調(diào)節(jié)腸道分泌和蠕動(dòng)，痛瀉要方可能通過調(diào)節(jié)5-HT 信號(hào)系統(tǒng)治療肝郁脾虛型UC[56]。痛瀉要方也可抑制5-HT 的分泌，降低血清中5-HT 濃度，抑制胃腸道蠕動(dòng)[55,57]，通過調(diào)節(jié)腸道內(nèi)5-HTR 的表達(dá)，影響腸道敏感性而改善肝郁脾虛型腸病。任婷婷等[58]、林震群等[59]研究發(fā)現(xiàn)痛瀉要方可下調(diào)腸黏膜5-HT1R 和5-HT3R的過度表達(dá)；并下調(diào)腸道5-HT3RmRNA 表達(dá)水平，抑制5-HT3R 的活化，從而降低IBS 模型大鼠的結(jié)腸高敏感性。另外，對(duì)于經(jīng)乳鼠結(jié)腸刺激方法復(fù)制的內(nèi)臟高敏感性大鼠，其腸道5-HT4、5-HT4RmRNA 的表達(dá)水平降低，而痛瀉要方可以增強(qiáng)內(nèi)臟高敏感性大鼠結(jié)腸5-HT4R 蛋白表達(dá)以降低5-HT的釋放[60]，并顯著上調(diào)經(jīng)直腸擴(kuò)張刺激后大鼠結(jié)腸中5-HT4RmRNA 水平，從而降低結(jié)腸敏感性[61]。蔣志濱等[62]研究顯示肝郁脾虛型UC 大鼠肝組織5-HT2R 表達(dá)上調(diào)，但經(jīng)痛瀉要方干預(yù)后大鼠肝內(nèi)5-HT2R 表達(dá)下降，腸道5-HT 水平降低，說明痛瀉要方可能通過抑制肝內(nèi)5-HT 與5-HTR 的結(jié)合而改善結(jié)腸炎性癥潰瘍性病變。

5 結(jié)語與展望

調(diào)和肝脾類中藥通過改善“腸-肝”軸的病理發(fā)揮作用，對(duì)“腸-肝”軸系統(tǒng)相關(guān)疾病肝脾不和證的病理和癥狀治療效果較佳[63]。調(diào)和肝脾類中藥改善“腸-肝”軸的作用機(jī)制如圖1所示。針對(duì)NAFLD、ALD、肝硬化等疾病，調(diào)和肝脾類中藥可以通過改善腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，減輕腸黏膜機(jī)械屏障損傷，從而抑制腸源性內(nèi)毒素血癥和肝臟炎癥因子如TNF-α 的釋放，減輕腸源性肝打擊，發(fā)揮以腸治肝的功效。而對(duì)于UC、IBS 等疾病，調(diào)和肝脾類方劑如痛瀉要方等能夠調(diào)節(jié)5-HT 信號(hào)傳導(dǎo)，可以通過抑制肝內(nèi)炎性因子的釋放以及5-HT與相應(yīng)5-HTR 的結(jié)合，減輕肝源性腸道損傷，抑制腸道炎癥反應(yīng)，發(fā)揮以肝治腸的功效。中醫(yī)基于臟腑、五行理論，講究治肝實(shí)脾、扶土抑木、疏補(bǔ)相成。而“腸-肝”軸系統(tǒng)則有以腸治肝、以肝治腸之妙，其根本上在于改善腸道屏障功能。另外，健脾方藥還可通過“腦-腸”軸調(diào)控腸道菌群和5-HT系統(tǒng)緩解炎癥性腸病的情志激動(dòng)、焦慮狀態(tài)，亦豐富了中醫(yī)理論培土以抑木、補(bǔ)土以疏木的內(nèi)涵[55]。

圖1 調(diào)和肝脾類中藥改善“腸-肝”軸的作用機(jī)制Fig.1 Mechanism of regulating liver and spleen traditional Chinese medicine to improve “gut-liver” axis

而在調(diào)和肝脾類單味中藥，出現(xiàn)頻次最高的依次為白芍、白術(shù)、柴胡等入肝經(jīng)和（或）脾經(jīng)的藥物，見表1。其中，具有改善胃腸道功能障礙從而發(fā)揮緩解便秘、UC 及IBS 等胃腸疾病的單味中藥多具有調(diào)節(jié)腸道菌群、恢復(fù)腸道屏障、平衡免疫反應(yīng)的功能。改善肝臟病變的單味中藥則不僅可直接不僅可直接減輕肝臟脂肪變，也可間接調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)和水平、抑制炎癥活動(dòng)，進(jìn)而通過調(diào)節(jié)“腸-肝”軸交流機(jī)制而“以腸治肝”，減輕肝損傷。如補(bǔ)脾類中藥黃芪側(cè)重于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)以恢復(fù)腸道屏障和平衡腸道免疫穩(wěn)態(tài)；健脾類中藥茯苓和陳皮更依賴于調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂以維持腸道微生態(tài)；補(bǔ)益藥黃芪，調(diào)肝類中藥柴胡和白芍則在維持腸道免疫平衡和腸道菌群穩(wěn)定方面均有良好效果。有趣的是，柴胡、白芍為調(diào)和肝脾代表方的基礎(chǔ)藥對(duì)，二者補(bǔ)肝之體、適肝之用，共奏調(diào)和肝脾之效。因此，調(diào)和肝脾類方劑中高頻中藥的藥理作用集中在維持肝臟和（或）腸道的免疫環(huán)境及維持腸道微生態(tài)平衡，這不僅驗(yàn)證了調(diào)和肝脾類方劑中高頻中藥的潛在藥理作用與調(diào)節(jié)“腸-肝”軸穩(wěn)態(tài)有關(guān)，也為后續(xù)“腸-肝”軸疾病的基礎(chǔ)探索和臨床診療提供參考。

表1 調(diào)和肝脾類方中高頻次藥物信息Table 1 Information of high-frequency traditional Chinese medicine in classical formulae of harmonizing liver and spleen

綜上所述，本文對(duì)調(diào)和肝脾及其代表方劑和中藥參與“腸-肝”軸疾病證治情況及藥理研究進(jìn)展進(jìn)行了歸納和合理性闡述，發(fā)現(xiàn)調(diào)和肝脾類中藥有“以肝治腸”和“以腸治肝”的鮮明特色，這與中醫(yī)“肝脾同調(diào)，治肝實(shí)脾”的理念相契合。闡明調(diào)和肝脾類中藥治療功效的科學(xué)內(nèi)涵將為中醫(yī)藥診治“腸-肝”軸相關(guān)疾病提供思路，同時(shí)拓寬臨床治療用藥選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突