李彥 鄧勁 康梅

摘要：目的 了解2022年四川地區(qū)臨床分離真菌的菌株分布以及其對(duì)常用抗真菌藥物的耐藥率，促進(jìn)四川地區(qū)抗真菌藥物的合理選擇。方法 收集2022年1月1日—2022年12月31日全國(guó)真菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)四川省29家醫(yī)院臨床分離的非重復(fù)真菌菌株，參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）推薦標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用WHONET 5.6及Microsoft Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果 該研究共收集非重復(fù)真菌菌株16969株，其中念珠菌屬占86.95%（14755/16969）；隱球菌屬占0.47%（80/16969）；曲霉菌占8.07%（1371/16969）；其他酵母占4.49%（763/16969）。在念珠菌屬中，白念珠菌（63.36%，9350/14755）、光滑念珠菌（15.09%，2222/14755）及熱帶念珠菌（6.44%，951/14755）；在隱球菌屬中，新生隱球菌占97.50%（78/80）；在曲霉菌中，煙曲霉占比最多（56.16%，770/1371）。所有念珠菌屬對(duì)兩性霉素B、棘白菌素的耐藥率或非野生型占比相對(duì)較低，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥率或非野生型占比相對(duì)較高。新生隱球菌對(duì)兩性霉素B的非野生型占比為10.29%，略高于唑類藥物和氟胞嘧啶。曲霉菌總體對(duì)兩性霉素B和唑類藥物以及卡泊芬凈的非野生型占比相對(duì)較低。結(jié)論 四川省2022年臨床分離的真菌以念珠菌屬為主，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)唑類藥物耐藥率或非野生型占比相對(duì)較高，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

關(guān)鍵詞：真菌感染；抗生素；耐藥率；菌種分布

中圖分類號(hào)：R51文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Distribution and drug resistance monitoring of clinical fungi isolated

from 29 hospitals in Sichuan area

Li Yan1，2， Deng Jin1 and Kang Mei1

（1? Experimental Medicine Department of West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041;

2 Meishan Peoples Hospital， Meishan 620000）

Abstract Objective The distribution of clinically isolated fungi strains and their resistance rate to commonly used antifungal drugs in Sichuan in 2022 was studied to promote the rational selection of antifungal drugs in Sichuan. Methods From January 1， 2022 to December 31， 2022， non-duplicative fungal strains isolated from 29 hospitals in Sichuan Province of the National Mycosis Surveillance Network were collected and analyzed using WHONET 5.6 and Microsoft Excel according to the recommended standards of the American Clinical and Laboratory Standards Institute （CLSI）. Results A total of 16，969 non-repeating fungal strains were collected in this study， among which Candida accounted for 86.95% （14，755/16，969）， Cryptococcus accounted for 0.47% （80/16969）， Aspergillus accounted for 8.07% （1371/16，969）， and other yeast accounted for 4.49% （763/16，969）. Among the Candida genera are Candida albicans （63.36%， 9，350/14，755）， Candida glabra （15.09%， 2，222/14，755） and Candida tropicalis （6.44%， 951/14，755）. In Cryptococcus， Cryptococcus neoformans accounted for 97.50% （78/80）. Among Aspergillus， Aspergillus fumigatus accounted for the largest proportion （56.16%， 770/1，371）. The resistance rate or proportion of non-wild type to amphotericin B and echinocinomycin was relatively low in all Candida genera， while the resistance rate or proportion of non-wild type to azole drugs was relatively high in Candida glabrata and Candida tropicalis. The proportion of the non-wild type of Cryptococcus neoformenosa to amphotericin B was 10.29%， which was slightly higher than that of azole drugs and fluorocytosine. The proportion of non-wild type to amphotericin B， azole and carpofungin in Aspergillus was relatively low. Conclusion Candida was the main fungus isolated in Sichuan Province in 2022. Candida glabrata and Candida tropicalis had relatively high resistance rates to azole drugs or a high proportion of non-wild types， which required dynamic monitoring.

Key words Fungal infection; Antibiotics; Drug resistance rate; Strain distribution

近年來(lái)，由于激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和臨床上免疫功能低下人群逐年增多，真菌感染的發(fā)生率顯著上升[1-2]，并且全球每年發(fā)生超過(guò)1.5億例嚴(yán)重的真菌感染病例，每年因真菌感染造成的全球死亡人口達(dá)到約170萬(wàn)[3-4]。隨著抗真菌藥物特別是唑類藥物如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等在臨床上的大量使用，真菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，真菌有高適應(yīng)性特點(diǎn)，在體內(nèi)形成生物被膜、轉(zhuǎn)變成菌絲后任可高度耐藥，耐藥性已經(jīng)成為真菌感染治療失敗的主要原因之一[5]。臨床上常見(jiàn)的致病性真菌類型包括念珠菌、隱球菌和曲霉等[6-7]，念珠菌屬中的白念珠菌一直是臨床上真菌感染的常見(jiàn)病原菌，但是近年來(lái)非白念珠菌（non-albicans Candida，NAC）的感染也逐漸增加[8-9]，值得注意的是非白念珠菌通常比白念珠菌更能抵抗抗真菌藥物[10-11]。真菌感染的流行病學(xué)和耐藥率呈現(xiàn)明顯的地域性差異，故監(jiān)測(cè)本地區(qū)的真菌流行病學(xué)和耐藥率并加以分析顯得尤為重要。

本研究對(duì)2022年全國(guó)真菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)四川省29家醫(yī)院提供的真菌病原學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，該29家醫(yī)院涵蓋了川東、川南、川西、川北和川中地區(qū)，且均為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)具有較為顯著的區(qū)域代表性。統(tǒng)計(jì)分析了所有菌株的菌種來(lái)源和分布情況，以及不同標(biāo)本類型的菌種構(gòu)成比。分析了念珠菌屬、隱球菌屬和曲霉菌等不同菌種對(duì)目前臨床常用的9種抗真菌藥物（兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、氟胞嘧啶、卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈）的敏感率和耐藥率，以研究本地區(qū)真菌感染菌株的流行病學(xué)和耐藥率，為本地區(qū)臨床有效診治真菌感染提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集2022年1月1日—2022年12月31日四川省29家醫(yī)院臨床分離的真菌菌株19633株，剔除同一患者的重復(fù)菌株后，共獲得16969株真菌菌株。

1.2 試劑和儀器

鑒定儀器和試劑：VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀和VITEK MS質(zhì)譜儀（Bio-Merieux公司）。

藥敏試劑：ATB Fungus 3 （Bio-Merieux公司），酵母菌生化—藥敏試驗(yàn)卡（湖南長(zhǎng)沙天地人），Sensititre YeastOne （ThermoFisher Scientific公司）。

1.3 方法及藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

真菌菌株的篩選嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作教程》（第四版）進(jìn)行操作[12]，由于29家醫(yī)院采用的鑒定或藥敏試劑并不完全一致，因此各單位所采用的方法學(xué)存在一定差異，但藥敏結(jié)果均統(tǒng)一采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI）文件推薦的相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，念珠菌屬（除光滑念珠菌對(duì)伏立康唑外）對(duì)氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈的折點(diǎn)參考CLSI M27M44S-ED3[13]，曲霉菌中煙曲霉對(duì)伏立康唑的折點(diǎn)參考CLSI M38M51S-ED3[14]，念珠菌屬對(duì)伊曲康唑、泊沙康唑、兩性霉素B，光滑念珠菌對(duì)伏立康唑，新生隱球菌對(duì)兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑，曲霉菌（除煙曲霉對(duì)伏立康唑外）對(duì)兩性霉素B、卡泊芬凈、伊曲康唑、泊沙康唑的流行病學(xué)界值（ECV）參考CLSI M57S-ED4[15]，以白念珠菌ATCC 90028、近平滑念珠菌ATCC 22019作為藥敏質(zhì)控菌株。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析Whonet5.6軟件及Microsoft Excel。

2 結(jié)果

2.1 送檢樣本患者的性別、年齡、科室分布情況

此次實(shí)驗(yàn)共收集16969株非重復(fù)真菌菌株，其中來(lái)源于男性患者的菌株數(shù)量10013株（59.00%），來(lái)源于女性患者的菌株數(shù)量6956株（41.00%）。從年齡分布來(lái)看，65歲以上群體10836株（63.85%），35～64歲群體4772株（28.12%），35歲以下群體1361株（8.03%），菌株主要來(lái)源于高齡群體。

從科室分布來(lái)看，菌株來(lái)源以住院部來(lái)源為主，占92.74%（15737/16969）；門急診次之，占7.26%（1232/16969）；其中住院部菌株來(lái)源數(shù)量以呼吸內(nèi)科最多占23.5%（3989/16969），見(jiàn)表1。

2.2 標(biāo)本類型分布及菌種構(gòu)成比

分離菌株以念珠菌屬居多。其中念珠菌屬、曲霉菌、其他酵母菌主要分離自呼吸道；隱球菌屬主要分離自腦脊液。見(jiàn)表2

2.3? ? 不同菌種對(duì)抗真菌藥物的敏感性

藥敏統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均來(lái)自于血液及無(wú)菌體液分離菌株。在念珠菌屬中（表3～4），白念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌對(duì)抗真菌藥物均具有較好的體外抗菌活性。光滑念珠菌對(duì)伏立康唑和泊沙康唑的非野生型占比較高，熱帶念珠菌對(duì)所有唑類藥物的耐藥率或非野生型占比均較高。

在隱球菌屬中（表5），新生隱球菌對(duì)氟胞嘧啶和唑類藥物的非野生型菌株占比介于1.7%～6.3%之間，對(duì)兩性霉素B的非野生型菌株占比則略高，為10.29%。

在曲霉菌中（表6），煙曲霉對(duì)兩性霉素B、卡泊芬凈和唑類藥物的非野生型菌株占比介于0至4.9%之間。黃曲霉對(duì)兩性霉、唑類藥物的非野生型菌株占比介于0至2.5%之間，但對(duì)卡泊芬凈的非野生型占比達(dá)到50%。

3 討論

通過(guò)對(duì)此次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分離菌株以念珠菌為主，且各類念珠菌感染均主要來(lái)自于呼吸道，這一結(jié)論與2021年本地區(qū)真菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)類似[16]，這是由于呼吸道是與外界相通的開(kāi)放系統(tǒng)，更容易引起念珠菌屬的定植，只有當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，定植的念珠菌才會(huì)致病，但近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)念珠菌的呼吸道定植與肺功能受損和惡化、意外體重減輕以及平均住院周期的延長(zhǎng)具有一定的相關(guān)性[17]。在念珠菌屬中白念珠菌占比最多，其原因可能是白念珠菌繁殖較快，其菌絲和芽管不易被吞噬，致病性強(qiáng)，容易引起感染，且能分泌出溶血磷脂酶，這有助于白念珠菌的黏附和滲透并最終侵入宿主細(xì)胞[18]，光滑念珠菌和熱帶念珠菌的檢出率分列第二和第三，有研究表明近年來(lái)非白念珠菌的感染率逐年增高[19]，非白念珠菌的分離率上升與不同因素有關(guān)，例如持續(xù)抗真菌藥物暴露、住院患者使用導(dǎo)管、癌癥、年齡和地理分布等[20]。分離菌株主要來(lái)源于高齡患者，在高齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　OPD等）和免疫功能低下等多重因素下，高齡患者標(biāo)本真菌檢出率相對(duì)更高，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)存在真菌感染高危因素的患者給予足夠的重視，及時(shí)了解其發(fā)生趨勢(shì)、菌種分布及抗真菌藥物耐藥率，以期合理選擇抗真菌藥物。真菌感染分布于各個(gè)科室，檢出最高的科室依次是呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室和老年病內(nèi)科，這3個(gè)科室由于廣譜抗菌藥物、侵入性治療（如中央靜置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和機(jī)械通氣）以及所收治患者通常年齡較大且免疫力低下等因素，是真菌感染的重點(diǎn)防治科室。

在念珠菌屬中，白念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌對(duì)抗真菌藥物均具有較好的體外抗菌活性，熱帶念珠菌對(duì)所有唑類藥物的耐藥率或非野生型占比均較高，但熱帶念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥率或非野生型占比呈現(xiàn)較為明顯的地域性差異，如在北美地區(qū)熱帶念珠菌對(duì)氟康唑耐藥率為2.9%[21]，與本研究的31.2%有較大差異，推測(cè)上述差異產(chǎn)生的原因是由于菌株的地理分布差異所造成的藥物壓力選擇所致（北美地區(qū)熱帶念珠菌分離占比低于中國(guó)地區(qū)）[9]。

CHIF-NET的數(shù)據(jù)顯示中國(guó)熱帶念珠菌的氟康唑耐藥率從2010年到2014年急劇增加（從6%到20%）[22]，在此次實(shí)驗(yàn)中熱帶念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率已經(jīng)達(dá)到31.2%，有研究顯示在中國(guó)地區(qū)熱帶念珠菌的唑類耐藥83%由ERG11基因突變?cè)斐蒣23]，值得注意的是根據(jù)最新的CLSI文件M27M44S-ED3[13]，有些試劑盒無(wú)法覆蓋熱帶念珠菌對(duì)氟康唑的折點(diǎn)，建議各醫(yī)院對(duì)照折點(diǎn)選擇滿足臨床并符合監(jiān)測(cè)要求的藥敏試劑盒。光滑念珠菌對(duì)伏立康唑和泊沙康唑的非野生型占比較高（23.7%和25.7%），需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但需要指出的是流行病學(xué)界值與臨床治療效果之間的相關(guān)性尚需更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，光滑念珠菌對(duì)卡泊芬凈和米卡芬凈耐藥率由2021年的9.7%和7.3%[16]下降至6.2%和4.2%，但由于光滑念珠菌對(duì)卡泊芬凈和米卡芬凈的藥敏數(shù)據(jù)量相對(duì)較少，且卡泊芬凈體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果在不同實(shí)驗(yàn)室間差異很大，當(dāng)與使用CLSI文件M27M44S-ED3[13]中描述的參考方法比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)有假耐藥的現(xiàn)象，導(dǎo)致這種差異的原因目前尚不清楚，因此需要各地區(qū)采用更加統(tǒng)一且符合監(jiān)測(cè)要求的儀器與試劑，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。值得注意的是兩性霉素B雖然對(duì)臨床常見(jiàn)的念珠菌屬均有較好的體外抗菌活性，但是兩性霉素B主要經(jīng)尿和膽汁排出，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致其積聚在腎臟組織中，進(jìn)而破壞腎臟組織細(xì)胞膜的通透性，并傷害腎臟和腎上腺，同時(shí)其不良反應(yīng)還包括肝毒性、低鉀血癥和白細(xì)胞減少等[24]，因此并不建議兩性霉素B作為念珠菌屬的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥。

在隱球菌屬中，唑類藥物及氟胞嘧啶均有良好的體外抗菌活性，但隱球菌屬對(duì)兩性霉素B的非野生型菌株占比達(dá)到了10.29%，比雷瑤等[25]的研究數(shù)據(jù)（2015年四川地區(qū)兩性霉素非野生型菌株占比3.3%）升高了6.99%，證明在這7年四川地區(qū)隱球菌屬的兩性霉素非野生型菌株占比升高幅度較大，在隱球菌腦膜炎的治療上，常采用兩性霉素或兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶一期誘導(dǎo)治療后，再使用氟康唑進(jìn)行鞏固維持治療[26]，本地區(qū)非野生型菌株占比的逐年上升需要引起臨床關(guān)注，在誘導(dǎo)治療過(guò)程中盡量考慮兩性霉素B與氟胞嘧啶或氟康唑的聯(lián)用[26]，以減少誘導(dǎo)性耐藥的產(chǎn)生，且為了更準(zhǔn)確的評(píng)估本地區(qū)念珠菌屬的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，建議各監(jiān)測(cè)醫(yī)院將菌株收集之后統(tǒng)一送中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

在此次29家監(jiān)測(cè)醫(yī)院中，僅有四川大學(xué)華西醫(yī)院一家醫(yī)院對(duì)曲霉菌進(jìn)行了藥敏實(shí)驗(yàn)，曲霉菌總體對(duì)伏立康唑、卡泊芬凈和兩性霉素B顯示出較高的體外敏感性，但通過(guò)對(duì)比本地區(qū)2021年的數(shù)據(jù)[16]，煙曲霉對(duì)兩性霉素B非野生型占比下降較大（由2021年的39.1%下降到2022年的0%），黃曲霉對(duì)卡泊芬凈非野生型占比升高較大（由2021年的0%升高到2022年的50%），推測(cè)是由于煙曲霉和黃曲霉的藥敏數(shù)據(jù)量較少產(chǎn)生的統(tǒng)計(jì)誤差所致，近年來(lái)侵襲性肺曲霉菌感染發(fā)病率逐漸升高，且許多國(guó)家也報(bào)道了新冠肺炎（COVID-19）合并肺曲霉病和毛霉菌肺炎的病例[27]，因此對(duì)曲霉菌的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，未來(lái)需要更多地市州的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以評(píng)估曲霉菌的流行病學(xué)。

近年來(lái)真菌藥物耐藥率的增加需要引起足夠的關(guān)注，臨床不僅需要規(guī)范抗真菌治療方案，還需要緊密結(jié)合實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性結(jié)果調(diào)整治療方案，一方面提高治療效果，另一方面減少不規(guī)范用藥導(dǎo)致的耐藥率增加。

上述數(shù)據(jù)來(lái)源于四川地區(qū)29家醫(yī)院，該29家醫(yī)院并未采用統(tǒng)一儀器以及試劑，這對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生偏差。

致謝：感謝廣安市人民醫(yī)院江海燕、 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院曠凌寒、成都市第三人民醫(yī)院彭溪、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院楊向貴、四川省腫瘤醫(yī)院倪蘇嬌、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院張幫勤、廣元市中心醫(yī)院馮金芳、樂(lè)山市人民醫(yī)院王燕玲、綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院馬瑜珊、 德陽(yáng)市人民醫(yī)院陳宗耀、內(nèi)江市第一人民醫(yī)院鐘涵宇、攀枝花市中心醫(yī)院吳賢麗、 遂寧市中心醫(yī)院黎昆、西昌市人民醫(yī)院王玲、雅安市人民醫(yī)院高偉、資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院朱軍、自貢市第一人民醫(yī)院陳喻、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院殷琳、達(dá)州市中心醫(yī)院孫昌君、綿陽(yáng)市中心醫(yī)院羅軍、自貢市第四人民醫(yī)院李玉梅、成都市第二人民醫(yī)院張弦、南充市中心醫(yī)院張兵、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院謝寧、攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王俊、成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院郭培玲和甘孜藏族自治州人民醫(yī)院陳豐銀等同仁對(duì)本文的支持與幫助。

參 考 文 獻(xiàn)

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