王桂彬，龐 博，花寶金，樸炳奎

（1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京 100053）

動態(tài)的平衡狀態(tài)，是維持正常生命活動的條件，此為其常；癌病多為全身性疾病的局部表現(xiàn)，其正邪虛實消長動態(tài)變化，即機體失衡狀態(tài)下本虛與標實矛盾對立統(tǒng)一的關系，始終貫穿于癌瘤發(fā)展變化的全過程，此言其變。然常中有變，變中亦有常，常易察而變無端。誠如《藥鑒·跋》所言：“病無常形，醫(yī)無常方，藥無常品，在善學善用耳”，此言病、方、藥變之大端，恰合臨證實際。與西醫(yī)近似統(tǒng)一的臨床思維模式有所不同，中醫(yī)的臨床思維，沒有明顯的抽象邏輯，也沒有統(tǒng)一的思維模式，因此表現(xiàn)出極大的靈活性。這也是中醫(yī)思維的一個重要特征所在。由于病之變無常，故臨證之際方難執(zhí)一。前賢雖有守方之道，亦非一味不易、一成不變，而是謹守病機，活守方之法而非死固方之藥。因此，“方易”思維顯得尤為重要。

1 中醫(yī)腫瘤“方易”思維

所謂“方易”，簡而言之，即方的加減變化。而“方易思維”，是中醫(yī)臨床思維的重要組成部分，以中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)治則思維與中醫(yī)治療思維為基礎，著重于辨治過程中的方藥遣用，體現(xiàn)了思維活動的本質(zhì)和特點，貫穿于臨床活動的始終。古方之制，先賢意在示人以規(guī)矩準繩，非不可移易之囹圄，旨在以方釋法。故后世之人宗旨效法，通其意，易其方，得以遣方萬千，耀現(xiàn)于世，茍能證機相合，隨癥加減，均可斬獲佳效。法之方有盡，方之法無窮[1]，故胡卣臣在評述《寓意草》時云：“成詮可襲，活法難通?！被靡追街畩W妙者，應遵活法而應常變，殊不知增減一味方即易，攸換全方法卻同，此實為方易之道也。

癌瘤作為消耗性疾病，來微去漸，其臟腑寒熱之偏轉瞬于朝夕之間[2]，基于此，結合上述提出中醫(yī)腫瘤“方易”之思維要點，旨在臨證用方不可機械照搬運用，巧化成方，辨病擇方，參證定方，審勢度方，效法活方，識攻守之道而明局，參變局、避局、破局之法，以辨治腫瘤患者的失調(diào)態(tài)、虛損態(tài)、痼結態(tài)，把握疾病發(fā)展變化的規(guī)律，可明顯提高臨床療效[3]。

2 成方巧化，擇定度活

治病療疾，當以立法制方為醫(yī)者辨治思維的具體體現(xiàn)，至關重要。方藥如將兵，法度為戰(zhàn)略。一方即一陣，一陣涵多法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸熬怀级?，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”又指出：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之為使?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“藥有君臣佐使，以相宜攝合和?！敝品叫枳窭矸?，方藥的具體配伍加減，應當在理、法的指導下進行，以理定法，據(jù)法擬方，故良醫(yī)必精于藥而活于方，使方而不使于方。癌瘤之證病機紛繁復雜，亦非一證一方之機械合用，寄望取效于“大方”，失其制方之要?，F(xiàn)從以病擇方、以證定方、以勢度方、以法活方四個方面簡要論述中醫(yī)腫瘤制方、易方思維，以示成方巧化之例。

2.1 以病擇方

此為辨病論治理論指導下的專病專方治療之法。蓋病為本，證為標，有病才有證，只有先識得病方能斷得準證。證固然可以千變?nèi)f化，病則有常，故辨證論治決不可脫離識病辨病，蓋《金匱要略》更以病為綱，諸篇皆以“某某病脈癥并治”冠名，示辨病于辨證之前[4]。若識不得病，或舍病以辨證，必然把握不住疾病發(fā)展變化的規(guī)律，辨證論治亦不免降格為“對癥治療”，如此舍本逐末，病必難除。辨病者，辨識疾病之共性，著眼于病之常，以疾病作為靶標，治療大法因病而立。如“痰飲病”之“當以溫藥和之”，治療總則一旦明確，相關方劑往往了然于胸，亦是諸多醫(yī)家常用善用柴胡劑、苓桂劑為基礎加減變換之由。

在臨床中，全國名中醫(yī)樸炳奎針對大腸癌，自擬益氣消瘤方[5]，旨在補脾益腎，清腸消癖。方中白術苦溫，益氣健脾，兼燥濕之功，可燥脾不運化所生之水濕，生用可解大便秘結，炒用可健脾止瀉；山藥性平，既可補脾養(yǎng)胃，又可補腎澀精，兼顧脾腎，既可健脾止瀉，又可補腎氣，使其司開闔功能歸于正常，則二便如常；白術、山藥相伍補脾固腎，針對大腸癌之病本。益智仁辛溫，歸脾腎經(jīng)，既可暖腎固經(jīng)，又可溫脾止瀉，作用偏于脾，用于大腸癌久病脾腎虛寒療效尤佳。枳殼功善理氣寬中，行滯消脹，既可通腸腑之氣滯，又可使補而不滯。四味藥相伍為君，共奏補脾益腎、理氣通腑之功，治病求本之設。黃芪甘溫，歸脾肺經(jīng)，功能健脾益氣、升舉清陽、生津養(yǎng)血，可療腸癌日久脾胃氣虛之肛門墜脹、氣虛乏力、食少便溏等癥；太子參益氣養(yǎng)陰，女貞子、枸杞子補益肝腎，女貞子合黃芪取貞芪扶正之意，氣陰俱補。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實，女貞子有抗癌作用。四藥相伍，共同發(fā)揮養(yǎng)陰益氣之功。藤梨根酸涼，清熱解毒，可用于各種癌癥，尤其用于胃腸道腫瘤等。仙鶴草止瀉，為補虛扶正之良藥，臨床藥理研究證實其具有抗腫瘤功效；諸藥相伍為臣，助君藥以補脾益腎扶助正氣，解毒抗癌以清腸消癖，標本兼顧。炒山楂、炒神曲、炒麥芽同用，顧護胃氣，健胃消食，減輕大腸負擔。陳皮辛苦溫，歸脾肺經(jīng)，理氣健脾、燥濕化痰，脾胃得健則食積痰濕無所遁形，和枳殼理氣使益氣藥補而不滯。陳皮與炒三仙共用為佐藥，甘草為佐使藥，顧護脾胃以助扶正之力，調(diào)和藥性以助全方藥效發(fā)揮?？v觀全方，諸藥標本兼顧，補脾益腎，清腸消癖，解毒抗癌，臨床應用可收良效。

2.2 以證定方

此為辨證論治理論指導下的隨證應變成方之法。前已言以病為綱擇方，選其治療大法，此示以證為目定方，取其具體治法，層次分明，環(huán)環(huán)相扣。誠如《蘭臺軌范·序》所云：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生，知其所由生，又當辨其生之因各不同而病狀所由異，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主藥”。方劑本身即理法所產(chǎn)生的，因此方劑的配伍既有一定的法則，又是靈活權變的，此為據(jù)證化裁成方之依據(jù)。

辨證論治作為中醫(yī)學的特色與核心，貫穿于癌瘤診治的全過程，其中主要包括臟腑辨證、八綱辨證、三焦辨證等。比如鼻咽癌患者，對于氣陰耗傷多以沙參、桔梗、麥冬、石斛益氣養(yǎng)陰，熱毒重者以赤芍、玄參、生地黃涼血解毒，以夏枯草、天冬、白花蛇舌草清熱解毒散結，以辛夷花、野菊花、白芷、川芎、天麻辛散通竅，清熱解毒，引藥上行。在臨床實踐中往往需要多種辨證方法綜合使用。針對前列腺癌，樸炳奎認為，前列腺癌病屬下焦，臟腑功能失調(diào)、精神因素及先天不足等內(nèi)因在發(fā)病中起主導作用，病位在腎與膀胱，涉及肺、脾、肝、三焦等臟腑，其核心病機為濕熱瘀結下焦，膀胱氣化不利，善以經(jīng)方栝樓瞿麥丸、腎氣丸化裁合方施治，暗含“辨方證思想”寓其中，故辨病選藥常用瞿麥、萹蓄、龍葵、虎杖清熱解毒、利濕通淋，或配以五苓散溫陽化氣，恢復膀胱之氣化。對于寒熱錯雜者，常以黃柏配伍肉桂，辛開苦降，一溫一清，一補一瀉，共奏清熱燥濕，溫陽化氣之效。對于后期尿血患者，常選用仙鶴草、槐花炭涼血收澀。

2.3 以勢度方

此為動機識變理論指導下的守方與變方之法。所謂動機識變，語出《陰符經(jīng)》之“動其機，萬化安”，講求明審時機，把握機要，然處方之分寸在于機圓，實質(zhì)上是對疾病發(fā)展變化的趨勢（即病勢）的深刻認知，辨證論治之際熟諳病機變化，以指導臨證持重或逐機，從而達到守方圓知進退的目的。在臨床上，對于長期慢性根痼之疾，穩(wěn)定期虛體既成，不可冀其速效，當治在緩圖。癌瘤之證，多由積漸而成。若辨證無誤，當權衡揆度，持重守方，不應輕易改弦更張，故守方者，守方之大法，不可心無定見，朝換一方，夕更一法。若病勢急而多變，則應審機識勢，調(diào)整方藥，遣其正氣而散其所結之邪，或因勢利導，故變方者，并非法、方全易，而是針對正邪消長施以主動靈活方藥變化之表現(xiàn)。

正氣內(nèi)虛，臟腑經(jīng)絡失和是腫瘤發(fā)病的內(nèi)因與基礎。癌瘤患者臟器受損，胃氣已虛，只能徐圖恢復，調(diào)其偏勝，濟其偏衰，以至平和，所謂“雍容坐鎮(zhèn)，神機默運”者是也。若藥量過重，正不勝藥，胃氣受損，欲速不達，反生他變矣。諸如《傷寒雜病論》“必須常顧胃氣”、張元素“養(yǎng)正積自除”、李中梓“屢攻屢補，以平為期”的經(jīng)典論述，正虛是發(fā)病的前提，是先決條件，而邪氣內(nèi)犯機體之后，又直接影響了疾病的進展，故扶正培本當為癌瘤治療大法所在[6]。如肺癌辨病選藥常用沙參、麥冬、桔梗、杏仁益氣養(yǎng)陰、宣降肺氣、化痰止咳，遇有胸悶喘憋，屬痰涎壅盛或痰氣郁閉者，則以瓜蔞、半夏、薤白、陳皮寬胸理氣、化痰散結[7]；在此基礎上，骨轉移者，多用威靈仙、補骨脂、牛膝、莪術、骨碎補、續(xù)斷補肝腎、強筋骨、破瘀滯；胸水者，多用葶藶子、大棗、椒目、龍葵泄肺平喘、利水解毒。另結合“綜合治療理念”，針對癌性腹腔積液，樸炳奎認為，惡性腫瘤引起的惡性腹腔積液屬于“鼓脹”范疇?！肮拿洝辈∶滓娪凇秲?nèi)經(jīng)·靈樞》《金匱要略》中類似于石水。臨床見為腹腔積液，引起腹大脹滿、脅下痞脹或疼痛、食少納呆、噯氣、惡心、嘔吐、尿少、便溏等癥狀，多發(fā)于消化道腫瘤、卵巢癌及原發(fā)性腹膜腫瘤等。以脾虛為疾病起因，脾虛水停貫穿于整個疾病過程中，所以健脾利水法應貫穿于鼓脹治療的始終。隨疾病發(fā)展，逐步出現(xiàn)肝腎虛損，水飲、氣滯、瘀血內(nèi)停之邪盛標實證，至后期見正虛邪戀，陽損及陰、陰陽兩虛，腹水持續(xù)難退，易外感六淫邪氣見感染征象，甚至并發(fā)血證、神昏。臨床亦是根據(jù)標本緩急而選擇治法。治標以利水攻逐為主，“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！敝伪疽詼匮a脾陽（氣）為先，扶正以利消水，多選用真武湯等。鼓脹多兼氣滯、血瘀之象，可酌情加用行氣活血之品。

2.4 以法活方

《易經(jīng)》有云：“化而裁之謂之變，推而行之謂之通。”腫瘤患者病機復雜，癥候演變多樣，虛、熱、毒、瘀、濕等交織錯雜，先賢雖云“有是證必用是方，有是方必有是證”。非古方難于今用，而在于求古方之旨明晦與否，亦非一方而獨詮諸證。因陰陽進退，邪正消長，有一證未去而變生他證者；亦有一癥已除而另生一癥者。故醫(yī)之道，貴在應變，難亦在應變。

臨床癌瘤患者癥狀病機多錯雜難辨，擬方之際，不可因企圖面面俱到而諸方簡單相合，泛泛無主，藥貴精專，雜則不力，臨證應胸有定見，遣藥如兵，一藥多用，擊中要害。若辨證已明，治則以定，應在治法指導下重新整合藥組，形成新的配伍關系，從而進一步拓展方用范圍，達到創(chuàng)制新方的目的。樸炳奎[8]在治療胃癌時，常用白術、山藥、枳殼、益智仁四味打底，健脾和胃、理氣消積。其中白術、枳殼取枳術丸之意，山藥、益智仁相伍雖源于縮泉丸，但另立溫胃益氣新法。白術甘溫，為脾臟之正藥，溫之性又能斡旋中氣而復健運，且質(zhì)多油脂，少溫燥之性而多現(xiàn)溫運之功；山藥甘平，張隱庵謂其“得中土之專精，乃補太陰脾土之藥，故主治之功，皆在中土。”且山藥色白入肺能補肺氣，味甘入脾而養(yǎng)脾陰，其質(zhì)多汁而稠黏，亦具補腎精益肝陰之功，實屬養(yǎng)陰益氣之品。兩者相伍，一運一補，均為本經(jīng)上品，實則恰合癌瘤本虛之義；枳殼具有行氣、開痰、逐水、安胃之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：枳殼“氣味酸苦微寒無毒，主治風癢麻痹，通利關節(jié)，勞氣咳嗽，背膊悶倦，散留結胸膈痰滯，逐水消脹滿，大腸風，安胃止風痛?！币嬷侨?，汪昂《本草備要》認為，其有“燥脾腎，溫心腎”之功，指出“本脾藥，兼入心、腎。主君相二火，補心氣、命門、三焦之不足。能澀精固氣，又能開發(fā)郁結，使氣宣通，溫中進食，攝涎唾……”，四藥相合培中土，生化源，消痰濁，暢氣機，不熱不燥，著眼于溫養(yǎng)之功。此外，針對癌瘤患者納差癥狀，以脾虛氣滯明顯者，善用豆蔻、砂仁，其中砂仁功擅“宣通、行氣、調(diào)中”，香竄之力重在溫通，專于中下二焦，亦有引氣歸腎之功；而豆蔻芳香而氣清，專于中上二焦，且具有宣通肺氣之功。故二者相伍，脾、肺、腎三臟同調(diào)，雖重在化濕行氣、溫中開胃，實暗含“運中州以達四旁”之妙。

3 攻守持重，局變方易

傳統(tǒng)醫(yī)學在樸素唯物辨證法的指導下認識到，任何疾病內(nèi)部，都包含著“真邪相搏”，形成疾病正邪攻守持重之局?！妒備洝ぐ`瘤門》謂：“瘤之為義，留滯而不去也。氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅，及郁結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生?！敝赋鲂误w正虛失和基礎上，邪氣“乘虛投隙”，正虛毒結而發(fā)為腫瘤。在治療上，《靈樞·逆順》篇就曾引用《孫子兵法》“無迎逢逢之氣，無擊堂堂之陣”的戰(zhàn)略措施?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬嘣疲骸耙蚱渌ザ弥??！蓖醣疲骸耙虿馑?，攻令邪去，則真氣堅固，血色彰明?！边@無疑又是取法于《孫子兵法·軍事篇》“故善用兵者，避其銳氣，擊其惰歸”的攻守之道的作戰(zhàn)策略。癌瘤之治，亦當權衡邪正盛衰而解局、避局、破局，始終顧護正氣，伺機攻癌，協(xié)調(diào)兩者攻守關系，使之達到“治病留人”的目的。

3.1 解局之法

解局重在扭轉，即主動利導之法，著眼于病邪給予不同的出路。《素問·陰陽應象大論》說：“因其輕而揚之，因其重而減之，因其高而越之，其下者引而竭之，中滿者瀉之于內(nèi)，其有邪者潰形以為汗，其在皮者汗而發(fā)之，其剽悍者按而收之，其實者散而瀉之，血實宜決之”。達邪務需因勢利導，治病需從生理自然，用藥當視病勢所趨。祛邪應乘勢利導，切忌截病出路。

如膀胱癌病位在膀胱，涉及脾、腎，核心病機為脾腎虧虛，濕熱瘀毒積聚，早期以實證為主，晚期則以虛證為主。樸炳奎辨病選藥常用瞿麥、萹蓄、黃柏、龍葵，或合五苓散，五苓散溫陽化氣，利濕行水，助膀胱之腑氣化通利；瞿麥苦寒，性質(zhì)沉降，既能清心與小腸之火，又能利水滲濕、導熱下行，亦有破血之功；萹蓄苦寒，入肺與膀胱，清利膀胱之濕熱，亦能通利水道；配以黃柏清熱燥濕、堅陰；龍葵清熱解毒、通利小便、散瘀消腫。諸藥相合清熱利濕力強，針對標實濕熱瘀毒之核心病機。

3.2 避局之法

避局重在截斷，即先安未受邪之地。巢元方《諸病源候論》云：“瘕者，由寒濕失節(jié)，致臟腑之氣虛弱，而食飲不消，聚結于內(nèi)，染漸生長塊段，盤勞不移……。若積引歲月，人皆柴瘦，腹轉大，遂致死?！惫拾┝鏊?，染漸而不移，遷延不知，發(fā)為死證。倘若早期干預，及時截斷，避其所亂，斷其蔓延之路，安內(nèi)攘外，是為正治。此亦仲景“治未病”理念之體現(xiàn)。

對于結腸癌術后繼發(fā)肝轉移，考慮脾胃氣虛為本，并伴有邪毒傳變之勢，主要從扶正培本、調(diào)整免疫功能入手，以益氣健脾補腎為圖本之法，“見肝之病知肝傳脾，當先實脾”，殆癌毒內(nèi)及中土，脾胃衰敗，生生之氣戕伐消亡，是為不治，故據(jù)癌毒傳變結聚之勢，解毒散結以削伐侵襲之力，助以益氣健脾治法也是不可缺少的。若伴見屬肝膽濕熱，耗傷陰津者，可選用白術、山藥、枳殼、益智仁健脾益氣、溫腎攝唾、理氣和胃，茵陳、梔子、夏枯草清利肝膽濕熱、平肝散結解毒，土茯苓、莪術、藤梨根清熱解毒、散結抗癌[5]，黃芪、太子參相配，黃芪善于補氣，佐于養(yǎng)陰藥中，則可滋陰，故陰陽兩虛病者，可以應用。山萸肉滋補肝腎，佐以陳皮、炒三仙、甘草理氣消食和中、緩和藥性。

3.3 破局之法

破局重在消導，即堅者削之、結者散之之義。破局之法，臨證多用于現(xiàn)代醫(yī)學之結節(jié)、囊腫病變。腫瘤多為有形之物，形成后聚結成塊，有的堅硬如石，故其命名亦常與“石”“巖”有關，如石癭、石疽、石瘕、乳巖等[9]。其初起則多結聚于絡脈，《金匱要略·虛勞病脈證并治》云：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯”，強調(diào)了因虛致瘀的病機變化，《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》謂：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉”，至清代葉天士更明確提出，“久病入絡，久瘀入絡”的觀點。故癌瘤之削者，非獨以金石或峻攻之品破之，重在氣血調(diào)和以消之，津氣流通以導之，破其結聚之勢以摒之，具體又可包括軟堅散結、化痰除濕、活血化瘀之法等[10]。

《素問·臟氣法時論》：“心欲軟，急食咸以軟之?！备鶕?jù)這一理論及臨床經(jīng)驗，味咸之中藥能軟化堅塊，如硼砂甘咸苦、牡蠣咸澀，昆布、海藻苦咸，海螵蛸咸澀，海浮石、青黛、地龍咸寒，五倍子酸咸等都有軟堅作用?！动兛菩牡眉け骜ю甙`瘤論》中所言“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成?！避泩陨⒔Y法在臨床上較少單獨使用，所以配伍顯得尤為重要，或調(diào)氣，或化痰，或行瘀，或通陽，或利水。要根據(jù)產(chǎn)生腫塊的原因來選擇配伍的藥物。

4 小結

癌瘤自身病機病證的復雜性往往在臨證之際決非易辨，倘若不分標本緩急，失于抓住病變的主要矛盾，勢必會攻邪傷正，出現(xiàn)“瘤小而病進”的局面，動則掣肘。吳鞠通云：“治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域?！贬t(yī)者當在辨證明理的基礎上，熟諳制方理法，靈活加減，擇之，定之，度之，活之，明晰“法之方有盡，方之法無窮”，不拘舊旨，而另圓機法[11]，遣方用藥施用自如，方可從容應對癌瘤之變。