滕文浩，臧衛(wèi)東，劉文居，陳梅梅

(福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率分別居全部惡性腫瘤的第三位與第二位[1]，嚴(yán)重危害人類健康。研究顯示[2]，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有與開腹手術(shù)相近的近遠(yuǎn)期療效，目前已被國內(nèi)外指南推薦為主要的外科治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，手術(shù)方式的探索也一直推陳革新，外科醫(yī)師一直努力尋找更加微創(chuàng)、康復(fù)更快的治療新模式。2008年Remzi等[3]首次報道了單孔腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌的應(yīng)用，開啟了單孔技術(shù)治療消化道腫瘤的大門。單孔腹腔鏡手術(shù)具有切口小、疼痛輕、康復(fù)快及美容效果好的優(yōu)點[4-7]。但也存在一定的技術(shù)挑戰(zhàn)，包括操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長等[8-9]。從而導(dǎo)致許多外科醫(yī)師難以堅持或望而卻步，目前單孔腹腔鏡技術(shù)多被局限應(yīng)用于相對簡單的手術(shù)。為降低操作難度，促進(jìn)臨床推廣，我們團隊自2017年開始在單孔腹腔鏡技術(shù)上增加一個輔助操作孔完成單孔加一腹腔鏡手術(shù)(single-incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)。初步結(jié)果顯示，SILS+1治療右半結(jié)腸癌具有良好的可操作性及短期療效[10]，但目前針對其中遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效方面少有報道。為此，我們回顧性收集了本中心右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，以探討SILS+1的中短期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊列研究方法。收集2017年1月至2022年11月福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科收治的結(jié)腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤80歲；(2)腫瘤位于右半結(jié)腸，術(shù)后病理證實為腺癌，且分期為pT1～4aN0～2M0(AJCC第8版)；(3)術(shù)前無嚴(yán)重心腦血管基礎(chǔ)疾病，均行完全腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或行聯(lián)合臟器切除；(2)臨床資料不完整。術(shù)前患者均已簽署知情同意書。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入98例患者，其中SILS+1組54例，常規(guī)五孔手術(shù)組44例(常規(guī)組)。兩組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤學(xué)分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，右腿外展45°，似“才”字形。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于術(shù)者左側(cè)。常規(guī)組行五孔法腹腔鏡手術(shù)。SILS+1組取繞臍切口置入單孔裝置，分別置入腹腔鏡及普通腹腔鏡操作器械，并于左鎖骨中線肋緣下做切口，穿刺12 mm Trocar，作為主操作孔。探查腹腔，按標(biāo)準(zhǔn)完成完整結(jié)腸系膜切除術(shù)[11]。首先，采用尾側(cè)入路，進(jìn)行回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的游離，將結(jié)腸系膜與十二指腸、胰腺分離。SILS+1組可利用荷包縫合針進(jìn)行橫結(jié)腸懸吊，然后顯露結(jié)腸上動靜脈，沿血管表面清掃淋巴結(jié)，并相繼離斷回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸的血管。若腫瘤位于回盲部、升結(jié)腸，則保留中結(jié)腸動脈主干，僅離斷右側(cè)分支。完全游離右半結(jié)腸后，用45 mm或60 mm直線切割閉合器分別離斷末段回腸與橫結(jié)腸。最后，再用直線切割閉合器完成全腔鏡下橫結(jié)腸與回腸側(cè)側(cè)吻合重建。見圖1～圖6。手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成，術(shù)者具備超過300臺完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的經(jīng)驗。

圖2 尾側(cè)入路 圖3 顯露十二指腸及胰腺

圖4 懸吊橫結(jié)腸 圖5 顯露腸系膜上血管及其分支

圖6 術(shù)后切口

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、總切口長度)及術(shù)后指標(biāo)(首次下床時間、排氣時間、進(jìn)食時間、排便時間、術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況)。其中，總切口長度為取標(biāo)本切口長度與所有Trocar孔的總和，采用視覺模擬評分法對術(shù)后疼痛進(jìn)行評估。(2)隨訪情況：采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2022年11月30日，了解患者3年總生存率與無病生存率。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況的比較 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹或添加輔助操作孔，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。兩組手術(shù)時間、出血量、腫瘤最大徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、首次排氣排便時間、術(shù)后第1天與第3天白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)后疼痛評分、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SILS+1組總切口長度、首次下床活動時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

續(xù)表2

表3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較(n)

2.2 隨訪情況 術(shù)后患者均獲隨訪。SILS+1組與常規(guī)組中位隨訪時間分別為20個月與36個月，SILS+1組中4例因腫瘤原因死亡，均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組3年無病生存率、3年總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖7、圖8。

圖7 兩組患者3年無病生存率 圖8 兩組患者3年總生存率

3 討 論

為使腫瘤患者得到更好的微創(chuàng)手術(shù)效果，外科醫(yī)師嘗試將經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)及單孔減孔等微創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療。其中，單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹部單一小切口置入多枚腹腔鏡器械完成操作，具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，但也頗具挑戰(zhàn)。而單孔加一技術(shù)可一定程度上改善暴露困難、器械干擾等不足，在最大限度保持單孔手術(shù)微創(chuàng)性的同時大幅降低手術(shù)難度、增加可操作性[12]。本研究結(jié)果顯示，SILS+1治療右半結(jié)腸癌是安全、可行的，而且在腫瘤學(xué)療效方面，實現(xiàn)了R0切除，并取得令人滿意的3年無病生存率與總生存率，具有較好的中短期效果。

根治性切除是評價手術(shù)方式最重要的指標(biāo)之一。本研究中，SILS+1組清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(36.4±14.7)枚，常規(guī)組平均(32.8±12.0)枚，均達(dá)到指南推薦的根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。Hirano等[13]分析了808例行單孔或單孔加一結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，顯示中位清掃淋巴結(jié)數(shù)量為23.8枚，中位隨訪42個月，10.6%的患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。胡濱等[14]的研究結(jié)果顯示，SILS+1組中位總生存期與無病生存期分別為37個月與27個月，與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Tschann等[15]中位隨訪單孔加一右半結(jié)腸手術(shù)患者23個月，局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為2%與6.1%，短期無病生存率為91.8%，總生存率為98%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者無病生存率與總生存率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明SILS+1技術(shù)在腫瘤學(xué)療效方面是可靠的。

Masoomi等[16]分析了20.7萬例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示，16.6%的患者中轉(zhuǎn)開腹，而且這部分患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均明顯高于成功完成腹腔鏡手術(shù)的病例。他們還發(fā)現(xiàn)，既往腹部手術(shù)史是中轉(zhuǎn)開腹的重要影響因素。Rink等[17]采用單孔腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌，中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)13.8%，且有6.2%的患者術(shù)中需額外增加一個操作孔完成手術(shù)。Gu等[18]開展的一項針對隨機對照試驗與傾向評分匹配研究的薈萃分析顯示，1 139例單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中84例(7.4%)術(shù)中添加一個或多個操作孔。Ishii等[19]報道的單孔腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中這一比例高達(dá)28%。此外，Liu等[20]發(fā)現(xiàn)，患者BMI>25 kg/m2時，單孔腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率顯著高于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。本研究中SILS+1組中10例(18.5%)患者有腹部手術(shù)史，均成功完成單孔加一手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或增加輔助操作孔，表明此技術(shù)在操作方面可能更具推廣可行性。

關(guān)于單孔或減孔手術(shù)是否會增加結(jié)腸癌操作時間尚存有爭議[21-24]，大多數(shù)研究是將全部結(jié)直腸癌合并分析，但不同部位的腫瘤對單孔或減孔手術(shù)的要求不同，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。針對右半結(jié)腸癌，Song等[25]的結(jié)果顯示，單孔組需要更長的手術(shù)時間(175 min vs. 145 min，P=0.011)，雖然他們發(fā)現(xiàn)單孔手術(shù)中前16例與后16例的中位時間分別為180 min與170 min，手術(shù)時間似乎存在逐步變短的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明單孔右半結(jié)腸手術(shù)存在一定的技術(shù)難度與挑戰(zhàn)。Liu等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，單孔加一技術(shù)治療直腸乙狀結(jié)腸處腫瘤的手術(shù)時間顯著短于純單孔或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。Kang等[27]對比了單孔加一與常規(guī)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(112.6±26.0)min vs.(146.5±31.2)min，P=0.005]。他們認(rèn)為，單孔加一組的手術(shù)時間更短可能與術(shù)者年資更高或皮膚縫合時間縮短有關(guān)。本研究中手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師完成，且團隊成員固定，可能因此造成兩組間手術(shù)時間并未呈現(xiàn)出明顯差異。

本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近，且均未發(fā)生Ⅳ級及以上的嚴(yán)重并發(fā)癥，與相關(guān)報道結(jié)果一致[10,27]。其中發(fā)生率最高的是腹腔感染，占全部并發(fā)癥的38.5%。這可能與腔內(nèi)吻合時需打開腸道導(dǎo)致腸液外流有關(guān)；因此，我們建議術(shù)中可提前于腸周留置碘伏紗布進(jìn)行局部消毒。目前絕大部分研究證實，單孔或減孔手術(shù)可有效縮短切口長度[20-21,26]，但是否會對術(shù)后疼痛產(chǎn)生顯著影響仍存在爭議，Gu等[18]與Teng等[28]的研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后疼痛有所減輕，但我們并未發(fā)現(xiàn)兩組間存在差異。本研究中，兩組患者術(shù)后疼痛評分均值均在3分及以下，即為輕度疼痛，可能因此導(dǎo)致患者主觀感受未出現(xiàn)明顯差異。但值得關(guān)注的是，SILS+1組患者首次下床活動時間早于常規(guī)組，這可能與患者肯定單孔加一微創(chuàng)效果的心理暗示有關(guān)。雖然兩組間排氣、排便時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但相關(guān)資料顯示，早期下床活動利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、降低肺炎及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率[29-30]。由此表明，SILS+1技術(shù)可使患者在快速康復(fù)方面獲益。

當(dāng)然本研究亦存在一定的局限性，首先，數(shù)據(jù)為回顧性獲取的，而且樣本量不大；其次，研究入組患者的平均BMI不高，該人群體型可能更利于開展SILS+1；第三，SILS+1組隨訪時間明顯短于常規(guī)組，因此，無法在SILS+1組中評估長期腫瘤學(xué)結(jié)果。但盡管存在這些不足，我們的資料分析顯示，SILS+1技術(shù)是右半結(jié)腸癌患者安全、可行的選擇。不過，還需要在未來開展的多中心隨機對照研究中進(jìn)一步驗證我們的結(jié)果，并評估長期腫瘤學(xué)療效。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，SILS+1右半結(jié)腸癌手術(shù)具有較滿意的圍手術(shù)期及中期腫瘤學(xué)療效。因此，對于某些特定的腫瘤人群，SILS+1手術(shù)可能成為一種合理的治療手段，值得臨床推廣。