王伊龍，陳瑋琪，葉瑾怡，周夢(mèng)圓，江凌玲，劉東，邱寶山，高穎，趙一龍，王贊，李鵬飛

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是指由各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，是復(fù)雜且具有較強(qiáng)異質(zhì)性的一大類腦血管綜合征。CSVD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，多發(fā)于60歲以上人群，在中老年人群中發(fā)病率超過70%，可造成認(rèn)知障礙、二便障礙、步態(tài)不穩(wěn)等一系列問題，且顯著增加卒中、血管性癡呆和阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是亟待解決的臨床和大眾健康問題。

2022年，國內(nèi)外神經(jīng)病學(xué)研究者帶來了CSV D領(lǐng)域眾多新的突破和發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)了CSVD機(jī)制探索、診斷、治療和預(yù)后等方面的進(jìn)步。CSVD臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)框架規(guī)范重磅發(fā)布，腦心微循環(huán)障礙、遺傳代謝、預(yù)后、新的靶點(diǎn)尋找等方面的研究也方興未艾。同時(shí)，CSVD領(lǐng)域仍存在許多疑問，對(duì)該領(lǐng)域研究者未來的工作也提出了更高的要求。

新年伊始，讓我們回眸2022年CSVD領(lǐng)域研究的主要進(jìn)展和突破，共同梳理這些研究的意義和價(jià)值。

1 日臻完善：規(guī)范的腦小血管病臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)框架

CSVD的發(fā)病率高，在全球范圍內(nèi)造成了巨大的疾病負(fù)擔(dān)，但迄今為止仍沒有被證明有效的治療方法，特別是對(duì)有癥狀的患者[1]。既往研究納入標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計(jì)和終點(diǎn)指標(biāo)的異質(zhì)性限制了薈萃分析的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及治療指南的制定。使用新發(fā)或復(fù)發(fā)性卒中、認(rèn)知障礙或癡呆等為臨床終點(diǎn)的研究需要較大的樣本量，因此有研究者主張?jiān)谳^小規(guī)模的Ⅱ期臨床研究中使用替代終點(diǎn)以幫助確定最有希望的治療措施，然后將其推進(jìn)到更大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究中。目前研究者們正在通過遺傳學(xué)和其他方法尋找CSVD潛在的干預(yù)靶點(diǎn)[2]，但如果要在患者中快速有效地評(píng)估潛在的治療方法，則需要改進(jìn)臨床研究方法。2022年，英國劍橋大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)在國際血管行為和認(rèn)知障礙學(xué)會(huì)的支持下，建立了CSVD臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)框架（framework for clinical trials in cerebral small vessel disease，F(xiàn)INESSE）（圖1）[3]。該設(shè)計(jì)框架涵蓋如何選擇合適的研究人群以減輕樣本量的壓力，以及如何選擇最佳臨床終點(diǎn)等問題。

圖1 腦小血管病臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)框架

CSVD病程隱匿，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，在設(shè)計(jì)相關(guān)臨床研究時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)關(guān)鍵問題。首先，選擇什么類型的CSVD？不同表型CSVD血管病理機(jī)制不同，對(duì)治療的反應(yīng)也不盡相同。因此，減少潛在的病理異質(zhì)性可減少研究的樣本量，可借助臨床影像學(xué)確定CSVD亞型。其次，選擇什么階段的CSVD？MRI影像標(biāo)志物的存在及其病變范圍是臨床事件（卒中及癡呆）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志物，即使在無癥狀個(gè)體中也是如此。如果擬評(píng)價(jià)緩解疾病進(jìn)展的干預(yù)措施，選擇潛在可改善的疾病早期患者作為研究人群可能是合理的。再次，干預(yù)研究是什么臨床階段的？臨床階段不同，研究的目標(biāo)人群也可能不同，這取決于臨床試驗(yàn)的目的是在Ⅱ期臨床研究中證明藥物的生物學(xué)效應(yīng)，還是在更大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究中證明藥物的臨床獲益。同時(shí)，F(xiàn)INESSE還對(duì)檢測(cè)和評(píng)估CSVD受試者的認(rèn)知功能、影像和循環(huán)生物標(biāo)志物進(jìn)行了說明。此外，新穎的研究設(shè)計(jì)，如階梯設(shè)計(jì)，也可在不影響研究的實(shí)用性、準(zhǔn)確性或內(nèi)部和外部效度的情況下提高效率。最后，確定CSVD臨床研究的治療策略、藥物類別仍具有挑戰(zhàn)性。孟德爾隨機(jī)化研究或可為CSVD研究靶點(diǎn)的選擇提供依據(jù)。

FINESSE為CSVD臨床研究設(shè)計(jì)提供了實(shí)用且規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。越來越多的對(duì)CSVD發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)、新發(fā)現(xiàn)被提出，特別是遺傳學(xué)研究進(jìn)展為CSVD治療靶點(diǎn)提供了新思路。與其他卒中亞型相比，針對(duì)心血管疾病的干預(yù)措施是否對(duì)CSVD具有特別的療效更不確定。評(píng)估這些干預(yù)措施的效果需要穩(wěn)健且統(tǒng)計(jì)學(xué)功效充足的臨床隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，F(xiàn)INESSE提出的建議或可為此類研究設(shè)計(jì)提供有用的框架。

2 破冰之旅：腦小血管病系列干預(yù)靶點(diǎn)的臨床研究初步評(píng)價(jià)

CSVD是腔隙性卒中的常見原因，可導(dǎo)致認(rèn)知障礙甚至癡呆。CSVD常見于老年人群，在頭顱MRI上可表現(xiàn)為彌漫性腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensity，WMH）、局灶性缺血性病變和腦微出血（c erebral microbleed，CMB）[4]。目前尚無針對(duì)CSVD的疾病修飾療法。

在病因機(jī)制探索上，目前研究認(rèn)為CSVD與腦血流量（cerebral blood flow，CBF）減少有關(guān)，特別是與深灰質(zhì)核、皮質(zhì)下白質(zhì)和WMH內(nèi)部等皮質(zhì)下區(qū)域的CBF減少密切相關(guān)[5-6]。CBF受包括一氧化氮（nitric oxide，NO）在內(nèi)的多種因素調(diào)控。內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)源性NO可激活血管肌細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶，驅(qū)動(dòng)環(huán)磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）形成，從而導(dǎo)致肌細(xì)胞舒張和血管舒張。細(xì)胞質(zhì)中的cGMP可被磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE），尤其是PDE5降解。PDE5存在于人腦神經(jīng)元和皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)的血管肌細(xì)胞中[7-8]。他達(dá)拉非是一種血漿半衰期（16 h）較長(zhǎng)的PDE5抑制劑，有證據(jù)表明其可通過嚙齒動(dòng)物和靈長(zhǎng)類動(dòng)物的血腦屏障[9-10]。他達(dá)拉非耐受性良好，目前已在心血管疾病中廣泛使用。

2022年，英國的Pauls等[11]在Alzheimers Dementia上發(fā)表了第1項(xiàng)PDE5抑制劑治療CSVD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究為雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉設(shè)計(jì)，旨在探索他達(dá)拉非單次給藥是否會(huì)增加CSVD累及的皮質(zhì)下區(qū)域的CBF。該研究將中老年癥狀性CSVD患者隨機(jī)分為兩組，一組受試者在訪視1時(shí)接受他達(dá)拉非20 mg單次治療，在訪視2時(shí)接受同劑量安慰劑治療；另一組受試者則在訪視1時(shí)接受安慰劑治療，在訪視2時(shí)接受他達(dá)拉非20 mg單次治療。兩次訪視至少間隔7 d，每次訪視分別在給藥前3 h和給藥后3～5 h進(jìn)行血壓測(cè)量、MRI檢查和系列認(rèn)知測(cè)試。研究的主要終點(diǎn)是皮質(zhì)下CBF的變化，分別在深灰質(zhì)核、表觀正常的腦白質(zhì)和WMH中評(píng)估CBF。次要終點(diǎn)是皮質(zhì)灰質(zhì)CBF的改變。研究結(jié)果顯示，他達(dá)拉非治療后，上述3種類型的皮質(zhì)下組織和總灰質(zhì)中的CBF均增加。安慰劑治療后深灰質(zhì)核、表觀正常的腦白質(zhì)和總灰質(zhì)的CBF也增加，但WMH中的CBF沒有增加。事后分析顯示，他達(dá)拉非治療對(duì)收縮壓[-7.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P＜0.001]和舒張壓（-4.9 mmHg，P＜0.001）均有顯著的降低作用。

雖然數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)未顯示單次他達(dá)拉非治療與安慰劑相比可改善皮質(zhì)下血流，但他達(dá)拉非組的WMH灌注有增強(qiáng)的趨勢(shì)（9.8%，P=0.096），提示他達(dá)拉非的治療方案可能有臨床獲益。聯(lián)合其他治療措施或可達(dá)到改善腦血流量的效果。未來的研究應(yīng)在老年（年齡≥65歲）人群中采用不同的治療方案，同時(shí)需要有足夠效力檢測(cè)到WMH中10%的血流變化。

彌散張量成像（d i f f u s i o n t e n s o r imaging，DTI）網(wǎng)絡(luò)整合了CSVD多種病理過程的損傷，可為評(píng)估腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)損傷程度提供額外信息，是CSVD臨床研究中潛在的替代標(biāo)志物。

對(duì)CSVD治療方面的研究突破，首先應(yīng)提及的是Markus[12]主導(dǎo)的研究，該研究基于DTI腦網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)評(píng)估了PRESERVE試驗(yàn)數(shù)據(jù)中的治療相關(guān)指標(biāo)，研究結(jié)果發(fā)表在2022年的Neurology上。

PRESERVE是一項(xiàng)為期2年的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較了重度CSVD患者強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)降壓治療的效果。研究納入111例存在臨床腔隙性卒中（MRI顯示的腔隙性梗死），同時(shí)合并Fazekas分級(jí)≥2級(jí)的融合性WMH受試者，將其隨機(jī)分配至標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓130～140 mmHg）或強(qiáng)化降壓（收縮壓≤125 mmHg）目標(biāo)組，其中標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)組56例，強(qiáng)化降壓目標(biāo)組55例。標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)組和強(qiáng)化降壓目標(biāo)組的平均收縮壓分別降低了13 mmHg和23 mmHg（P＜0.001），結(jié)局指標(biāo)分析顯示，強(qiáng)化降壓后患者腦彌散網(wǎng)絡(luò)的完整性（加權(quán)全局效率P=0.002，加權(quán)局部效率P=0.002）得到了改善。但兩組的單一MRI標(biāo)志物，包括DTI直方圖指標(biāo)、腦體積或WMH的差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Markus等的研究為CSVD患者強(qiáng)化降壓治療提供了一定的證據(jù)支持，其結(jié)果提示，針對(duì)CSVD患者的多中心臨床試驗(yàn)，腦網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)可能比傳統(tǒng)的DTI分析更敏感。有研究者擔(dān)心，重度CSVD患者由于CBF減少和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化降壓可能導(dǎo)致CBF下降，從而加重患者的腦白質(zhì)損傷和認(rèn)知障礙。但Markus等的研究為CSVD強(qiáng)化降壓提供了證據(jù)，其結(jié)果提示即使是重度CSVD患者也可從強(qiáng)化降壓治療中獲益。

長(zhǎng)期高血壓是公認(rèn)的CSVD危險(xiǎn)因素。降壓治療可以降低CSVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但這種效應(yīng)是單純來自血壓控制還是繼發(fā)于某類降壓藥物[如鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）可降低動(dòng)脈血壓變異性]，目前尚不清楚[13]。

關(guān)于CSVD治療方面的探索研究，其次需要提及的是2022年8月發(fā)表在Stroke上的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——SPRINT-MIND，該試驗(yàn)在一個(gè)高血壓控制良好的隊(duì)列中考察了不同種類降壓藥物，特別是CCB與WMH進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性[14]。SPRINT-MIND共納入448例高血壓患者，患者在基線和4年隨訪時(shí)完成兩次頭顱MRI檢查，根據(jù)兩次MRI掃描的WMH體積差異評(píng)估CSVD的進(jìn)展。兩次MRI檢查期間的隨訪中記錄患者服用降壓藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)11類降壓藥物中每類藥物處方占隨訪期的時(shí)間百分比，同時(shí)根據(jù)WMH進(jìn)展情況將患者分為最高三分位組和其余受試者組兩個(gè)亞組。

SPRINT-MIND試驗(yàn)結(jié)果顯示，最高三分位組的年齡[（70.1±7.9）歲vs.（65.7±7.3）歲，P＜0.001]和收縮壓[（128.3±11.0）mmHgvs.（126.2±9.4）mmHg，P=0.039]高于其余受試者組，其他血管風(fēng)險(xiǎn)因素與其余受試者組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最高三分位組中的72例（48.3%）患者和其余受試者組中的177例（59.2%）患者接受了強(qiáng)化降壓治療。最高三分位組的平均WMH進(jìn)展為（4.7±4.3）mL，其余受試者組為（0.13±1.0）mL（P＜0.001）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）（OR0.36，95%CI0.16～0.79，P=0.011）和二氫吡啶類CCB（OR0.39，95%CI0.19～0.80，P=0.011）與WMH進(jìn)展延緩相關(guān)。但當(dāng)將WMH作為連續(xù)變量進(jìn)行分析時(shí)，二氫吡啶類CCB與WMH進(jìn)展的相關(guān)性則未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜合以上結(jié)果，SPRINT-MIND研究的結(jié)論為口服ACEI能延緩高血壓患者的WMH進(jìn)展，且該效應(yīng)獨(dú)立于血壓控制和年齡等因素。

Rho激酶（Rho-associated kinase，ROCK）是一種絲氨酸、蘇氨酸蛋白激酶，有研究發(fā)現(xiàn)ROCK可能在腦血管疾病的病理過程中扮演著重要角色，ROCK抑制劑可促進(jìn)長(zhǎng)期腦白質(zhì)損害后的神經(jīng)功能恢復(fù)[15-16]。目前CSVD引起的皮質(zhì)下白質(zhì)損傷仍沒有特效的治療措施。Ayata等[17]在小鼠中觀察了ROCK抑制劑法舒地爾對(duì)皮質(zhì)下白質(zhì)損傷后功能恢復(fù)的作用，研究結(jié)果發(fā)表在2022年的Stroke上。該研究將雄性C57/BL6J小鼠隨機(jī)分為法舒地爾組和溶媒對(duì)照組，在接受L-N5-(1-亞胺乙基)-鳥氨酸鹽酸鹽注射誘導(dǎo)局灶性胼胝體病變模型后的第1天開始進(jìn)行為期2周的治療，采用靜息狀態(tài)功能連通（resting-state functional connectivity，RSFC）與網(wǎng)格行走（grid walk）試驗(yàn)來評(píng)估小鼠胼胝體損傷后的結(jié)局，并在35 d時(shí)進(jìn)行組織學(xué)與免疫組化實(shí)驗(yàn)的測(cè)定（圖2）。

圖2 法舒地爾和溶媒對(duì)照治療局灶性胼胝體病變小鼠的實(shí)驗(yàn)流程

在胼胝體損傷造模后第1天，小鼠腦半球間的連通性喪失。治療2周后，溶媒對(duì)照組腦半球間的連通性未得到明顯改善。法舒地爾組在造模后的第1天，腦半球間的連通性低于溶媒對(duì)照組，但在治療2周后，法舒地爾組腦半球間的連通性得到了明顯改善（P=0.0002）（圖3）。

圖3 法舒地爾和溶媒對(duì)照治療后小鼠腦半球間的靜息狀態(tài)功能連通性

網(wǎng)格行走試驗(yàn)結(jié)果顯示，溶媒對(duì)照組在胼胝體損傷后第1周發(fā)生了十分嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)缺陷，并至少持續(xù)4周（與基線相比P＜0.05）。與之相比，法舒地爾組的小鼠在胼胝體損傷后的第1周到第4周均未出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙（雙向重復(fù)測(cè)量方差分析，與溶媒對(duì)照組相比，P＜0.005）。研究數(shù)據(jù)提示，法舒地爾可改善小鼠胼胝體損傷后的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性（圖4）。

圖4 法舒地爾和溶媒對(duì)照治療后小鼠網(wǎng)格行走試驗(yàn)結(jié)果

此外，在該研究對(duì)法舒地爾改善腦白質(zhì)損傷可能機(jī)制的探索中，研究者未發(fā)現(xiàn)法舒地爾組與溶媒對(duì)照組小鼠在反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、皮質(zhì)突觸密度（synaptophysin）以及胼胝體成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞密度方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

圖5 法舒地爾和溶媒對(duì)照治療局灶性胼胝體病變小鼠免疫組化檢測(cè)結(jié)果

綜上所述，采用ROCK抑制劑法舒地爾在小鼠腦胼胝體區(qū)域白質(zhì)損傷后進(jìn)行延遲性治療，能改善腦半球間的連通性以及小鼠的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，提示ROCK抑制劑可改善CSVD引起的皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)，但仍需進(jìn)一步的研究來探索ROCK抑制劑可能的作用靶點(diǎn)及其機(jī)制。該實(shí)驗(yàn)為CSVD治療藥物的探索提供了新思路。

CSVD尚無有效的治療方法，盡管目前的指南共識(shí)建議使用抗血小板藥物進(jìn)行CSVD的預(yù)防和治療，但其證據(jù)級(jí)別較低。SPS3研究顯示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療相較于阿司匹林單藥治療并沒有降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，且死亡率更高[18]。關(guān)于腔隙性卒中患者應(yīng)用單一抗血小板藥物相較于安慰劑的治療效果的證據(jù)多來自大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的亞組分析，缺少獨(dú)立設(shè)計(jì)的臨床研究[19]。西洛他唑是一種選擇性環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）PDE3抑制劑，可通過提高血管壁平滑肌細(xì)胞和血小板中的cAMP水平和升高蛋白激酶A的活性，發(fā)揮舒張血管和抑制血小板聚集的作用。2010年，日本的CSPS研究中腔隙性卒中亞組分析結(jié)果顯示，西洛他唑與安慰劑相比，可使2年缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低49%，嚴(yán)重出血事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低54%，但西洛他唑預(yù)防卒中效果優(yōu)于阿司匹林的趨勢(shì)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR0.75，95%CI0.54～1.04）[20]。上述西洛他唑研究初步的良好結(jié)果，以及西洛他唑潛在的血管內(nèi)皮穩(wěn)定作用[21]，引起了研究者對(duì)其治療CSVD作用的關(guān)注。

2022年，Stroke發(fā)表了2篇關(guān)于西洛他唑?qū)SVD患者腦血流動(dòng)力學(xué)及腦白質(zhì)病變的影響的研究。

2022年3月，韓國Choi教授團(tuán)隊(duì)[22]在Stroke上公布了旨在比較西洛他唑和阿司匹林對(duì)C SV D患者腦白質(zhì)改變（wh it e matter changes，WMC）體積變化影響的CHALLENGE研究結(jié)果。CHALLENGE研究是一項(xiàng)研究者發(fā)起的多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照、雙臂平行設(shè)計(jì)試驗(yàn)，持續(xù)104周。研究納入頭顱MRI上顯示中度或重度WMC且存在至少1個(gè)腔隙性梗死病灶的CSVD患者，主要結(jié)局指標(biāo)是從基線到隨訪2年MRI顯示的WMC體積變化。研究結(jié)果顯示，西洛他唑和阿司匹林對(duì)CSVD患者2年內(nèi)WMC進(jìn)展的影響差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過在CSVD患者中，西洛他唑相比阿司匹林可更好地減輕表觀正常腦白質(zhì)的超微結(jié)構(gòu)損傷，并可更好地降低缺血性血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。不過，對(duì)該研究次要結(jié)局的結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。

另一項(xiàng)關(guān)于西洛他唑的研究是英國Wardlaw教授團(tuán)隊(duì)[23]的LACI-1研究，該研究測(cè)量了隨機(jī)接受單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate，ISMN）或西洛他唑單藥治療、聯(lián)合治療或未使用這些藥物治療的腔隙性卒中患者的腦血管反應(yīng)性、CBF和腦脊液動(dòng)力學(xué)。研究結(jié)果顯示，使用ISMN和西洛他唑單藥治療患者較未服藥患者的腦白質(zhì)腦血管反應(yīng)性增加，但聯(lián)合治療不增加腦血管反應(yīng)性。單獨(dú)使用西洛他唑可升高患者上矢狀竇的灌注指數(shù)（perfusion index，PI），單獨(dú)使用ISMN可降低椎動(dòng)脈的PI。腦脊液搏動(dòng)則無變化。該研究的樣本量較?。?7例），可能會(huì)造成結(jié)果的偏倚。

綜合以上研究結(jié)果，目前西洛他唑?qū)SVD治療的有效性仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。未來需要更完善的研究來進(jìn)一步探索。

3 腦心相通：冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙與認(rèn)知障礙有關(guān)

缺血性心臟病和退行性腦疾病是死亡和殘疾的兩個(gè)主要原因[24]。過去的10年間，研究者們逐漸認(rèn)識(shí)到心、腦共患疾病的意義，在心、腦兩個(gè)器官微血管疾病方面的研究取得了重大進(jìn)展。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙（coronary microcirculatory dysfunction，CMD）和CSVD有共同的危險(xiǎn)因素（如高齡、高血壓、糖尿病等），這些因素可能對(duì)心、腦的微血管床有相似的影響[25]?；诓±碜兓臀ｋU(xiǎn)因素之間的相似性，這兩種疾病之間存在著潛在的聯(lián)系[26]，但在既往研究中，由于缺乏能夠證明CMD和CSVD相關(guān)的大腦病理變化之間關(guān)系的客觀證據(jù)，探索這一問題的研究進(jìn)展受到了阻礙。

發(fā)表于Eur Heart J的C3研究結(jié)果顯示，冠心病患者的CMD與CSVD影像學(xué)改變、腦血流動(dòng)力學(xué)異常與認(rèn)知障礙相關(guān)[27]。C3研究納入67例冠狀動(dòng)脈疾病患者，對(duì)其進(jìn)行冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)估、頭顱MRI、TCD和認(rèn)知功能評(píng)估，以探索CMD與CSVD之間的關(guān)系。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CF R）和充血微血管阻力（hy p er aem ic microvascular resistance，HMR）。研究結(jié)果顯示，CFR異常（＜2.0）的患者WMH負(fù)擔(dān)更重（43.2%vs.20.0%，P=0.044）。CFR與灰質(zhì)體積、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷參數(shù)各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）均呈正相關(guān)（P=0.027和P=0.027），與白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷參數(shù)平均擴(kuò)散率（mean diffusivity，MD）、徑向擴(kuò)散系數(shù)（radial diffusivity，RD）呈負(fù)相關(guān)（P=0.032和P=0.029）。存在CMD的患者，其TCD檢查結(jié)果中阻力指數(shù)（P=0.022）和搏動(dòng)指數(shù)（P=0.043）較高，神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)估中的MMSE、Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估量表Ⅲ（Addenbrooke cognitive examina Ⅲ，ACE-Ⅲ）中的注意力部分和連線測(cè)試A部分（trail making test A，TMT-A）得分較低（圖6）。

圖6 C3研究的流程和結(jié)果

在這項(xiàng)前瞻性研究中，研究者發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病患者中CMD的存在與CSVD的相關(guān)變化有關(guān)，包括WMH、腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷、灰質(zhì)萎縮和腦血流異常等。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)CMD與認(rèn)知障礙相關(guān)，CMD反映認(rèn)知功能的亞臨床損害。這些發(fā)現(xiàn)支持這樣的假設(shè)：心臟和腦的微循環(huán)功能障礙是影響冠狀動(dòng)脈疾病患者微循環(huán)功能的重要環(huán)節(jié)。

4 撥云見日：腦小血管病的遺傳、代謝病因探索

破譯CSV D的遺傳及代謝因素可以為CSV D的病理生理過程、生物學(xué)研究提供新的思路，從而有助于發(fā)現(xiàn)潛在的藥物靶點(diǎn)。CSVD的遺傳及代謝因素研究主要基于影像特征，尤其是WMH和腔隙。

既往對(duì)CSVD單基因變異頻率、外顯率和表型關(guān)聯(lián)的研究主要來自病例報(bào)告、小病例系列和家庭譜系研究，因此，結(jié)果數(shù)據(jù)會(huì)受到各種偏倚的影響，包括調(diào)查偏倚、發(fā)表偏倚、報(bào)告偏倚等?；诖笠?guī)模人群的研究，以系統(tǒng)、無偏的方式收集健康數(shù)據(jù)可以克服以上缺陷，并提供關(guān)于CSVD單基因罕見變異在不同環(huán)境下的頻率及其對(duì)臨床影響的額外信息。

2022年8月，F(xiàn)erguson等[28]在Neurology G e n e t i c s上發(fā)表了英國生物銀行（U K biobank，UKB）20萬受試者中5個(gè)單基因CSVD罕見變異頻率和表型相關(guān)性研究的結(jié)果。該研究通過對(duì)既往系統(tǒng)綜述和ClinVar數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析，確定了CTSA、TREX1、HTRA1和COL4A1/2等可能致病的罕見基因位點(diǎn)。研究者首先將與這些變異有關(guān)的表型及感興趣的表型映射到UKB從入院、死亡記錄和初級(jí)保健中關(guān)聯(lián)的健康數(shù)據(jù)中使用的疾病編碼系統(tǒng)。然后，在199 313例具有外顯子數(shù)據(jù)的UKB參與者中，評(píng)估了攜帶≥1種變異的參與者比例、疑似表型的外顯率，并采用二元（存在/不存在任何表型）和表型負(fù)擔(dān)（參與者具有的表型數(shù)量的線性評(píng)分）方法，研究基因變異攜帶者狀態(tài)與疑似表型之間的關(guān)聯(lián)（圖7）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0.5%的UKB參與者存在≥1個(gè)基因變異，最常見的是HTRA1和COL4A1/2基因變異。根據(jù)入院和死亡記錄，每例基因變異攜帶者中有4%～20%具有相關(guān)的表型，如果將初級(jí)保健記錄包括在內(nèi)，這一比例將增加到7%～55%。與未攜帶變異基因者相比，COL4A1基因變異攜帶者具有更高比例的COL4A1相關(guān)表型及表型負(fù)荷（OR1.29，P=0.006）。雖然在UKB人群中，單基因CSVD基因的假定致病罕見變異發(fā)生率為1/200，但只有大約一半的基因變異攜帶者在健康數(shù)據(jù)中記錄了相關(guān)的疾病表型。這與既往多數(shù)報(bào)道中的遺傳表型關(guān)聯(lián)不一致，可能是外顯率較低、高估了致病性和（或）統(tǒng)計(jì)效力有限等原因所致。

圖7 英國生物銀行受試者中CSVD單基因罕見變異頻率和表型相關(guān)性研究

迄今為止，遺傳學(xué)研究已報(bào)道了與CSVD相關(guān)的多種遺傳變異，多數(shù)是通過單個(gè)CSVD影像表型進(jìn)行的分析和探索。鑒于CSVD的復(fù)雜性，復(fù)合表型（如WMH合并腔隙）可能比單表型更能代表CSVD。2022年6月，Mishra等[29]在Brain上發(fā)表的研究基于CSVD極端表型基因分析表明TRIM47基因?yàn)镃SVD的候選基因。該研究報(bào)告了關(guān)于極端復(fù)合CSVD表型（WMH合并腔隙）的全基因組關(guān)聯(lián)研究和全外顯子組關(guān)聯(lián)研究。基于17個(gè)具有MRI測(cè)量和全基因組基因分型數(shù)據(jù)（41 326例）、全外顯子組測(cè)序（15 965例）或外顯子組芯片（5249例）數(shù)據(jù)的老年人群隊(duì)列，分別為全基因組關(guān)聯(lián)研究和全外顯子組關(guān)聯(lián)研究提供了13 776和7079個(gè)極端CSVD樣本。全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)8個(gè)基因位點(diǎn)變異與極端CSVD相關(guān)，其中chr12q24.11位點(diǎn)此前未報(bào)道與任何CSVD的影像標(biāo)志物相關(guān)。全外顯子組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了11個(gè)CSVD相關(guān)的基因位點(diǎn)，包括EFEMP1基因5’UTR區(qū)域（chr2p16.1）的常見變異和TRIM47基因（chr17q25.1）上的錯(cuò)義變異（表1）。孟德爾隨機(jī)化表明CSVD嚴(yán)重程度與卒中和AD風(fēng)險(xiǎn)增加存在因果關(guān)系。研究表明大腦和血管中的TRIM47表達(dá)與CSVD嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。研究觀察到TRIM47在小鼠分離的腦血管制劑中富集，與文獻(xiàn)報(bào)道在單細(xì)胞水平上腦內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TRIM47相一致。在人腦內(nèi)皮細(xì)胞中通過小干擾RNA降低TRIM47表達(dá)后，內(nèi)皮通透性（CSVD重要的病理特點(diǎn)）增加?？傊撗芯咳娴幕蚨ㄎ环治龊统醪降墓δ茉u(píng)估表明TRIM47基因在CSVD的病理生理中具有一定的作用，可能是未來探索和轉(zhuǎn)化工作的重要候選基因。

表1 腦小血管病極端表型全基因組關(guān)聯(lián)分析與全外顯子組關(guān)聯(lián)分析[29]

代謝組學(xué)有助于識(shí)別新的疾病危險(xiǎn)因素，以更好地了解發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展。代謝組學(xué)已成功應(yīng)用于眾多心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)研究，但其應(yīng)用于CSVD領(lǐng)域的研究較少。2022年7月，Harshfield等[30]在Brain上發(fā)表了一項(xiàng)CSVD代謝組學(xué)特征相關(guān)研究。該研究基于兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中的624例癥狀性CSVD患者數(shù)據(jù)，采集患者入組時(shí)的基線血清樣本，后續(xù)對(duì)患者定期進(jìn)行頭顱MRI掃描和認(rèn)知測(cè)試，并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)14年的隨訪。研究者采用超高效液相色譜-質(zhì)譜儀和核磁共振波譜檢查，從369個(gè)已注釋的代謝物和54 764個(gè)未注釋的特征中獲得了代謝和脂質(zhì)組學(xué)特征，并分析了其與CSVD嚴(yán)重程度的關(guān)系。研究中使用MRI CSVD標(biāo)志物、認(rèn)知和全因癡呆的未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)28種代謝物與CSVD影像標(biāo)志物及患者的認(rèn)知功能相關(guān)（圖8）。多種甘油磷脂和鞘磷脂水平降低與CSVD負(fù)荷增加相關(guān)，具體表現(xiàn)為WMH體積增加，平均彌散系數(shù)降低，歸一化峰升高，腦萎縮和認(rèn)知損害加重。肌酸、脂肪酸[18：2（OH）]和鞘磷脂（D18：2/24：1）水平升高與腔隙數(shù)目增加、WMH體積增大和認(rèn)知功能損害相關(guān)?；€肉堿和肌酐水平較低與骨架化平均擴(kuò)散率的更高年變化率相關(guān)。脂蛋白亞類、氨基酸和外源性物質(zhì)等25種代謝物與癡呆發(fā)病率相關(guān)。綜上，這項(xiàng)研究證明多個(gè)不同的代謝特征與CSVD影像標(biāo)志物、認(rèn)知障礙和癡呆有關(guān)。后續(xù)研究應(yīng)評(píng)估這些因素之間的因果關(guān)系并使用代謝組篩查以提高預(yù)測(cè)未來CSVD嚴(yán)重程度和患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)的能力。代謝組圖譜還可為疾病的發(fā)病機(jī)制提供新的觀點(diǎn)，并幫助確定新的治療方法。

圖8 MRI標(biāo)志物及認(rèn)知參數(shù)與代謝產(chǎn)物水平升高的相關(guān)性

5 眼見為實(shí)：人體病理證實(shí)血管周圍間隙與腦淀粉樣血管病腦膜穿支β-淀粉樣蛋白積聚相關(guān)

擴(kuò)大的血管周圍間隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）是CSVD常見的一種影像學(xué)表現(xiàn)，反映了腦內(nèi)血管周圍清除可溶性廢物的功能障礙。2022年3月，Perosa等[31]在Acta Neuropathol發(fā)表的研究探討了EPVS的組織病理學(xué)特點(diǎn)及其與腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）患者β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）水平的相關(guān)性。研究共納入19例經(jīng)尸檢病理證實(shí)為CAA的病例（平均死亡年齡74歲）和5例非CAA病例（平均死亡年齡88歲），研究者在使用體外離體3T MRI、半自動(dòng)分割和驗(yàn)證的基于深度學(xué)習(xí)的模型來量化與EPVS相關(guān)的組織病理學(xué)，其中16例CAA病例和4例對(duì)照組病例在死亡前也進(jìn)行了頭顱MRI（活體MRI）檢查。研究結(jié)果顯示，EPVS主要位于皮質(zhì)穿通小動(dòng)脈的白質(zhì)部分周圍，其負(fù)荷與相關(guān)動(dòng)脈的CAA嚴(yán)重程度相關(guān)。此外，在單獨(dú)受EPVS影響的血管中，平滑肌細(xì)胞減少，血管內(nèi)Aβ積聚增加并延伸至白質(zhì)。上述研究結(jié)果與EPVS反映小動(dòng)脈物質(zhì)交換功能受損的理念一致，對(duì)理解在CAA和AD的病理生理中起到重要作用的血管周圍清除機(jī)制有重要意義[32]。

該研究的MRI結(jié)果顯示，EPVS的體內(nèi)負(fù)荷與體外MRI負(fù)荷相關(guān)。在活體和離體MRI上，與非CAA患者相比，CAA患者的半卵圓中心均可見更嚴(yán)重的血管周圍間隙（perivascular space，PVS）?；坠?jié)區(qū)離體MRI中，CAA患者的PVS嚴(yán)重程度高于非CAA患者?；铙w與離體MRI評(píng)估的可見PVS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（半卵圓中心：Spearman’sρ=0.58，P<0.001；基底節(jié)區(qū)：Spearman’sρ=0.20，P=0.039）（圖9）?？傮w來說，該研究證實(shí)在活體MRI中，與非CAA患者相比，CAA患者半卵圓中心的可見PVS程度更高，但基底節(jié)區(qū)的PVS程度無明顯升高，與既往研究結(jié)果一致。該研究還顯示，患者的顱腦組織在福爾馬林中固定一段時(shí)間后，離體MRI也始終能反映PVS的嚴(yán)重程度。

圖9 活體和離體MRI顯示的血管周圍間隙

此外，該研究還通過離體MRI對(duì)基底節(jié)和近側(cè)白質(zhì)區(qū)域的PVS嚴(yán)重程度進(jìn)行了額葉、顳葉、頂葉和枕葉等區(qū)域性評(píng)估（圖10）。在體外離體MRI上，局部MRI可見的PVS嚴(yán)重程度與組織病理學(xué)上的EPVS面積相關(guān)。在組織病理學(xué)上，MRI可見的PVS對(duì)應(yīng)白質(zhì)血管周圍的間隙擴(kuò)大。值得注意的是，大多數(shù)間隙似乎不是完全空的，而是包含部分細(xì)胞、網(wǎng)狀外觀細(xì)胞外基質(zhì)等物質(zhì)，偶爾有含鐵血黃素沉積物。離體組織MRI掃描可見PVS區(qū)域評(píng)分與組織病理學(xué)上的EPVS面積百分比呈正相關(guān)（Spearman’sρ=0.408，P<0.001），上述結(jié)果表明，離體MRI上的PVS可準(zhǔn)確反映組織病理學(xué)上的PVS擴(kuò)大。此外，與非CAA患者相比，CAA患者存在組織病理學(xué)上更為嚴(yán)重的EPVS（P<0.001）。

圖10 CAA和非CAA患者體外離體3T MRI和組織病理學(xué)EPVS定量評(píng)分

EPVS與CAA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。研究者在CAA病例中使用線性混合效應(yīng)模型，在模型的所有變量中，總CAA面積百分比和髓鞘稀疏程度與EPVS面積百分比呈正相關(guān)?？傮w最佳擬合模型包括總CAA面積百分比（皮質(zhì)和軟腦膜CAA合并）和髓鞘稀疏程度。研究發(fā)現(xiàn)白質(zhì)中纖維蛋白陽性血管的面積百分比（血腦屏障滲漏的衡量標(biāo)準(zhǔn)）和皮質(zhì)Aβ斑塊的面積百分比（AD病理的衡量標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)總CAA面積百分比沒有顯著影響（圖11）。皮質(zhì)和軟腦膜血管壁上的Aβ沉積與潛在白質(zhì)中的PVS增大有關(guān)，PVS增大與軟腦膜CAA密切相關(guān)。

圖11 總體CAA、軟腦膜CAA面積百分比與EPVS面積百分比的相關(guān)性

研究者利用高分辨率MRI的T2WI序列對(duì)PVS和PVS相關(guān)血管的MRI可見形態(tài)進(jìn)行了深入探索。體外離體3T MRI和臨床活體MRI相比，空間分辨率更高，可以更詳細(xì)地追蹤單個(gè)PVS及其相關(guān)血管。該研究觀察到兩個(gè)關(guān)鍵現(xiàn)象：①在病變白質(zhì)中發(fā)現(xiàn)EPVS圍繞起源于腦膜表面的單個(gè)血管（即皮質(zhì)穿通血管）；②部分EPVS延伸至皮質(zhì)，特別是在PVS擴(kuò)大更嚴(yán)重的病例中。

上述研究結(jié)果提示，在經(jīng)病理證實(shí)的散發(fā)性CAA人腦中，體內(nèi)MRI可見的PVS負(fù)擔(dān)反映了組織病理學(xué)上的EPVS嚴(yán)重程度。通過合并單支血管分析，證實(shí)皮質(zhì)CAA與基底節(jié)白質(zhì)中PVS增大之間存在相關(guān)性。EPVS主要位于皮質(zhì)穿通小動(dòng)脈白質(zhì)部分周圍而非小靜脈周圍，其負(fù)擔(dān)與CAA的嚴(yán)重程度相關(guān)。平滑肌細(xì)胞和血管功能喪失可導(dǎo)致血管Aβ清除障礙和與同一血管相連的PVS增大（圖12）。

圖12 CAA與擴(kuò)大的血管周圍間隙的機(jī)制

6 罪魁禍?zhǔn)祝簝?nèi)皮β位點(diǎn)淀粉樣前體蛋白切割酶1通過緊密連接和內(nèi)皮型一氧化氮合酶損害腦小血管

腦小血管損傷包括內(nèi)皮緊密連接丟失、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血腦屏障破壞等是AD、CAA、高血壓相關(guān)CSVD共同的早期典型病理改變[33-35]。這些腦小血管的病理改變是否存在共同的機(jī)制？既往研究表明，CAA或AD患者的腦血管中β位點(diǎn)淀粉樣前體蛋白切割酶1（β-site-APP cleavage enzyme-1，BACE1）水平顯著升高，提示血管源性BACE1可能參與了腦小血管損傷的病理過程[36-38]。為了進(jìn)一步了解血管源性BACE1在腦血管損傷中的作用，中國科技大學(xué)神經(jīng)退行性疾病研究中心的申勇教授團(tuán)隊(duì)[39]結(jié)合細(xì)胞和分子技術(shù)、質(zhì)譜、免疫染色方法以及功能驗(yàn)證，全面揭示了血管源性BACE1潛在的病理機(jī)制。

這項(xiàng)研究觀察到高血壓患者的大腦微血管中BACE1的表達(dá)增加了3.71倍（圖13）。重要的是，研究者發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接蛋白閉合蛋白是一種內(nèi)皮細(xì)胞BACE1的全新底物。BACE1通過切割閉合蛋白減少全長(zhǎng)的閉合蛋白和產(chǎn)生閉合蛋白片段。BACE1升高引起的過度切割誘導(dǎo)膜內(nèi)小凹蛋白的積累和隨后小凹蛋白1介導(dǎo)的內(nèi)吞作用，導(dǎo)致溶酶體降解其他緊密連接蛋白。同時(shí)，膜上小凹蛋白1增加了與內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）的結(jié)合，以及由升高的BACE1產(chǎn)生的循環(huán)Aβ水平升高，導(dǎo)致eNOS活性減弱，最終造成內(nèi)皮功能障礙。此外，在內(nèi)皮特異性BACE1轉(zhuǎn)基因小鼠中，初始的血管內(nèi)皮損傷會(huì)引起CBF緩慢降低、血腦屏障通透性增加、微出血、tau蛋白過度磷酸化、突觸丟失以及認(rèn)知障礙。相反，抑制異常的BACE1活性可以改善緊密連接蛋白損失、內(nèi)皮功能障礙和記憶缺陷。

圖13 高血壓患者腦組織中內(nèi)皮細(xì)胞BACE1升高和閉合蛋白降低

該研究建立了血管源性BACE1與腦小血管損傷之間的直接關(guān)系，揭示了內(nèi)皮細(xì)胞BACE1水平異常升高是CSVD的新發(fā)病機(jī)制（圖14）。

7 禍不單行：腦小血管病14年長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)因素

血管危險(xiǎn)因素和基線CSVD嚴(yán)重程度目前已被認(rèn)為是CSVD進(jìn)展的決定因素。CSVD的進(jìn)展程度和速度存在個(gè)體異質(zhì)性，多數(shù)病程進(jìn)展緩慢。目前研究多為橫斷面研究或隨訪期較短的隊(duì)列研究，難以觀察到CSVD影像標(biāo)志物的長(zhǎng)時(shí)程、動(dòng)態(tài)變化并探索CSVD預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。

迄今為止，CSVD最長(zhǎng)時(shí)程隨訪研究來自荷蘭。2022年，Leeuw教授團(tuán)隊(duì)[40-41]先后在Stroke和J Neurol Neurosurg Psychiatry上發(fā)表了他們的研究成果。該研究團(tuán)隊(duì)基于拉德堡德大學(xué)彌散張量與磁共振隊(duì)列（Radboud University Nijmegen diffusion tensor and magnetic resonance cohort，RUN DMC），對(duì)503例散發(fā)性中老年（50～85歲）CSVD患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)14年的隨訪，隨訪期間對(duì)受試者進(jìn)行4次神經(jīng)影像學(xué)掃描和半定量評(píng)估、認(rèn)知功能測(cè)評(píng)及臨床結(jié)局采集。

Leeuw團(tuán)隊(duì)的研究顯示，WMH體積平均年進(jìn)展為0.6（0.7±4.0）mL。部分患者在隨訪期間的一段時(shí)間內(nèi)曾出現(xiàn)WMH逆轉(zhuǎn)，但這些WMH逆轉(zhuǎn)大多被整體時(shí)間內(nèi)的WMH進(jìn)展所覆蓋。14年隨訪期間，93%的受試者整體仍然表現(xiàn)為WMH進(jìn)展，僅有4%的患者表現(xiàn)為凈WMH減退。

同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，高齡和基線為中度WMH（Fazekas評(píng)級(jí)2級(jí)）是WMH快速進(jìn)展的有效預(yù)測(cè)因素，此外，CSVD病變的基線負(fù)荷（估計(jì)值0.31，95%CI0.25～0.37，P＜0.001）和血管危險(xiǎn)因素（估計(jì)值0.39，95%CI0.08～0.70，P=0.01）可獨(dú)立且協(xié)同地預(yù)測(cè)WMH的進(jìn)展，只有基線CSVD負(fù)荷可獨(dú)立預(yù)測(cè)14年隨訪期間腔隙的發(fā)生（估計(jì)值1.52，95%CI1.27～1.85，P＜0.001）。

既往研究認(rèn)為，3%～4%的散發(fā)性CSVD患者存在DWI陽性病灶。由于患者并沒有明顯癥狀，且病灶在2周左右出現(xiàn)信號(hào)減退甚至消失，這些DWI陽性病灶在CSVD進(jìn)展中的確切作用尚不明確。在RUN DMC隊(duì)列的隨訪中，有8.9%的受試者檢出DWI陽性病灶。相對(duì)DWI陰性組，DWI陽性組受試者的基線WMH體積更大，存在腔隙或CMB的比例更高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在至少完成1次隨訪的患者中，相對(duì)DWI陰性組，DWI陽性組在中位13.2年的隨訪中有更高的WMH體積進(jìn)展率（β=0.36，95%CI0.05～0.68，P=0.023）、更高的腔隙發(fā)生率（RR2.88，95%CI1.80～4.67，P＜0.001）和更大的認(rèn)知功能下降幅度（β=－0.03，95%CI－0.05～－0.01，P=0.006）（圖15），但兩組全因死亡、卒中、全因癡呆等終點(diǎn)事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖15 DWI陽性和DWI陰性組14年隨訪期間WMH體積進(jìn)展率、腔隙發(fā)生和認(rèn)知指數(shù)進(jìn)展率比較

過去，我們對(duì)CSVD的認(rèn)識(shí)局限于臨床經(jīng)驗(yàn)和部分短時(shí)程隨訪研究。RUN DMC隊(duì)列為我們展示了CSVD長(zhǎng)時(shí)程的影像學(xué)和臨床動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)一步明確了CSVD不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素既包括傳統(tǒng)的基線血管危險(xiǎn)因素和CSVD影像學(xué)負(fù)荷，也包括DWI陽性病灶這類新的影像學(xué)標(biāo)志物。這對(duì)識(shí)別處于快速進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)中的患者并提供早期預(yù)警具有重要臨床指導(dǎo)意義。

8 互為因果：腦齡差與腦小血管病相互影響

隨著人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，年齡相關(guān)疾病也帶來了日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。對(duì)個(gè)體而言，生理年齡并不等同于實(shí)際年齡，兩者的年齡差是導(dǎo)致年齡相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素。通過頭顱MRI數(shù)據(jù)庫來整合和計(jì)算神經(jīng)成像衍生的年齡相關(guān)特征，可評(píng)估腦的生理年齡。腦齡差（brain-age gap，BAG）基于預(yù)測(cè)腦齡（生理腦齡）和實(shí)際腦齡之間的差異，能較好地反映個(gè)體的腦衰老情況。BAG常用于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病對(duì)腦衰老的影響，并預(yù)測(cè)臨床預(yù)后[42]。CSVD是年齡相關(guān)的腦血管疾病，MRI上主要表現(xiàn)為WMH、腔隙和CMB等，可導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙和癡呆[43]。但是，CSVD如何影響腦衰老及其與認(rèn)知功能的相互作用尚不清楚。

2022年，Chung教授團(tuán)隊(duì)[44]首次報(bào)道了CSVD患者的腦老化情況，并探討了全腦或特定區(qū)域的BAG是否影響CSVD相關(guān)認(rèn)知障礙。該研究利用1482例健康個(gè)體（年齡18～92歲）的MRI灰質(zhì)特征圖像構(gòu)建了全腦和區(qū)域性腦齡預(yù)測(cè)模型，并獲得預(yù)測(cè)腦齡和實(shí)際腦齡的差異。然后將此模型應(yīng)用于中國臺(tái)灣宜蘭縣老齡化研究隊(duì)列[年齡≥50歲的非卒中、非癡呆志愿者734例，其中124例發(fā)現(xiàn)存在CSVD（CSVD組）]。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：①CSVD組的整體認(rèn)知功能、言語記憶和執(zhí)行功能等低于非CSVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）；②CSVD組的全腦BAG高于非CSVD組[（3.71±7.60）歲vs.（-0.43±9.47）歲，P=0.003，η2=0.012]（圖16）；③CSVD組與非CSVD組在89個(gè)腦區(qū)（82個(gè)大腦皮質(zhì)區(qū)、3個(gè)皮質(zhì)下區(qū)和4個(gè)小腦區(qū)）存在明顯的區(qū)域性BAG，其中7個(gè)腦區(qū)的BAG在CSVD與認(rèn)知功能障礙中發(fā)揮中介效應(yīng)（圖17）。

圖16 腦小血管病與非腦小血管病患者的區(qū)域性腦齡差比較

圖17 區(qū)域性腦齡差在腦小血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙中的作用

表2 腦小血管病與非腦小血管病患者的認(rèn)知功能對(duì)比

另一項(xiàng)Habes等[45]的研究結(jié)果證明預(yù)測(cè)的腦齡和WMH之間存在正相關(guān)性。不過，該研究沒有糾正年齡或血管危險(xiǎn)因素等混雜因素，也沒有考慮CSVD的其他標(biāo)志物的影響。Chung團(tuán)隊(duì)的研究首次評(píng)估了CSVD和預(yù)測(cè)腦齡的相關(guān)性，其結(jié)果表明，即使無癥狀性CSVD也可以加快腦衰老。該研究不僅有助于了解CSVD相關(guān)臨床預(yù)后的潛在機(jī)制，而且有助于分析CSVD相關(guān)神經(jīng)退行性疾病的潛在機(jī)制。未來旨在評(píng)估異常大腦衰老的疾病研究應(yīng)考慮CSVD。

然而，Chung團(tuán)隊(duì)的研究也存在一定的局限，包括：①該研究依據(jù)T1WI的灰質(zhì)特征，特

別是灰質(zhì)體積來預(yù)測(cè)腦齡。后續(xù)應(yīng)通過DTI或靜息態(tài)功能磁共振（resting-state functional MRI，rs-fMRI）等檢查進(jìn)一步理解CSVD影響腦衰老的機(jī)制。②該研究的研究對(duì)象是既往無卒中或癡呆病史的中老年人，其CSVD病變程度相對(duì)較輕，尚需進(jìn)一步研究來探索BAG與重度CSVD之間的關(guān)系。③該研究?jī)H探索了CSVD患者BAG與認(rèn)知功能障礙的空間關(guān)系，尚需縱向研究來闡明CSVD中各腦區(qū)異常衰老的先后順序及其因果關(guān)系。

9 關(guān)鍵紐帶：“認(rèn)知彈性”依賴于腦白質(zhì)連通性

除AD外，腦血管病，包括CSVD、卒中及CAA等所致的腦組織病理損害也是認(rèn)知障礙的原因之一。不過，大腦損害與認(rèn)知障礙的關(guān)系目前并不明確。部分具有明顯腦組織損害病理改變的個(gè)體仍能保持正常的認(rèn)知水平，被稱為“認(rèn)知彈性”，有研究者用“認(rèn)知儲(chǔ)備”假說來解釋這種現(xiàn)象[46-47]。需要開發(fā)能客觀反映認(rèn)知儲(chǔ)備的標(biāo)志物，以探索大腦動(dòng)態(tài)適應(yīng)能力的機(jī)制。2022年，荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)DeJong教授團(tuán)隊(duì)[48]開展了一項(xiàng)觀察性、前瞻性、基于人群的隊(duì)列研究。該研究旨在從腦結(jié)構(gòu)連接組的角度分析不同大腦損害程度與認(rèn)知水平之間的關(guān)聯(lián)，從而加深對(duì)神經(jīng)環(huán)路、認(rèn)知功能及認(rèn)知儲(chǔ)備之間相互作用的理解。研究者提出了一項(xiàng)新的假說：更密集的、具有更高連通性的腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)能夠緩沖腦組織損害對(duì)認(rèn)知功能的影響。

該研究納入4759例中老年受試者（平均年齡59.2歲）。所有受試者均完成神經(jīng)認(rèn)知心理量表測(cè)試（包括記憶、信息處理速度及執(zhí)行、注意功能3個(gè)方面），并完成MRI檢查中的FLAIR、3D結(jié)構(gòu)、DTI等序列掃描。采用全腦灰質(zhì)、白質(zhì)、腦脊液、WMH體積及WMH負(fù)擔(dān)（Fazekas分級(jí)0～3級(jí)）、CSVD總負(fù)擔(dān)（0～3分）作為大腦損害的標(biāo)志物。采用自動(dòng)解剖標(biāo)記（automatic anatomical labeling，AAL2）腦圖譜定義全腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)（包括94個(gè)腦區(qū)），采用纖維束體積與全腦體積的比值定義網(wǎng)絡(luò)的邊，從而構(gòu)建全腦結(jié)構(gòu)加權(quán)網(wǎng)絡(luò)。采用多元線性回歸分析評(píng)價(jià)腦結(jié)構(gòu)連接網(wǎng)絡(luò)標(biāo)記（如節(jié)點(diǎn)度值，即每個(gè)腦區(qū)與全腦其他腦區(qū)的平均連接數(shù)目）與大腦損害標(biāo)記之間的交互作用對(duì)認(rèn)知水平的影響。

該研究結(jié)果顯示，較低的灰質(zhì)及白質(zhì)體積、較高的WMH體積與較低的認(rèn)知水平有關(guān)；相反，較高的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)度值與較高的認(rèn)知水平有關(guān)（表3）。此外，較高的CSVD嚴(yán)重程度與較低的認(rèn)知水平有關(guān)，且呈劑量依賴關(guān)系。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，以上腦損害標(biāo)志物與認(rèn)知水平之間的關(guān)聯(lián)性隨著網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)度值的增加而明顯減弱，提示存在明顯腦損害的個(gè)體如具有較強(qiáng)的白質(zhì)連通性則可能保持正常的認(rèn)知能力（圖18）。

表3 腦損害標(biāo)志物及網(wǎng)絡(luò)連通性測(cè)量與綜合認(rèn)知評(píng)分之間的關(guān)聯(lián)

最后該研究從認(rèn)知老化的角度探討了網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)度值如何調(diào)節(jié)CSVD嚴(yán)重程度與認(rèn)知水平之間的關(guān)聯(lián)。研究者發(fā)現(xiàn)，與CSVD評(píng)分0分的受試者相比，CSVD評(píng)分3分者的認(rèn)知衰老加速9.3年；但在CSVD負(fù)擔(dān)重（評(píng)分3分）的患者中，網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)度值每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，可以降低認(rèn)知衰老程度7年。

綜上所述，大腦結(jié)構(gòu)連接組的節(jié)點(diǎn)度值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，并可影響腦損傷（包括腦萎縮和血管性損害）與認(rèn)知功能之間的負(fù)性關(guān)聯(lián)。該研究結(jié)果支持“認(rèn)知儲(chǔ)備”假說，表明大腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)連通性與認(rèn)知彈性相關(guān)，是研究神經(jīng)儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)組成的有效生物標(biāo)志物。

10 通則不痛：急性缺血性卒中無效再通的微循環(huán)障礙機(jī)制

血管內(nèi)治療是大血管閉塞性急性缺血性卒中的有效治療方法。然而，臨床上在血管內(nèi)治療獲得成功再通的患者中，仍有近一半預(yù)后不佳（即無效再通）[49]。血管再通后微循環(huán)障礙是無效再通的重要原因。缺血半暗帶區(qū)各級(jí)血管段對(duì)缺血及再通的反應(yīng)性可能不同，不同血管段的異常反應(yīng)可能是再通后微循環(huán)障礙的重要機(jī)制。然而，目前尚無針對(duì)缺血再通后各級(jí)腦血管反應(yīng)性的系統(tǒng)性研究。在此背景下，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王伊龍教授團(tuán)隊(duì)[50]通過雙光子活體成像結(jié)合熒光報(bào)告轉(zhuǎn)基因小鼠，系統(tǒng)性觀察了急性缺血性卒中再通后缺血半暗帶區(qū)各級(jí)血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，探究再通后微循環(huán)障礙的機(jī)制。

該研究首先利用特異性標(biāo)記血管平滑肌細(xì)胞/周細(xì)胞的轉(zhuǎn)基因小鼠，繪制了皮質(zhì)腦血管網(wǎng)絡(luò)的等級(jí)分布圖（圖19）。該研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中再通后半暗帶區(qū)軟腦膜動(dòng)脈和穿支動(dòng)脈顯著收縮，軟腦膜動(dòng)脈血流顯著下降，穿支動(dòng)脈血流代償性恢復(fù)；微靜脈和軟腦膜靜脈管壁塌陷，血流量顯著下降；毛細(xì)血管前微動(dòng)脈和后微靜脈顯著收縮，血流速度下降，血流量下降；毛細(xì)血管廣泛性收縮，血流速度下降，血流量下降。無論是周細(xì)胞胞體覆蓋區(qū)域，還是單純由周細(xì)胞足突覆蓋的毛細(xì)血管，都出現(xiàn)顯著收縮，且這兩個(gè)部位的收縮程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖20）。

圖19 皮質(zhì)腦血管網(wǎng)絡(luò)不同層次與分級(jí)

該研究結(jié)果證實(shí)急性缺血性卒中再通后各級(jí)血管存在血流動(dòng)力學(xué)異常，尤其是毛細(xì)血管前微動(dòng)脈、后微靜脈的顯著收縮，可能是導(dǎo)致再通后微循環(huán)障礙的重要機(jī)制。該研究在清醒小鼠中未能觀察到周細(xì)胞收縮與毛細(xì)血管無復(fù)流的直接關(guān)系，后期需要進(jìn)一步結(jié)合周細(xì)胞敲除/藥物干預(yù)方法，探究周細(xì)胞收縮在急性缺血性卒中再通后無復(fù)流中的作用及機(jī)制。

回眸2022，CSVD相關(guān)研究取得的各種進(jìn)展，我們見證了兩個(gè)重要規(guī)范的敲定、一系列臨床試驗(yàn)的結(jié)果、相關(guān)免疫代謝研究的突破、潛在血管的新靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)、長(zhǎng)期預(yù)后研究的提出、血栓炎癥機(jī)制的探索等等，我們將在新的一年，帶著過去一年的成果，迎接新的挑戰(zhàn)，也希望能有更多的中國CSVD臨床研究走向世界舞臺(tái)。

本文列舉的各項(xiàng)研究的作者為該研究團(tuán)隊(duì)主要研究者而非對(duì)應(yīng)參考文獻(xiàn)的第一作者。

附錄：本文涉及研究的縮寫及中文全稱