郝娜，徐致遠，唐好知，渠雅君，李婉雯，鄭笑男

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

慢性腎衰竭（CRF）在中國患病率約10.8%，年發(fā)病率約0.3%[1]，且呈逐年上升趨勢，是慢性腎臟病（CKD）等進展性腎疾患的最終結(jié)局。由于各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病，加之高血壓、糖尿病、代謝毒素、藥物等多種危險因素，導致腎臟結(jié)構(gòu)進行性損害，腎功能減退乃至衰竭[2]。消化道癥狀是貫穿CRF過程始終的最常見的臨床癥狀。伴隨腎功能逐漸下降，體內(nèi)高毒素狀態(tài)及神經(jīng)體液等因素的影響，導致患者胃腸道功能紊亂的發(fā)生，早期即出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、便秘泄瀉等癥狀；后期可自覺口中異味，出現(xiàn)胃腸道炎癥等，嚴重者可并發(fā)十二指腸潰瘍及消化道出血等疾患。胃腸道癥狀長期不能改善，引起胃腸道菌群失調(diào)、胃腸動力障礙，胃腸道消化和吸收功能減弱，影響CRF口服藥物治療效果，嚴重影響CRF患者的預后與生存質(zhì)量。因此，調(diào)理脾胃，改善患者的胃腸道功能對于治療及延緩CRF疾病進展有重要臨床意義。中醫(yī)認為CRF應從中焦論治，扶助正氣，補脾益腎，五臟六腑協(xié)同運作，以調(diào)節(jié)全身代謝。中醫(yī)對CRF胃腸道功能紊亂重視整體論治，在改善胃腸道局部癥狀的同時，保護腎功能，重視發(fā)掘機體的代償潛能，極大延緩了CRF進展。

1 中醫(yī)學對CRF胃腸道功能紊亂的臨床表現(xiàn)及病機描述

1.1 脾腎虧虛是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ) CRF在中醫(yī)古籍中并無直接記載，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸于“虛勞”“關(guān)格”等范疇。正虛邪實為其基本病機，其中更以脾腎虧虛為主。腎、脾為先、后天之本，腎藏精，溫養(yǎng)激發(fā)后天；脾主運化水谷精微，以補充培育先天，兩者相互為用。CRF久病耗傷正氣，以正氣虛弱為主，先天不足，或后天飲食、情志、勞倦、久病等因素會愈加戕伐正氣，臟腑失和，功能失調(diào)，以脾為甚，故當腎陽衰憊失于氣化，脾陽不得溫煦而運化不利，則氣血化生乏源，亦不能溫養(yǎng)先天之腎，如此反復，脾腎益虛。故此，脾腎互資互損，脾胃失和與腎精虛衰互為影響，隨著CRF不斷進展，患者除腎臟本身疾病所致乏力、水腫、尿量改變等癥狀體征外，還會出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、口中異味、腹痛腹脹、便秘或泄瀉等胃腸道癥狀，如此往復貫穿CRF病情進展之中[3]?？偠灾?，在CRF的治療之中，把握中焦、調(diào)理脾胃為重中之重，誠如《脾胃論》言：“百病皆由脾胃衰而生”，脾胃虛損，諸病叢生。所以若不能及時顧護脾胃，先后天無法互資互生，脾腎均虧，則正氣益虛，邪氣益勝則病益進。

1.2 痰飲、濕濁、瘀血、毒邪是病情進展的連鎖反應 各種慢性腎臟疾病遷延不愈，在以脾腎虧虛為病情發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)上，機體代謝功能紊亂最終引起CRF。有文獻研究表明[4]，CRF臨床多以腎虛證為主，脾虛證次之；實邪致病以濕邪為主，痰濁瘀毒次之。脾腎虛衰，水液停聚，阻滯中焦氣機所致胃失和降，氣逆于上，或濕濁內(nèi)蘊，久之郁而化熱，彌漫三焦，阻滯血行，以致瘀血阻絡，再或是腎氣化開闔失司，代謝廢物蓄積體內(nèi)，濕瘀日久蘊結(jié)成毒，痰飲、濕濁、毒邪、瘀血等實邪由生[3-4]。故濕、痰、毒、瘀生于脾腎虛損，又不斷演變，變證多生，病情反復，因虛致實，實邪又進一步戕害機體代償能力，虛者愈虛，病情愈重。

1.2.1 臟腑失和，氣機不調(diào)，病勢進展 《素問·六微旨大論篇》曰：“升降息則氣立孤?！巧担瑒t無以生長化收藏?！笨梢姎鈾C升降是臟腑和氣榮養(yǎng)的重要條件。脾胃作為全身臟腑聯(lián)系及氣機升降之樞紐，若臟腑失和，脾虛則升清無力，胃氣亦失于和降，中焦氣機失利，可見脘腹脹滿，胃氣上逆，惡心嘔吐、納呆、舌胖大苔白。此外，肝主疏泄，暢達氣機，調(diào)理情志，其疏泄功能對于全身氣機運動有著重要的調(diào)節(jié)作用，而腎主封藏，封藏與疏泄，相反相成，互制互用。腎虛封藏不固而水不涵木，肝失條達，致使氣機疏泄失常。CRF患者久病不愈，往往伴有焦慮、煩躁等不良情緒，久之情志失調(diào)，氣運不利，肝氣犯脾，導致病情不斷進展。

1.2.2 濕瘀互結(jié)，纏綿難愈，病情遷延 《景岳全書·腫脹》有言“水為至陰，其本在腎……水惟畏土，其制在脾”，說明水液的代謝有賴于脾之運化與腎之溫化。脾虛則運轉(zhuǎn)不靈，腎虛則蒸化固攝無力，穢濕滯留機體，三焦氣機不暢，胃腸腑氣不通，加之濕性趨下，水濕留戀腸間，導致小腸泌清辨濁功能紊亂，大腸傳導功能失常，可見泄瀉或便秘等。同時水濕困脾，加重食欲不振、欲吐等癥狀?！堆C論》言：“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血。”指出水液代謝與瘀血形成有著密切的聯(lián)系，水濕內(nèi)停，氣機不暢，可致血行瘀阻；瘀血停滯，氣失宣通，可致水液停聚。加之CRF患者久病體虛，氣虛運血無力而致血滯脈絡，濕（痰）瘀阻久，必生熱毒，而熱毒一成，與濕瘀相搏結(jié)，又生痰濁，加重瘀阻。CRF患者常伴有的血脂異常、高凝狀態(tài)、腎纖維化[5-6]等都是濕瘀互結(jié)的具體表現(xiàn)。由此可見，濕與瘀既是CRF疾病過程中的病理產(chǎn)物，又交相為病，最終導致CRF纏綿難愈，病情遷延[7]。

1.2.3 毒邪蓄積，病及他臟，加重損傷 CRF患者脾腎衰憊，氣機失調(diào)，水液瘀血叢生，日久醞釀成毒。《素問·陰陽應象大論篇第五》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！庇捎贑RF患者腎虛日久，功能失司，導致毒邪排出無路，蓄積體內(nèi)，加重臟腑損害。腎陰虧虛，腸道失于津液濡養(yǎng)，出現(xiàn)大便秘結(jié)；腎陽虛衰，腸道失于溫煦，水濕并糟粕同走大腸，出現(xiàn)腹痛、泄瀉等癥狀。由此可見，體內(nèi)毒素的排出與腸、腎關(guān)系密切。此外，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，CKD患者腸道微生態(tài)較正常人益生菌減少，致病菌增加；大量致病菌繁殖，酵解腸道內(nèi)蛋白質(zhì)，產(chǎn)生大量毒素，加之腎臟功能受損，無法及時排出體外，蓄內(nèi)化為毒邪[8]。毒素大量積蓄腸道，損害腸道屏障功能，毒素和致病菌隨血液及淋巴遍布全身，使得多種炎癥介質(zhì)釋放增加，促進全身微炎癥反應，損害全身多個系統(tǒng)[9]，誘發(fā)多種并發(fā)癥，同時加重腎臟微炎癥狀態(tài)，加劇CRF進程，導致患者病情日漸嚴重，直接影響患者生存質(zhì)量。

2 證治探討

CRF引起的胃腸道功能紊亂多為本虛標實之證，是肝、脾、胃、腎、大小腸等多臟腑的虛損導致的復雜病癥，治療當秉著標本同治的原則，虛則補益，實則攻邪，根據(jù)臨床辨證，可分別采取調(diào)和氣機、補虛攻邪等方法。標實則根據(jù)痰、濕、瘀、邪毒的不同，采用清熱瀉濁祛瘀的方法。CRF患者常多臟相兼為病，是故在治療時應注意通調(diào)多臟，并結(jié)合非藥物治療手段進行綜合治療。具體辨證施治如下。

2.1 疏利少陽，調(diào)暢氣機

2.1.1 和中降逆 CRF患者臟腑失和，中焦作為氣機升降的樞紐，中氣不足，樞機不利，胃失和降，則痰濕中阻、胃氣上逆，癥見惡心嘔吐、納呆腹脹、舌胖大苔白或胃脘不舒，反酸燒心者，應在補腎健脾基礎(chǔ)上和中降逆、健脾益胃并進。調(diào)和中焦氣機，升降相合，則脾胃運化功能恢復，嘔逆自止。方選旋覆代赭湯[10]或橘皮竹茹湯[11]加減。旋覆花功專下氣消噫，祛痰降氣。代赭石性沉降、重鎮(zhèn)，嘔吐自止。中醫(yī)治療中氣不足、胃失和降之癥往往選用小劑量代赭石，以6 g為宜，代赭石為金石類藥，重用則會降逆太過，反使中氣陷于下焦，病程遷延難愈。橘皮理氣和胃、竹茹清熱安胃，兩藥相合止嘔力增。佐以半夏生姜消痰和中、降沖逆之氣；人參、大棗、甘草調(diào)和諸藥，促進脾胃運化。1項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，陳皮在脾胃濕滯、脾虛氣滯患者的治療中療效顯著，有消脹止嘔及保護心臟等多種功效[12]。半夏性味辛溫，歸脾胃肺經(jīng)，有降逆止嘔、燥濕化痰之效，現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)半夏具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗胃潰瘍、抗腫瘤、抗炎等作用[13]。

2.1.2 調(diào)和肝脾 癥見平素情志抑郁，食欲不振，甚則干嘔厭食，腹脹伴噯氣、吞酸，脅肋部脹滿疼痛，上腹隱痛或伴發(fā)作性腹痛泄瀉，苔白或膩，脈弦。多因肝氣郁結(jié)、肝脾不調(diào)所致。治療以疏肝解郁、調(diào)和肝脾為主。張錫純言：“……脾土之運化水谷，全賴肝木之升發(fā)疏泄而后才能運化暢達健運，故曰：‘土得木而達’?！备沃魇栊梗舾问д{(diào)和，氣機升降失常，木旺乘土，土虛木乘，胃氣上逆。方選小柴胡湯[14]化裁，柴胡性辛散，疏肝解郁，理氣止痛，助少陽之樞以通氣機，調(diào)暢情志，對于胃黏膜的保護、促進胃動力、抗?jié)兒涂狗戳餍晕秆拙哂蟹e極意義[15]。半夏性辛溫，健脾燥濕，溫化寒痰，協(xié)助柴胡疏肝降逆止嘔。香附合佛手，共入肝、脾經(jīng)，相伍加強疏肝解郁、理氣寬胸、和胃止痛之功。佐炒白術(shù)、陳皮以補氣健脾、降逆止嘔，全方肝脾同調(diào)，肝疏泄得宜，情志調(diào)達，脾胃氣機升降逐漸恢復。

2.1.3 平調(diào)寒熱 嘔吐痰涎、胃脘痞滿，口苦心煩、口中自覺黏膩不爽，同時伴腸鳴泄瀉，腹痛，苔薄黃膩，脈沉細弦者，此為寒熱錯雜，樞機不利，升降失和。脾腎陽虛故腸中寒，腎蒸騰氣化作用減弱，不能濡養(yǎng)中焦，脾為濕困，痰濕中阻[16]。治法為平調(diào)寒熱，辛開苦降。方用半夏瀉心湯[17]加減。半夏合干姜消痞降逆，溫中止嘔；黃芩、黃連瀉中上焦之熱，燥濕開痞，黃芩除解熱鎮(zhèn)痛和抗炎癥以外，還具備抗?jié)兒捅８谓得傅墓δ艿萚18]；大棗、人參顧護中焦，扶助正氣。全方上下共治，辛開苦降。

2.2 去菀陳莝，排毒祛邪

2.2.1 利濕清熱降濁 胸脘痞悶，煩熱口渴，腹脹，大便黏滯不爽，食欲不振，脈滑數(shù)，舌苔黃膩者，此為中焦?jié)駶醿?nèi)生，脾為濕困，水谷清濁不分。濕邪郁久化熱，煎灼成痰，痰濕等濁邪阻滯于胃腸，則胃中嘈雜、大腸傳導失司[19]。治療當以利濕清熱降濁為主，臨床多以萆薢分清飲[20]加減。萆薢、石菖蒲、土茯苓、薏苡仁等藥分清泄?jié)?、使?jié)嵝半S二便排出。萆薢利濕祛濁瀉熱，具有腎臟保護作用[21]；石菖蒲芳香通竅而除濕濁，兩者配伍是可以糾正血脂代謝紊亂等，并且可以抑制前列腺間質(zhì)炎性細胞活性[22]。佐以黃芩、澤瀉、白茅根等清三焦之熱，利水通淋。此配伍使其清熱利濕化濁之功更著，同時也可兼顧患者CRF所致水腫、尿濁之癥。

2.2.2 通腑泄?jié)?濕濁、瘀血內(nèi)生，遷延日久，釀化為毒[23]。正氣已虛，腑氣不通，大腸傳導功能失常，大便數(shù)日1次，秘結(jié)不通，舌苔干黃。但本質(zhì)為脾腎虧虛，所以不可過用攻下藥。方選己椒藶黃丸[24]加減，以大黃奏蕩滌腸腑泄?jié)嶂Γ捍簏S既可排毒，又兼活血，對于CRF患者尤為適用，《神農(nóng)本草經(jīng)匯箋》記載大黃可“破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新”，大黃可以有效提升血容量并降低血細胞比容及血小板活性、使胃腸蠕動的頻率增高[25-26]。故臨床多以其蕩滌腸腑泄?jié)嶂砬宄鼵RF患者體內(nèi)宿便積累的毒素。防己長于清濕熱，椒目消除腹中水氣。同時配以黨參、黃芪等顧護正氣，使患者祛邪同時不至傷正；再配合炭類藥的吸附功能，如大黃炭、藕節(jié)炭、血余炭等，能夠有效地降低患者肌酐、尿素，清除溺毒[23]。

2.3 攻補兼施，補氣升陽

2.3.1 補中益氣，升脾止瀉 脾腎氣虛，不能轉(zhuǎn)輸精微；清陽下陷，不可升舉陽氣?？梢娔蛏偎[、小腹墜脹、腹瀉等癥。方選補中益氣湯[27]加減?，F(xiàn)代研究表明，補中益氣湯有調(diào)節(jié)脾胃腸功能、調(diào)節(jié)免疫功能、退熱、抗腫瘤、拮抗環(huán)磷酰胺毒性、抗過敏、保護心肌及調(diào)節(jié)應激反應等作用[28]。黃芪補氣固表，補中益氣升陽，升麻柴胡協(xié)助黃芪人參以升舉陽氣，合澤瀉利水滲紳，直達腎與膀胱，水氣一除，清陽自升而瀉自止；佐以白術(shù)、人參恢復中焦脾胃運化功能，白術(shù)被譽為“健脾益氣第一要藥”。三者對損傷的胃腸均有一定保護作用[29]，因此，全方健脾和胃、補氣養(yǎng)血，具有升清降濁之效[30]，待水濕已除，瀉止后，若正氣虛耗，以香砂六君子湯扶正善后。

2.3.2 攻補結(jié)合，溫補脾腎 CRF后期久病氣虛，無力化生血液及推動血行，致瘀血不去、新血不生，氣血虛衰，形成惡性循環(huán)。甚則腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，脾陽不振進一步影響腎陽，循環(huán)往復，消化功能和水液代謝紊亂加重，癥見舌下可見絡脈瘀斑，胃脘冷痛，喜溫喜按，泛吐清水，泄瀉。CRF后期瘀滯證只使用一般活血藥已無力消除，可運用蟲類藥之搜剔以活血化瘀、去菀陳莝，促進血行。具體用藥如地龍、水蛭、虻蟲、土鱉蟲[31]等配以丹參、桃仁、紅花等活血藥，直達病所，共助血行，消瘀化滯，達到預期治療效果。但此時不可只用攻伐，在祛瘀的同時應顧護正氣，方選黃芪建中湯加肉豆蔻、肉蓯蓉、山茱萸等。黃芪、大棗、甘草性甘溫，健脾益氣；桂枝、生姜佐以溫陽散寒，白芍緩急止痛，飴糖性甘以補脾緩急，肉豆蔻澀腸止瀉，溫中行氣，肉蓯蓉、山茱萸等溫補腎陽，助命門之火。全方陰陽共補，溫腎補脾，共濟先后天之本。

3 典型病案

患者男性，54歲，2019年3月28日因“雙下肢水腫伴乏力2月”初診，2型糖尿病病史5年余，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療病情控制良好，每日血糖控制在7.5～8.0 mmol/L，餐后 2 h血糖 11.0～13.0 mmol/L?；颊咦允?個月前因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫，初期從足踝部開始水腫，腫處皮膚按下凹陷不易恢復，精神困倦，少氣懶言，四肢乏力，偶有惡心嘔吐，胃納不佳，胸悶脘痞，健忘，喜暖惡寒，手足不溫，泄稀水樣便，寐差。望其神清，面色少華，舌淡，苔薄白，脈沉細。血壓 135/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），尿常規(guī)示尿葡萄糖（+），24 h尿蛋白（+）。尿蛋白定量：1.3 g/24 h。腎功能檢查：尿素氮12.2 mmoL/L，肌酐177 μmol/L，尿酸 465 μmol/L，西醫(yī)診斷為糖尿病腎臟病，中醫(yī)診斷為尿濁病，證屬脾腎氣虛，治以補脾益腎，行氣利水為主。處方用香砂六君湯加減：茯苓 25 g，人參 9 g，炒白術(shù) 20 g，炙甘草 10 g，法半夏 12 g，生姜 9 g，陳皮 12 g，木香 12 g，砂仁 9 g，山藥 30 g，山茱萸 25 g，杜仲 15 g，菟絲子 15 g，枸杞子12 g，仙靈脾 30 g。14劑，水煎服 200 mL，每日 1劑。2診：水腫減輕，乏力感緩解，食量增加，腹部脹滿感減輕，大便成形，質(zhì)軟。面色潤澤，身體情況略有好轉(zhuǎn)。檢查：血漿白蛋白為18 g/L，加澤瀉15 g，肉桂6 g。3診：水腫已消退，腹脹消除，食欲大好，四肢感溫，無其他明顯不適，原方減少利水之品，繼續(xù)溫補脾腎。

按語：患者罹患糖尿病，病程日久，正氣耗損嚴重，脾腎陽虛，衰憊無力，氣血化生乏源，無力推動水液運行及代謝，機體內(nèi)氣虛血少水停，表現(xiàn)為水腫，納差，畏寒，大便溏薄，舌淡紅，苔白，脈細弱。初診時，針對患者主要證候選用香砂六君湯加減，以調(diào)補中焦脾胃為基礎(chǔ)，另加溫補腎陽之品，脾氣健則氣血生化有源，機體得養(yǎng)，疾病早期就可遏制其進展。通過調(diào)動自身正氣推動水液代謝，消退水腫及痞滿之證，方中健中有消，行中有補，以人參為君補益正氣，健脾和中，炒白術(shù)燥濕健脾、補中焦之氣；茯苓利水滲濕，與人參相伍增強健脾利水之功；陳皮味辛苦，性溫，燥濕化痰理氣；生姜、半夏行降逆止嘔之效；砂仁、木香溫中行氣；山藥、山茱萸、枸杞子補脾固精，滋養(yǎng)肝腎，杜仲補腎，強腰膝；仙靈脾、菟絲子皆味甘性溫，可入脾、腎經(jīng)，溫能助陽，補益脾腎，以此療養(yǎng)本虛。2診，水腫已消退大半，脾腎陽虛之癥也略有緩解，再加澤瀉利水消腫，增強逐水之效，肉桂補火助陽，引火歸元，重在溫腎陽以推動水液代謝。3診，水腫已消，但脾腎虧虛日久，仍需通過藥物調(diào)節(jié)自身正氣以抗邪，藥量也可酌情加減，循序漸進，以調(diào)其證。全方補益為主，行氣利水為輔，補而不滯，用藥精妙，先后天互資，以達溫腎健脾利水之效。

4 結(jié)語

CRF起病隱匿，病機演變復雜，遷延日久，導致消化系統(tǒng)一系列癥狀如惡心嘔吐，呃逆噯氣等。臨床癥狀多屬虛實夾雜，脾腎虛衰為本，濁毒血瘀為標。久則因?qū)嵵绿摚善⑽柑撊踔翚庋庩柧闾?。脾胃作為全身臟腑聯(lián)系及氣機升降的樞紐，在病機演變過程中貫穿始終，因此CRF患者胃腸道癥狀的治療尤為重要。治療上以顧護正氣為主，扶正祛邪，五臟六腑協(xié)同論治，主要運用調(diào)暢氣機、排毒祛邪、補氣升陽等治法。在后期臟腑俱虛時，以補為主，但也要注意不可一味補虛，靈活運用通法祛除體內(nèi)宿邪。