李娜娜，吳美艷，郭艷紅，劉金源，王維，儲(chǔ)婷婷

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院十五病區(qū)，浙江杭州 310000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科，浙江杭州 310000

踝關(guān)節(jié)在人體負(fù)重方面起到重要作用，是重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，臨床上常因?yàn)榕麑?dǎo)致其骨折，發(fā)生率約占全身骨折的4%[1]。骨折后主要表現(xiàn)為踝部腫脹、疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙，早期手術(shù)治療不僅可以獲得解剖復(fù)位，有利于改善踝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)還可以防止踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。踝關(guān)節(jié)骨折后，局部出血及損傷后導(dǎo)致大量體液滲入組織間隙中，引發(fā)踝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛。腫脹會(huì)進(jìn)一步造成肢體血液循環(huán)障礙，加重患者不適程度，若治療不及時(shí)易導(dǎo)致肢體缺血、缺氧，甚至壞死，不利于傷口恢復(fù)，影響患者肢體功能，嚴(yán)重制約手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。因此，如何有效緩解下肢損傷后局部腫脹從而能夠早期手術(shù)，已經(jīng)成為臨床研究重點(diǎn)。目前，西醫(yī)常采用冰敷收縮局部毛細(xì)血管和靜脈滴注甘露醇使組織脫水，從而緩解術(shù)前腫脹[4-5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于緩解腫脹方面也有獨(dú)特見解，冰消散的功效主要為清熱止痛，消腫生肌。本研究旨在觀察踝關(guān)節(jié)骨折患者使用改良冰消散結(jié)合自制活血祛瘀消腫方在緩解腫脹和疼痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年6 月至2021 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院手術(shù)治療的72 例踝關(guān)節(jié)骨折患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（n=38）和觀察組（n=34）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨折的西醫(yī)診斷，存在明確外傷史，臨床查體存在典型踝關(guān)節(jié)骨折特征并且影像學(xué)檢查證實(shí)存在骨折[6]；符合氣滯血瘀證中醫(yī)診斷，外傷所致骨斷筋傷，患肢畸形，活動(dòng)不利，經(jīng)絡(luò)瘀阻，舌質(zhì)紫暗，脈弦緊或浮數(shù)[7]；②年齡在20 歲以上；③無感覺障礙或減退。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有血管神經(jīng)損傷需急診手術(shù)患者；②局部皮膚破損或開放性骨折患者；③可能合并骨筋膜室綜合征需急診切開患者；④中途退出或不配合治療的患者；⑤患有先天性疾病、雙下肢周徑不等的患者。兩組患者年齡、性別、骨折分型及骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：2022-LW-008-01）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組在患肢抬高的情況下，給予靜脈滴注125ml 甘露醇（生產(chǎn)單位：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32026395，規(guī)格：250ml:50g），2 次/d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上輔助使用改良冰消散聯(lián)合自制活血祛瘀消腫方序貫療法，具體如下：患者于骨折后24h 內(nèi)給予冰消散（芒硝1000g，冰片10g，玄明粉15g，硼砂15g，川芎10g，紅花10g）持續(xù)外敷，將藥物研磨成粉狀用白醋調(diào)和，裝入制好的藥袋內(nèi)。藥袋選用質(zhì)地柔軟舒適且經(jīng)過消毒殺菌的棉布，根據(jù)患者肢體創(chuàng)傷部位的大小制定藥袋的長短，袋口配有粘合裝置，避免藥物散落，藥袋兩旁有兩根系帶，用于患者創(chuàng)傷處，注意松緊度，以藥袋不易滑落為宜[8]，1 次/d，每次8h；24h 后采用自制活血祛瘀消腫方霧化熏蒸，1 次/d?；钛铕鱿[方（薄荷6g，斷續(xù)15g，桃仁10g，防風(fēng)10g，伸筋草12g，透骨草15g，紅花10g）為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科自制。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患肢腫脹率 每天8 時(shí)30 分及16 時(shí)30 分觀察記錄患肢腫脹程度，用皮尺測量踝關(guān)節(jié)周徑，取2次平均值，以周徑來代表腫脹程度，腫脹率=（患側(cè)-健側(cè)）周徑/健側(cè)周徑×100%。

1.3.2 患肢腫脹程度 重度：腫脹明顯，緊張發(fā)亮，甚至出現(xiàn)張力性水皰；中度：腫脹明顯，用指按壓腫脹部可有明顯凹陷；輕度：局部腫脹較輕，用指按壓腫脹部無明顯凹陷[8]。

1.3.3 踝關(guān)節(jié)疼痛程度 由患者自行填答自制問卷，并在2min 內(nèi)完成。采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，總分10 分。0 分：無痛；輕度（≤3 分）：有輕微的疼痛，患者可忍受；中度（4～6 分）：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；重度（7～10 分）：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫脹率比較

兩組患者入院時(shí)、治療1d 和3d 時(shí)的腫脹率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療5d 時(shí)，觀察組腫脹率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時(shí)及治療后腫脹率比較（，%）

表2 兩組患者入院時(shí)及治療后腫脹率比較（，%）

2.2 治療后腫脹程度和術(shù)前消腫天數(shù)比較

治療前，兩組踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療5d 后，觀察組腫脹程度較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前消腫天數(shù)比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)腫脹程度及術(shù)前消腫天數(shù)比較

2.3 治療后踝關(guān)節(jié)疼痛程度比較

兩組入院時(shí)、治療1d 和3d 時(shí)關(guān)節(jié)疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療5d 后，觀察組疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者入院時(shí)及治療后關(guān)節(jié)疼痛程度比較（，分）

表4 兩組患者入院時(shí)及治療后關(guān)節(jié)疼痛程度比較（，分）

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折后其腫脹程度決定了手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前臨床傾向于創(chuàng)傷骨折后6～8h 手術(shù)，早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。假如未能早期手術(shù)，在骨折8h 后患肢腫脹程度會(huì)逐漸加重，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，需要待患肢腫脹消退后才能進(jìn)行手術(shù)治療。如果在腫脹期強(qiáng)行進(jìn)行手術(shù)治療，將可能帶來嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[2]。因此，尋求一種快速、安全、有效的消腫治療方法對(duì)把握手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)及預(yù)后至關(guān)重要。

目前臨床上廣泛采用早期冰敷聯(lián)合甘露醇靜脈注射對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行消腫治療，但長時(shí)間使用甘露醇對(duì)靜脈刺激較大，易引起水電解質(zhì)紊亂、血容量銳減導(dǎo)致的少尿、靜脈炎和組織壞死等不良反應(yīng)，尤其對(duì)于血管狀態(tài)不佳及合并癥較多的老年患者[12]。同時(shí)冰袋局部溫度較低，直接接觸皮膚極易造成局部凍傷；且冰袋開始時(shí)塑形性較差，與肢體的貼合度差，接觸面積有限，固定困難，易導(dǎo)致冰袋移位，影響消腫效果，給患者帶來不舒適感[3,13]。因此，臨床急需一種使用方便、療效好的消腫方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折后可導(dǎo)致肢體皮骨斷筋傷，氣血失調(diào)，從而引起肢體腫脹、疼痛腫脹，屬于中醫(yī)中的“筋傷”“骨傷”范疇[14]?！跋饶[而后痛”者往往是由于形傷氣所致，因“血為氣之母，氣為血之師”，“氣”和“血”二者是相互作用的，無論哪種骨折類型均是由于血瘀、氣滯所致[15]。因此，活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛，調(diào)理好“氣”與“血”的關(guān)系，才能促進(jìn)消腫。

本研究所用的改良冰消散對(duì)原有藥方進(jìn)行加減，由芒硝、冰片、玄明粉、硼砂和紅花組成。芒硝具有潤燥軟堅(jiān)，清火消腫的功效；冰片辛香走竄，可以清熱解毒；玄明粉性冷，利清熱散結(jié)，軟堅(jiān)消腫；硼砂善于清熱散結(jié)，消腫祛濕；加用川芎和紅花，達(dá)到活血化瘀、行氣止痛的效用。在使用方法上面，改良冰消散將藥物混合成為粉狀，裝入布袋內(nèi)，敷于患處，然后固定。藥物為粉狀，可根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫脹程度進(jìn)行調(diào)整，更好地讓藥物與腫脹患肢充分接觸，從而達(dá)到快速消腫的目的，且改良冰消散不會(huì)降低患者局部皮膚溫度，可減少患者出現(xiàn)局部凍傷及皮膚溫度較低所帶來的不適感。

中藥薰蒸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，又稱中藥蒸煮療法，霧化藥物通過皮膚吸收可直達(dá)病所，起到清熱解毒、活血化瘀、散積消腫的作用。結(jié)合自制活血祛瘀消腫方序貫治療，方中桃仁、紅花共為君藥，有活血祛瘀通絡(luò)之效；斷續(xù)、透骨草共為臣藥，輔佐君藥以加強(qiáng)其活血舒筋通絡(luò)之功效；佐以防風(fēng)、伸筋草、薄荷疏風(fēng)祛濕，舒筋活絡(luò)，消腫止痛，諸藥共奏活血祛瘀通絡(luò)、消腫止痛之效。活血祛瘀消腫方藥液通過霧化儀器的加熱，使藥液霧化成蒸氣作用于腫脹關(guān)節(jié)，打開毛孔，藥物迅速到達(dá)患處，增強(qiáng)骨折局部消腫。熱與藥共同作用于機(jī)體，可發(fā)揮協(xié)同增效的作用，石群等[15]研究已證實(shí)本研究自制活血祛瘀消腫方在術(shù)前消腫方面療效確切。

本研究結(jié)果顯示，研究組使用改良冰消散聯(lián)合活血祛瘀消腫方序貫治療踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹，較對(duì)照組效果更佳。隨著治療的深入，觀察組患者腫脹程度減退更為明顯，觀察組術(shù)前消腫天數(shù)也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用改良冰消散聯(lián)合活血祛瘀消腫方治療可明顯縮短患者術(shù)前手術(shù)天數(shù)，同時(shí)該療法對(duì)于緩解踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)疼痛也更為有效。這可能通過以下兩個(gè)環(huán)節(jié)起到作用：①溫?zé)岽碳た山档途植可窠?jīng)末梢的敏感性，緩解肌肉、肌腱和韌帶痙攣狀態(tài)，可產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛效果。②溫?zé)岽碳み€能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而達(dá)到抗炎消腫、解痙鎮(zhèn)痛目的，與以往研究結(jié)果一致[15-16]。

綜上所述，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折后出現(xiàn)局部腫脹的患者，應(yīng)用改良冰消散聯(lián)合活血祛瘀消腫方序貫治療可有效減輕踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前腫脹、縮短術(shù)前消腫天數(shù)，從而減少因長時(shí)間使用甘露醇所帶來的靜脈炎的發(fā)生，該方法較操作方便且安全，是值得臨床廣泛推廣的有效方法。