孫浩博，賈志剛，虞俊杰

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 無錫 214031）

慢性難愈性創(chuàng)面主要包括糖尿病足、壓瘡、血管性潰瘍等，患者經(jīng)過1個(gè)月規(guī)范治療后創(chuàng)面難以愈合[1]。慢性難愈性創(chuàng)面多見于代謝性疾病和老年性疾病患者，患者創(chuàng)面血供不佳，周圍軟組織較少，容易發(fā)生感染，發(fā)展成潰瘍后難以自行愈合[2]。創(chuàng)基準(zhǔn)備和創(chuàng)面修復(fù)是慢性難愈性創(chuàng)面患者治療的2個(gè)階段，創(chuàng)基準(zhǔn)備是臨床治療的基礎(chǔ)和重要保障。創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化創(chuàng)面床準(zhǔn)備，包括基礎(chǔ)疾病和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、健康教育、壞死組織清除、控制感染、保持濕性平衡等，對(duì)于促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有重要作用[3]。傳統(tǒng)治療采用清創(chuàng)換藥、抗感染等治療，其理念源于外科洗手，能夠一定程度清除細(xì)菌，經(jīng)過多次清洗降低細(xì)菌殘留。隨著創(chuàng)面治療技術(shù)的快速發(fā)展，負(fù)壓引流、富血小板血漿等方法逐漸用于創(chuàng)面治療，其中，負(fù)壓引流通過對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生機(jī)械性應(yīng)力和引流作用，增加局部血流，刺激血管生成，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[4]。富血小板血漿是自體血經(jīng)過二次離心技術(shù)獲得的血漿和血小板濃縮物，具有高濃度的白細(xì)胞和纖維蛋白，可以激活并釋放多種生長(zhǎng)因子[5]。然而，清創(chuàng)換藥、負(fù)壓引流、富血小板血漿治療的創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療在慢性難愈性創(chuàng)面中的效果尚不清楚，本研究回顧性分析創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療的慢性難愈性創(chuàng)面患者的臨床資料，比較3種治療方案的具體效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年5月—2021年5月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的83例創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療的慢性難愈性創(chuàng)面患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為清創(chuàng)換藥組25例、負(fù)壓引流組35例、富血小板血漿組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范治療1個(gè)月后仍未愈合創(chuàng)面；病情穩(wěn)定；年齡20～74歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤性潰瘍；凝血障礙；心肝腎功能障礙；骨質(zhì)外漏；骨髓炎；免疫系統(tǒng)疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?；精神疾病。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后詳細(xì)了解是否患有糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病；評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況并針對(duì)性制訂改善方案，通過飲食或輸注營(yíng)養(yǎng)液恢復(fù)患者腸道功能；開展日常健康宣教和心理指導(dǎo)；根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況，采用給予濕敷、電磁波、半暴露輔助治療。

1.2.1 清創(chuàng)換藥組 通過手術(shù)常規(guī)清除創(chuàng)面壞死組織，一次清除不徹底者可進(jìn)行二次手術(shù)徹底清除，不規(guī)則和不平整創(chuàng)面采用VERSAJET系統(tǒng)清創(chuàng)，以10級(jí)可控流速系統(tǒng)選擇性清除不同組織，重要器官降低檔位，避免損傷殘余真皮；換藥前采用碘伏溶液泡洗20 min，然后用生理鹽水和呋喃西林滅菌溶液沖洗創(chuàng)面，用無菌敷料吸干水分，常規(guī)換藥，隔日1次，用無菌紗布包扎處理。

1.2.2 負(fù)壓引流組 常規(guī)清創(chuàng)后用酒精棉球擦拭創(chuàng)面和邊緣皮膚，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀裁剪相應(yīng)規(guī)格的材料，確保與創(chuàng)面貼敷，采用半透性生物貼膜封閉創(chuàng)面，用引流管連接負(fù)壓封閉引流裝置，壓力維持在0.02～0.04 MPa，引流期間采用生理鹽水沖管，避免堵塞，根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況于第7 天和14天更換負(fù)壓引流裝置。

1.2.3 富血小板血漿組 根據(jù)創(chuàng)面大小抽取患者20～50 mL靜脈血，裝入1∶10枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管中，1 500 r/min離心15 min，吸取上層貧血小板血漿和中層血小板濃縮物，3 600 r/min 離心2次，每次15 min，吸取上層貧血小板血漿，中層為自體富血小板血漿，制作過程無菌操作，按照10∶1比值加入葡萄糖酸鈣，激活血小板，然后均勻注射于創(chuàng)面基底和邊緣，約0.2 mL/cm2，最后用無菌半透膜密封。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面完全愈合患者占比 記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間；于治療后2周評(píng)定創(chuàng)面完全愈合患者占比，創(chuàng)面完全愈合面積=（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積，分別于治療前和治療后2周采用計(jì)算機(jī)圖像分析軟件測(cè)定創(chuàng)面愈合面積，創(chuàng)面完全愈合患者占比=創(chuàng)面完全愈合患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床療效 于治療后2周評(píng)定。顯效：創(chuàng)面基本愈合，無滲液，新鮮肉芽＞ 創(chuàng)面1/2；有效：創(chuàng)面明顯改善，少量滲液，創(chuàng)面1/4 ≤ 新鮮肉芽≤ 創(chuàng)面1/2；無效：創(chuàng)面無變化或加重，滲液較多，無新鮮肉芽?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[6]。

1.3.3 視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS） 分別于治療前和治療后2周進(jìn)行VAS評(píng)分，由患者根據(jù)疼痛程度指出0～10標(biāo)尺上對(duì)應(yīng)的刻度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[7]，統(tǒng)計(jì)治療前后差值。

1.3.4 溫哥華瘢痕評(píng)定量表（VSS）評(píng)分 包括色澤、厚度、柔軟度、血管分布4個(gè)維度，總分15分，分?jǐn)?shù)越低表示瘢痕越輕[8]。

1.3.5 創(chuàng)面感染指標(biāo) 分別于治療前和治療后2周采集空腹靜脈血3 mL，采用美國(guó)貝克曼LH750全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP），計(jì)算治療前后差值。試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。

1.3.6 創(chuàng)面細(xì)菌陽性率及復(fù)發(fā)情況 于治療后2周，采用生理鹽水沖洗患者創(chuàng)面，清除壞死組織，進(jìn)行“Z”字取樣，送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)發(fā)情況包括創(chuàng)面感染、皮膚壞死、破潰等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用SNK-q法；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的基本資料比較

3組患者的性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者基本資料比較

2.2 3組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面完全愈合患者占比比較

3組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），富血小板血漿組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組；3組患者的創(chuàng)面完全愈合患者占比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 3組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面完全愈合患者占比比較

2.3 3組患者臨床療效比較

3組患者的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.612，P=0.736）。見表3。

表3 3組患者臨床療效比較 例（%）

2.4 3組患者治療前后VAS評(píng)分差值和VSS評(píng)分比較

3組患者治療前后VAS評(píng)分差值、VSS評(píng)分比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），富血小板血漿組治療前后VAS評(píng)分差值高于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組（P＜0.05），富血小板血漿組VSS評(píng)分低于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療前后VAS評(píng)分差值和VSS評(píng)分比較（±s）

表4 3組患者治療前后VAS評(píng)分差值和VSS評(píng)分比較（±s）

注 ： ①與清創(chuàng)換藥組比較，P ＜0.05； ②與負(fù)壓引流組比較，P ＜0.05。

組別清創(chuàng)換藥組負(fù)壓引流組富血小板血漿組F值P值n 25 35 23 VAS評(píng)分差值3.56±0.62 3.87±0.68 4.94±0.75①②27.126 0.000 VSS評(píng)分5.04±1.22 4.87±1.09 3.95±0.98①②6.888 0.002

2.5 3組患者治療前后CRP差值、WBC差值比較

3組患者治療前后CRP差值、WBC差值比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），富血小板血漿組治療前后CRP差值、WBC差值均高于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組（P＜0.05）。見表5。

表5 3組患者治療前后CRP、WBC差值比較 （±s）

表5 3組患者治療前后CRP、WBC差值比較 （±s）

注 ： ①與清創(chuàng)換藥組比較，P ＜0.05； ②與負(fù)壓引流組比較，P ＜0.05。

組別清創(chuàng)換藥組負(fù)壓引流組富血小板血漿組F值P值n 25 35 23 CRP/（mg/L）1.33±0.24 1.41±0.28 2.11±0.33①②56.083 0.000 WBC/（×109/L）4.43±0.65 4.62±0.74 5.87±0.91①②25.460 0.000

2.6 3組患者創(chuàng)面細(xì)菌陽性率及復(fù)發(fā)情況比較

3組患者的創(chuàng)面細(xì)菌陽性率、復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），富血小板血漿組創(chuàng)面細(xì)菌陽性率、復(fù)發(fā)率均低于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組。見表6。

表6 3組患者創(chuàng)面細(xì)菌陽性率及復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

3 討論

皮膚傷口由燒傷、手術(shù)切口以及病理因素（糖尿病、血管疾?。┑榷喾N因素所致，既有皮膚上皮破損，也有皮下組織損傷[9]。創(chuàng)面愈合分為炎癥反應(yīng)期、增殖期和重塑期3個(gè)時(shí)期，由炎性介質(zhì)、細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)共同參與創(chuàng)面愈合過程，愈合效果與宿主、環(huán)境、狀態(tài)、自身代謝等多種因素有關(guān)[10]。慢性難愈性創(chuàng)面主要特征為炎癥期較長(zhǎng)，感染持續(xù)存在以及表皮和真皮細(xì)胞不能對(duì)修復(fù)性刺激做出反應(yīng)，創(chuàng)面愈合不佳可能會(huì)再次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者有截肢風(fēng)險(xiǎn)[11]。創(chuàng)面愈合治療主要包括清創(chuàng)換藥、負(fù)壓引流、富血小板血漿等方法，由于慢性難愈性創(chuàng)面血供差，組織修復(fù)生長(zhǎng)因子濃度低，且患者病程較長(zhǎng)，臨床治療難度較大[12]。如何加快創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量一直是臨床研究的熱點(diǎn)。創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療是一種整體性的治療方案，包括全身性評(píng)估、創(chuàng)面局部評(píng)估和創(chuàng)面愈合進(jìn)展評(píng)估3個(gè)方面，是保證創(chuàng)面處理成功的重要基礎(chǔ)[13]。

本研究在創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療的基礎(chǔ)上，分別給予清創(chuàng)換藥、負(fù)壓引流、富血小板血漿治療，本研究結(jié)果顯示，富血小板血漿組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組，3組創(chuàng)面完全愈合患者占比和總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明富血小板血漿用于創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療慢性難愈性創(chuàng)面可以加快患者創(chuàng)面愈合。富血小板血漿是通過分離、濃縮獲得的高濃度血小板血漿，是機(jī)體血小板濃度的4倍以上，含有多種生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)創(chuàng)面血管形成，加快組織神經(jīng)修復(fù)，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[14]。研究發(fā)現(xiàn)，富血小板血漿各種生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖分化，加速白細(xì)胞募集細(xì)胞因子，利用高濃度的白細(xì)胞殺死致炎物質(zhì)，增強(qiáng)抗感染能力，有助于局部組織修復(fù)[15]。此外，富血小板血漿中含有大量的纖維連接蛋白，能夠促使創(chuàng)面收縮，發(fā)揮支架作用促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，富血小板血漿組治療前后VAS評(píng)分差值高于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組，富血小板血漿組VSS評(píng)分低于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組，說明富血小板血漿用于創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療慢性難愈性創(chuàng)面可以減輕患者疼痛，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。有研究報(bào)道，富血小板血漿用于肩關(guān)節(jié)炎、肌腱炎、足底筋膜炎治療具有鎮(zhèn)痛效果[17]。研究發(fā)現(xiàn)，富血小板血漿能夠促進(jìn)創(chuàng)面組織分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加創(chuàng)面血管生成，為創(chuàng)面修復(fù)提供充足血供，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，富血小板血漿組治療前后CRP差值、WBC差值均高于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組，創(chuàng)面細(xì)菌陽性率、復(fù)發(fā)率均低于清創(chuàng)換藥組和負(fù)壓引流組，說明富血小板血漿用于創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療慢性難愈性創(chuàng)面可以減輕炎癥反應(yīng)。創(chuàng)面炎癥是影響創(chuàng)面修復(fù)的重要因素之一，多種炎癥因子參與創(chuàng)面愈合，增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。富血小板血漿中含有多種抗炎因子，并且可以產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)活性微粒，能夠抑制創(chuàng)面炎癥因子分泌，控制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)[20]。清創(chuàng)換藥、負(fù)壓引流用于創(chuàng)面修復(fù)同樣具有重要作用，臨床治療中可根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況，聯(lián)合應(yīng)用清創(chuàng)換藥、負(fù)壓引流、富血小板血漿等方法進(jìn)行治療。

綜上所述，與清創(chuàng)換藥、負(fù)壓引流相比，富血小板血漿用于創(chuàng)基準(zhǔn)備程序性治療慢性難愈性創(chuàng)面可以加快患者創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，減輕炎癥反應(yīng)。然而，本研究樣本量小，降低了統(tǒng)計(jì)效能，仍需增加樣本量，證實(shí)研究結(jié)果。