劉 珂，張 偉，周丹妮，張湘苑，周高峰，黃曉巍*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053；4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；5.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

五味子（Wuweizi, Chinese magnoliavine fruit）為木蘭科植物五味子Schisandra chinensis（Turcz.）Baill.的干燥成熟果實(shí)，其性酸、甘、溫，歸心、肺、腎經(jīng)，具有收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心的功效[1]。主要分布于我國(guó)長(zhǎng)白山山脈、大興安嶺、小興安嶺等地，道地產(chǎn)區(qū)在我國(guó)東北[2]。

1 臨床應(yīng)用

1.1 癥靶

1.1.1 咳嗽 適用于各種原因引起的咳嗽，臨床以內(nèi)傷久咳或感受外邪而咳，伴或不伴咳痰、喘息等為特點(diǎn)。《景岳全書(shū)·雜證謨》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺氣肅降有利于腎之納氣， 腎氣充足，亦有利于肺之肅降。肺虛久咳，腎水虧虛者，氣虛則上壅而不歸元， 酸以收之，攝氣歸元?jiǎng)t咳逆上氣自除?！端幤坊x》指出，“五味子，五味咸備，而酸獨(dú)勝，能收斂肺氣，主治虛勞久嗽”。五味子歸經(jīng)于肺、腎，以此為用，具有上斂肺氣，下滋腎水之功。國(guó)醫(yī)大師顏正華治療肺腎兩虛引起的久咳、氣短、乏力、自汗、腰膝酸軟者選用補(bǔ)肺湯加減，人參、五味子、炙桑白皮、紫菀各10 g，黃芪15 g，熟地黃12 g，水煎服，補(bǔ)益肺腎的同時(shí)斂肺止咳，標(biāo)本同治[3]。國(guó)醫(yī)大師劉尚義常用小青龍湯加減治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌等肺系疾病引起的咳喘，與細(xì)辛、干姜、五味子配伍應(yīng)用，其中主要取五味子收斂肺氣，細(xì)辛發(fā)散，干姜溫化寒飲的作用，一散一收，與肺臟本身的宣發(fā)肅降相應(yīng)，臨床取得了良好的療效[4]。仝小林院士使用射干麻黃湯治療多種呼吸道疾病引起的咳嗽，其中五味子15 g以發(fā)揮斂肺止咳的作用[5]。

1.1.2 遺精 適用于腎虛精關(guān)不固型的遺精，臨床以夢(mèng)遺頻作，甚至滑精，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，面色白，舌淡胖，脈沉細(xì)為特點(diǎn)。明代繆希雍曰：“如百骸髓會(huì)而為精，五味子力能補(bǔ)之”?！侗窘?jīng)疏證》曰：“五味子能收諸氣入腎，入腎即為五臟六腑之精，腎受而藏之矣?！泵现嗅t(yī)治療遺精多選用固澀藥，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明[6]，五味子-龍骨為支持度最高的藥對(duì)。施今墨用五味子配伍五倍子治療遺精、滑精等癥，認(rèn)為二者合用能加強(qiáng)益腎固精之效，藥專力宏，五味子常用6～10 g，五倍子常用3～6 g[7]。廣東省名中醫(yī)梁宏正常用五子衍宗丸加味（枸杞子20 g，菟絲子20 g，五味子10 g，覆盆子15 g，車(chē)前子20 g）治療男子遺精早泄等癥，方中五味子補(bǔ)中寓澀，滋腎陰，可澀精止遺[8]，此外，中成藥五子衍宗丸（枸杞子，菟絲子，五味子，覆盆子，車(chē)前子）亦被廣泛應(yīng)用于臨床治療男性生殖系統(tǒng)疾病。

1.2 標(biāo)靶

1.2.1 高轉(zhuǎn)氨酶 慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南（2018版）將五味子制劑作為抗炎治療的一線制劑，因其能夠可逆性地抑制肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶活性，修復(fù)肝組織[9]，尤其現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，五味子甲素具有改善轉(zhuǎn)氨酶的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用五味保肝丸治療慢性乙肝患者，日2次，每次6 g，飯后1小時(shí)服，總有效率可達(dá)到94%[10]。仝小林常將五味子作為治肝靶藥，在治療肝源性糖尿病中五味子用量達(dá)30 g，旨在保護(hù)肝功能，降低轉(zhuǎn)氨酶的同時(shí)消除血糖升高的不利因素，以五味子、茵陳、虎杖等治肝靶藥直搗黃龍，將矛頭直接指向原發(fā)病灶，并給予重劑， 藥宏力專[11]；或?qū)⑽逦蹲优c藏紅花、虎杖配伍治療脂肪肝，常用9～30 g，重在降低轉(zhuǎn)氨酶，保護(hù)肝功能，并佐以山楂、紅曲等消食藥治療血脂異常[12]； 治療肝硬化失代償早期，常以五味子配伍生地黃、玄參、天花粉等，五味子為15 g，可保護(hù)肝臟、降低丙氨酸轉(zhuǎn)移酶[13]。江蘇省名中醫(yī)金實(shí)在治療慢性肝病轉(zhuǎn)氨酶升高明顯且頑固不降者，常酌加五味子10～15 g、雞骨草15 g、蒲公英15 g、夏枯草10～15 g進(jìn)行治療，并認(rèn)為此種慢性肝病多為熱毒內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致傷肝，故清熱解毒的同時(shí)予以保肝降酶[14]。

2 現(xiàn)代藥理研究

2.1 抗炎

五味子多糖可通過(guò)降低支氣管肺泡灌洗液中的炎癥細(xì)胞比例和非特異性氣道炎癥的典型特征，從而抑制過(guò)敏性綜合征豚鼠的咳嗽癥狀，其止咳作用與可待因相當(dāng)[15]。五味子乙醇提取物可減輕炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和肺組織中MDA、TNF-α、IL-8的水平，從而緩解香煙煙霧誘導(dǎo)的豚鼠咳嗽模型[16]。五味子甲素可有效抑制單核巨噬細(xì)胞中IL-1βmRNA的表達(dá)，減輕免疫炎癥反應(yīng)[17]。

2.2 鎮(zhèn)靜、催眠

五味子乙素可通過(guò)上調(diào)大鼠GABAARα1和GABAARγ2兩種基因的表達(dá)，提高外周腦組織和血中的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）含量來(lái)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠作用[18]。五味子乙素可改善大鼠的失眠，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)下丘腦中GABA和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的水平有關(guān)[19]。

2.3 提高心肌活性

五味子蜂花粉提取物可降低急性心肌梗死大鼠的血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）和肌酸激酶(creatine kinase，CK）活性，提高心肌SOD、GSH-Px、CAT的活性，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用，對(duì)大鼠心臟起到保護(hù)作用[20]。五味子還可以顯著降低cleaved caspase-3的表達(dá)，提高Bcl-2/Bax比值，減輕心肌細(xì)胞的凋亡[21]。

2.4 保肝、降轉(zhuǎn)氨酶

五味子多糖可顯著降低肝臟血清中TG、TC、ALT、AST等指數(shù)，減輕肝細(xì)胞的脂肪變性和壞死[22]。此外，五味子甲素可以降低對(duì)乙酰氨基酚（APAP）引起的肝毒性，保護(hù)肝功能的同時(shí)降低轉(zhuǎn)氨酶，被認(rèn)為是最有前景的保肝藥物[23]。五味子提取物-木脂素可減少應(yīng)激小鼠的肝損傷和皮質(zhì)酮的激發(fā)，這可能與其阻止自由基的產(chǎn)生和積累、降低氧化損傷、增強(qiáng)肝細(xì)胞的抗氧化能力相關(guān)[24]。

2.5 減輕腎損傷

五味子提取物可減輕順鉑引起的大鼠腎損傷，與其降低氧化應(yīng)激水平，提高抗氧化、抗炎和抗凋亡能力相關(guān)[25]。五味子還可以通過(guò)調(diào)節(jié)MAPK信號(hào)通路，對(duì)四氯化碳暴露引起的腎損傷起保護(hù)作用[26]。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，五味子乙素對(duì)腎缺血再灌注所致急性腎損傷小鼠的腎功能、病理?yè)p傷及細(xì)胞凋亡的情況有一定的改善作用，其作用機(jī)制可能與下調(diào)腎組織Caspase-3和上調(diào)Bcl-2/Bax值有關(guān)[27]。

2.6 其他

五味子還具有降糖、抗腫瘤等作用。

3 毒理研究及安全性評(píng)價(jià)

根據(jù)藥典規(guī)定劑量范圍使用五味子未見(jiàn)明顯毒副作用，但需注意臨床報(bào)道的不良反應(yīng)，如個(gè)別病人服用五味子糖漿后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[28]，故臨床使用過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)有藥物過(guò)敏史者慎用。此外，實(shí)驗(yàn)表明，灌胃給予小鼠五味子揮發(fā)油，小鼠活動(dòng)減少，步態(tài)蹣跚，呈抑制狀態(tài)，呼吸困難死亡，死亡時(shí)間在 24 h ～ 36 h，LD50為（8.75±2.41）g·kg-1[29]。五味子乙醇粗提物10.00 g·kg-1給予大鼠45天和90天后，出現(xiàn)體質(zhì)量降低、血紅蛋白降低和尿素氮升高[30]。

4 用藥禁忌

外有表邪，內(nèi)有實(shí)熱，咳嗽初起，麻疹初起，均不宜用[31]。

5 用法與用量

5.1 《藥典》用法與用量

生用或經(jīng)醋、蜜拌蒸曬干用。煎服3～6 g；研末服，每次1～3 g。

5.2 經(jīng)驗(yàn)用法與用量

內(nèi)服2～30 g。內(nèi)服時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同疾病，或同一疾病的不同階段進(jìn)行用量加減，根據(jù)古代醫(yī)家及現(xiàn)代名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，五味子用以斂肺止咳常用6～15 g，用以益氣生津常用15～30 g，用以補(bǔ)腎寧心常用15～20 g[32]。此外，在臨床使用中應(yīng)積極探索五味子用量與癥靶、標(biāo)靶的量效關(guān)系構(gòu)建，切莫刻意追求大劑量使用。

6 小結(jié)

態(tài)靶理論指導(dǎo)下的中藥臨床應(yīng)用將現(xiàn)代藥理研究與臨床結(jié)合起來(lái)，搭構(gòu)了中藥和疾病、癥狀、指標(biāo)的新體系，臨床中有助于醫(yī)家更快速規(guī)范的使用中藥進(jìn)行治療。在態(tài)靶理論的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)五味子經(jīng)典古籍記載、現(xiàn)代藥理研究和臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們歸納出五味子的癥靶為咳嗽、遺精，標(biāo)靶為高轉(zhuǎn)氨酶。五味子的毒理研究證實(shí)其無(wú)毒，但需注意個(gè)別患者可能出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)中，五味子的煎服劑量多為2～30 g，同時(shí)外有表邪，內(nèi)有實(shí)熱，咳嗽初起，麻疹初起者，均不宜用。