姚婷婷，張婷，王晶，葉寧珍，趙紹杰*

宮頸機(jī)能不全(cervical insufficiency，CI)目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其主要特征是孕37周之前，在無(wú)見(jiàn)紅、宮縮等產(chǎn)兆的狀態(tài)下出現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度的縮短、宮頸口的擴(kuò)張，導(dǎo)致羊膜囊突出、胎膜早破、流產(chǎn)或早產(chǎn)等不良結(jié)局[1]。CI在孕婦中的發(fā)病率為0.1%～2%[2]，近年來(lái)，CI的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)[3]。CI可引起約15%的妊娠16～28周的孕婦反復(fù)流產(chǎn)、引起8%～9%的孕婦早產(chǎn)[2]。

CI的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療的療效目前尚未得到證實(shí)[4]，不推薦單獨(dú)應(yīng)用，一般作為手術(shù)的輔助治療[5]。手術(shù)治療指宮頸環(huán)扎術(shù)，經(jīng)證實(shí)可顯著延長(zhǎng)妊娠期并改善產(chǎn)科結(jié)局[6-8]。宮頸環(huán)扎術(shù)包括經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)(transvaginal cervical cerclage,TVC)及經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)兩種類型，經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)又分為開(kāi)腹環(huán)扎術(shù)(open transabdominal cerclage,TAC)及腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)(laparoscopic cervical cerclage,LAC)。TVC由于操作簡(jiǎn)便、療效顯著常作為臨床首選術(shù)式，而經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)則一直作為TVC的替代術(shù)式，用于TVC失敗或無(wú)法施行TVC的患者[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的精進(jìn)、經(jīng)腹部宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)式的改良，LAC的簡(jiǎn)便性及安全性提高[9]，其療效較TVC顯示出更大優(yōu)勢(shì)[10]。對(duì)于有早產(chǎn)、流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的CI患者，LAC有望成為首選治療方案。本文擬從LAC治療CI的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)術(shù)式及療效方面綜述如下。

1 LAC的適應(yīng)證

LAC適用于臨床診斷為CI并符合以下任一條件者：

1.1 由于解剖局限而無(wú)法施行TVC者

CI的特征是宮頸縮短、宮口擴(kuò)張，宮頸環(huán)扎術(shù)的目的是通過(guò)環(huán)扎獲得更長(zhǎng)的閉合宮頸段。TVC在陰道宮頸交界位置或稍高位進(jìn)行環(huán)扎，但其必要條件是陰道內(nèi)有一定長(zhǎng)度的宮頸段，對(duì)于宮頸切除術(shù)后或自身宮頸短的患者，其陰道內(nèi)宮頸長(zhǎng)度短，TVC難以施行，則選擇LAC作為治療方法。

1.2 既往TVC失敗者

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往經(jīng)TVC治療失敗的患者，LAC在降低流產(chǎn)率、<32周早產(chǎn)率以及延長(zhǎng)孕周等改善產(chǎn)科結(jié)局方面的療效顯著優(yōu)于再次行TVC[9,11-13]。因此，有TVC失敗史的患者進(jìn)一步治療時(shí)宜選擇LAC。

1.3 強(qiáng)烈要求行LAC者

CI患者通常經(jīng)歷了2次及以上的早產(chǎn)、流產(chǎn)，再次妊娠意愿強(qiáng)烈，胎兒極其珍貴。鑒于LAC目前顯示出的良好療效，若患者強(qiáng)烈要求初始治療選擇LAC，結(jié)合患者自身情況(年齡、異常妊娠次數(shù)、生育力、心理狀態(tài)等)，亦可考慮LAC作為其初治方案[14]。

2 LAC的手術(shù)時(shí)機(jī)

2.1 孕前

孕前手術(shù)一般在月經(jīng)干凈后3～5 d進(jìn)行，此時(shí)宮頸口寬大松弛，便于放置舉宮器，提供清晰術(shù)野，利于手術(shù)操作，并且無(wú)損傷胎兒、誘發(fā)流產(chǎn)的可能，手術(shù)安全性較高[15]。2011年一項(xiàng)系統(tǒng)回顧納入6項(xiàng)LAC治療CI的研究，孕前行LAC的患者術(shù)后妊娠率達(dá)到73.8%～74.9%[16]。2016年Huang X等[17]報(bào)告孕前LAC的患者妊娠率為82%。2021年Demirel C等[18]報(bào)道CI患者LAC前后的自然妊娠率分別為96.4%和89.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.299)，上述結(jié)果表明，孕前施行LAC對(duì)受孕不產(chǎn)生負(fù)面影響，同時(shí)，術(shù)中腹腔探查可以盡早發(fā)現(xiàn)并處理可能影響妊娠的盆腔腹膜病變。

2.2 孕期

受孕困難的患者通常選擇自然妊娠或輔助生殖妊娠后手術(shù)，以避免術(shù)后出現(xiàn)不孕的情況。孕期LAC的具體時(shí)間目前尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道多在早孕期(<14周)宮頸尚未出現(xiàn)頸管縮短、宮口擴(kuò)張的變化之前進(jìn)行，2014年ACOG指南推薦在妊娠10～14周進(jìn)行[2]。早孕期子宮尚未明顯增大，盆腹腔操作空間大，視野好，有利于避免術(shù)中對(duì)鄰近重要臟器、血管的損傷，但需注意術(shù)中盡量減少不必要的子宮刺激，以降低流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。Chung H等[19]報(bào)道了299例接受孕期(平均孕周12.5周)LAC的患者，Ades A等[20]進(jìn)行了19例孕期LAC(平均孕周8.3周)，均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥及胎兒損失，顯示了早孕期LAC的安全性。

2020年Dimitrios Zygouris團(tuán)隊(duì)[21]首次報(bào)道了妊娠中期緊急LAC的病例，5例患者均在妊娠中期出現(xiàn)宮頸縮短及宮口擴(kuò)張，由于既往有宮頸切除史無(wú)法施行TVC，從而進(jìn)行緊急LAC。5例患者手術(shù)時(shí)平均孕周為14.4周(14.2～16周)，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥，最終胎兒全部足月產(chǎn)并存活，平均出生體重亦處于正常水平。隨著妊娠孕周的增加，子宮增大變軟，子宮血管增生，LAC手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)均增加，但這項(xiàng)案例展示了成功手術(shù)及良好的妊娠結(jié)局，為妊娠中期出現(xiàn)CI臨床表現(xiàn)的患者提供了更多可能性。

3 LAC的手術(shù)術(shù)式

3.1 傳統(tǒng)LAC

常規(guī)腹腔鏡置鏡及放置操作器械，打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，暴露子宮周圍血管(兩側(cè)子宮動(dòng)脈)，于兩側(cè)子宮峽部水平，子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的宮頸筋膜內(nèi)近淺肌層處，由前向后進(jìn)針穿入環(huán)扎帶(環(huán)扎帶一般使用不可吸收線22號(hào))，至同側(cè)骶韌帶附著緣稍外上方出針，雙側(cè)環(huán)扎帶收緊于子宮峽部后方打結(jié)，以6～6.5號(hào)宮頸擴(kuò)張器能通過(guò)宮頸但有阻力的程度為宜[22]。環(huán)扎結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡檢查，查看宮頸內(nèi)口邊緣是否有環(huán)扎帶暴露，以防止環(huán)扎帶穿透宮腔，增加宮腔異物導(dǎo)致感染、子宮肌層切割的風(fēng)險(xiǎn)。最后縫合子宮膀胱腹膜反折。非妊娠期患者，術(shù)中可以使用舉宮器輔助調(diào)整子宮角度，幫助確認(rèn)進(jìn)出針的位點(diǎn)及方向，取出舉宮器后打結(jié)固定。妊娠期患者子宮增大變軟，血管充血，術(shù)中應(yīng)注意防止手術(shù)器械對(duì)子宮的損傷。

3.2 LAC“新術(shù)式”——“經(jīng)陰道拆除式”LAC

傳統(tǒng)LAC環(huán)扎線在盆腔內(nèi)打結(jié)，患者在妊娠晚期適時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩。為了避免剖宮產(chǎn)的手術(shù)損傷及并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，2016年埃及Shaltout MF等[23]提出一種“新術(shù)式”：使用彎針從盆腔兩側(cè)分別向兩側(cè)陰道穹隆穿刺，將環(huán)扎線牽引到陰道后穹窿處打結(jié)，該術(shù)式只需在妊娠晚期陰道內(nèi)拆除環(huán)扎線，產(chǎn)婦即可經(jīng)陰道自然分娩。該團(tuán)隊(duì)報(bào)道的15例接受“新術(shù)式”的患者中有12例經(jīng)陰道拆除了環(huán)扎線并完成分娩，2例因臀先露剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例因胎兒異常行人工流產(chǎn)。

2017年高蕾等[24]改進(jìn)了該新術(shù)式并首次于國(guó)內(nèi)施行：由陰道后穹窿一側(cè)向盆腔內(nèi)進(jìn)針，于宮頸側(cè)緣與子宮膀胱返折腹膜交界處出針，將環(huán)扎帶于宮頸內(nèi)口水平從宮頸前方繞過(guò)，于陰道后穹窿另一側(cè)置入氣腹針，再經(jīng)氣腹針套管鞘引出環(huán)扎帶，最后在陰道內(nèi)打結(jié)固定。據(jù)報(bào)道，接受該術(shù)式的13例患者已有4例經(jīng)陰道成功分娩。

2022年何雪梅等[25]對(duì)埃及Shaltout MF等[23]的新術(shù)式進(jìn)行了改良，報(bào)道了14例“改良腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)”：不打開(kāi)膀胱腹膜反折，直接將環(huán)扎帶從宮頸內(nèi)口水平、子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)穿刺至陰道后穹窿打結(jié)，其足月產(chǎn)率為85.72%(12/14)，剖宮產(chǎn)率為7.69%(1/13)。

目前傳統(tǒng)LAC的手術(shù)術(shù)式逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，有利于保障其安全性及有效性，便于在全國(guó)推廣。而上述三種LAC的新術(shù)式避免了傳統(tǒng)LAC必須經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的弊端，表現(xiàn)出的療效也較樂(lè)觀，但受限于臨床樣本量不足，手術(shù)安全性、有效性仍需進(jìn)一步觀察研究。盡管如此，這些嘗試為L(zhǎng)AC的改良提供了一些新思路。手術(shù)示意圖詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

表1 LAC的手術(shù)術(shù)式示意圖

4 LAC的手術(shù)療效

Huang X等[17]報(bào)道了孕前LAC術(shù)后的55例妊娠結(jié)局，其活產(chǎn)率為96.4%，平均分娩孕周為(37.5±1.8)周。Saridogan E等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，孕前LAC術(shù)后的妊娠活產(chǎn)率為92%(33/36)，34周后分娩率為83%(30/36)，足月產(chǎn)率為75%(27/36)。王洪萍等[12]報(bào)道了孕前LAC術(shù)后的妊娠活產(chǎn)率為96.67%，足月產(chǎn)率為80%。兩項(xiàng)回顧性研究顯示，孕期LAC術(shù)后的新生兒存活率為85.9%～97.3%[14,19]。Ades A等[20]報(bào)道，孕期LAC術(shù)后的平均分娩孕周為37.1周，34周后分娩率為84%。2018年Moawad GN等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，納入了15項(xiàng)研究(包括孕前及孕期LAC)，結(jié)果顯示新生兒總生存率為89.9%。當(dāng)排除妊娠早期流產(chǎn)的情況，新生兒存活率達(dá)96.5%。上述研究新生兒存活率均高于85%，>34周分娩率為83%～84%，表明了孕前及孕期LAC在提高新生兒存活率、延長(zhǎng)分娩孕周方面的良好療效。另有研究比較了孕前及孕期LAC治療CI的療效及并發(fā)癥，其足月產(chǎn)率、活產(chǎn)率、分娩孕周等產(chǎn)科結(jié)局均無(wú)顯著差異，術(shù)后也均未出現(xiàn)并發(fā)癥[28]。

2019年Ades A等[29]觀察了LAC術(shù)后環(huán)扎線留在原位的多次妊娠結(jié)局，第一次妊娠的新生兒存活率為100%(22/22)，>34周分娩率為86%(19/22)。第二次妊娠的新生兒存活率為95%(21/22)，>34周分娩率為86%(19/22)。第三次妊娠的新生兒存活率為100%(3/3)，>34周分娩率為100%(3/3)。該研究表明宮頸環(huán)扎線留在原位后，LAC與高新生兒存活率相關(guān)，因此對(duì)于有多次妊娠需求的患者，環(huán)扎線留在原位可持續(xù)發(fā)揮其療效。

5 小結(jié)

綜上所述，宮頸環(huán)扎手術(shù)是當(dāng)前治療CI最有效的手段，尤其LAC的療效顯著。雖然LAC既往常應(yīng)用于TVC失敗的患者，但在選擇治療方案時(shí)需考慮個(gè)體化。尤其有多次流產(chǎn)或早產(chǎn)史、年齡>35歲、心理負(fù)擔(dān)重、輔助生殖妊娠等患者，其生育力有所下降、胎兒珍貴，為獲得更好的效果，對(duì)這部分患者可適當(dāng)放寬LAC的應(yīng)用指征。此外，目前國(guó)內(nèi)外大部分機(jī)構(gòu)施行的LAC 為傳統(tǒng)LAC術(shù)式，該術(shù)式需要經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，為了避免剖宮產(chǎn)的手術(shù)損傷及并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，仍需在現(xiàn)有新術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究探索。