張麗瓊

幽門(mén)螺桿菌（Hp）是一種革蘭陰性菌，生存力強(qiáng)，能在強(qiáng)酸性環(huán)境中生存，是目前唯一能夠在胃里生存的細(xì)菌。人是Hp 的唯一傳染源，主要經(jīng)消化道傳播。若Hp 檢測(cè)陽(yáng)性且伴有器質(zhì)損害或臨床癥狀應(yīng)抗Hp 治療，治療方案依據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件和肝腎功能實(shí)施個(gè)體化選擇。目前，我國(guó)根除Hp 治療方案推薦鉍劑四聯(lián)療法。以往研究多在探討鉍劑四聯(lián)療法根除Hp 方面的療效和成本-效果。帶量集中采購(gòu)藥品在抗Hp 治療方面的研究較少。國(guó)家實(shí)施帶量集中采購(gòu)以來(lái)，幫助生產(chǎn)廠(chǎng)家節(jié)省了銷(xiāo)售成本，保證藥品質(zhì)量的同時(shí)明顯降低了藥品總成本，患者享受到了藥品實(shí)惠。本研究就帶量集中采購(gòu)前后3 種質(zhì)子泵抑制劑根除Hp 聯(lián)合治療方案的療效和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取集采前2018年1—12月和集采后2021年1—12月在曲靖市第二人民醫(yī)院接受Hp 根除治療的516 例慢性胃炎患者作為研究對(duì)象，按治療方案不同分為A、B、C 組和集采A、集采B、集采C 組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者及其家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署了知情同意書(shū)；2）經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查確診為Hp 感染的慢性胃炎伴消化不良癥狀，主要臨床表現(xiàn)為食欲減退、反酸、噯氣、上腹部飽脹、上腹痛；3）年齡為18～75 歲；4）初治；5）肝腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）復(fù)治；2）肝腎功能異常者；3）胃部分切除術(shù)者。

1.2 治療方案

6 組均采用標(biāo)準(zhǔn)Hp 四聯(lián)（質(zhì)子泵抑制劑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素）根除方案治療14 d，停藥1月后復(fù)查13C-尿素呼氣試驗(yàn)觀(guān)察療效。集采前藥品規(guī)格和單價(jià)、集采藥品規(guī)格和單價(jià)見(jiàn)表1～2。

表1 集采前藥品規(guī)格和單價(jià)

A 組：艾司奧美拉唑腸溶膠囊（20 mg）+枸櫞酸鉍鉀片（0.6 g）+阿莫西林膠囊（1 g）+克拉霉素緩釋片（0.5 g），2 次/d，14 d。B 組：泮托拉唑腸溶膠囊（40 mg）+枸櫞酸鉍鉀片（0.6 g）+阿莫西林膠囊（1 g）+克拉霉素緩釋片（0.5 g），2 次/d，14 d。C 組：奧美拉唑腸溶膠囊（20 mg）+枸櫞酸鉍鉀片（0.6 g）+阿莫西林膠囊（1 g）+克拉霉素緩釋片（0.5 g），2 次/d，14 d。

集采A 組：艾司奧美拉唑腸溶膠囊（20 mg）+枸櫞酸鉍鉀片（0.6 g）+阿莫西林膠囊（1 g）+克拉霉素片（0.5 g），2 次/d，14 d。集采B 組：泮托拉唑腸溶片（40 mg）+枸櫞酸鉍鉀片（0.6 g）+阿莫西林膠囊（1 g）+克拉霉素片（0.5 g），2 次/d，14 d。集采C 組：奧美拉唑腸溶膠囊（20 mg）+枸櫞酸鉍鉀片（0.6 g）+阿莫西林膠囊（1 g）+克拉霉素片（0.5 g），2 次/d，14 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

消化不良癥狀；復(fù)查尿素呼氣試驗(yàn)時(shí)記錄腹脹、胃脘部痛、噯氣及反酸等消化不良癥狀發(fā)生情況。Hp 清除：13C-尿素呼氣試驗(yàn)，停藥1 個(gè)月后檢測(cè)陰性。臨床治愈：消化不良癥狀消失且Hp 清除。

表2 集采藥品規(guī)格和單價(jià)

1.4 成本的確定

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中將成本分為直接成本、間接成本和隱性成本[1]。Hp 根除四聯(lián)方案為口服治療，療程短僅14 d，藥物不良反應(yīng)小，治療期間對(duì)患者生活影響較小，間接成本和隱性成本可忽略不計(jì)，因此僅統(tǒng)計(jì)直接成本，而患者診查方法均趨于相同，直接成本中主要統(tǒng)計(jì)藥品成本。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中最常用的分析指標(biāo)是成本-效果比（cost-effectiveness ratio,CER）和增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio,ICER）。為避免數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，常用敏感性分析來(lái)驗(yàn)證CER 和ICER 的穩(wěn)定性。2019年初，國(guó)家采取集采模式采購(gòu)藥品，藥品價(jià)格顯著降低[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

6 組患者性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 6 組患者基本情況比較

2.2 各Hp 根除方案的根除率和消化不良癥狀消失率

各Hp 根除方案的根除率及消化不良癥狀消失率見(jiàn)表4，集采前3 組和集采后3 組患者Hp 根除率（P=0.87），消化不良癥狀消失率（P=0.75）和有效率（P=1.00）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 6 組患者Hp 根除率及消化不良癥狀消失率比較

2.3 成本-效果分析

集采后3 組的CER 顯著優(yōu)于集采前3 組（P＜0.05），集采B 組具有最大經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表5。

表5 集采前后成本-效果分析

2.4 敏感性分析

假設(shè)藥品費(fèi)用下降15%，其他費(fèi)用不變，進(jìn)行敏感性分析。見(jiàn)表6。敏感性分析結(jié)果與成本-效果分析結(jié)果一致。集采后3 組的CER 顯著優(yōu)于集采前3 組（P＜0.05），集采B 組具有最大經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

表6 敏感性分析結(jié)果

3 討論

Hp 胃炎伴消化不良癥狀推薦根除Hp 治療[3]。第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)根除方案，即1 種質(zhì)子泵抑制劑、1 種鉍劑和2 種抗菌藥物。

臨床常用的鉍劑有枸櫞酸鉍鉀和膠體果膠鉍。枸櫞酸鉍鉀在胃酸作用下產(chǎn)生沉淀保護(hù)胃黏膜，還能殺滅Hp，但殺滅Hp 的作用機(jī)制尚不清楚。膠體果膠鉍是一種新型膠體鉍制劑，能保護(hù)胃腸黏膜、促進(jìn)炎癥好轉(zhuǎn)并可直接殺滅Hp。其殺滅Hp 的作用機(jī)制在于其可沉積于Hp 的細(xì)胞壁，使菌體內(nèi)出現(xiàn)不同程度的空泡，導(dǎo)致細(xì)胞壁破裂，并抑制細(xì)菌酶的活性，干擾細(xì)菌的代謝，使細(xì)菌對(duì)人體的正常防御功能變得更為敏感，從而殺滅Hp。另外，人體對(duì)膠體果膠鉍膠囊的鉍吸收率低于枸櫞酸鉍鉀片[4]。與枸櫞酸鉍四聯(lián)方案相比，膠體果膠鉍膠囊四聯(lián)方案取得了顯著的Hp 根除療效，且不良反應(yīng)沒(méi)有增加，具有良好的安全性[5]。期待帶量集中采購(gòu)膠體果膠鉍進(jìn)入醫(yī)院，便于臨床多種選擇，尤其Hp 復(fù)治患者。鉍劑與抗菌藥物聯(lián)用可提高Hp 的根除率[6]。

艾司奧美拉唑是奧美拉唑的S-異構(gòu)體，其抑酸活性增強(qiáng)，起效更快，抑酸維持時(shí)間更長(zhǎng)，不良反應(yīng)減少[7]。其與抗Hp 抗菌藥物之間無(wú)相互作用，尚未觀(guān)察到與臨床常用藥物有明顯臨床意義的相互作用。泮托拉唑有肝臟細(xì)胞色素P450 酶抑制作用，但目前未觀(guān)察到泮托拉唑與臨床常用藥物（卡馬西平、咖啡因、地西坢、雙氯芬酸、地高辛、乙醇、美托洛爾、硝苯地平、茶堿、華法林和口服避孕藥）發(fā)生具有明顯臨床意義的相互作用。泮托拉唑與抗Hp抗菌藥物之間無(wú)相互作用，能抑制Hp 生長(zhǎng)，對(duì)肝藥酶的親和力較低，與通過(guò)該酶系代謝的藥物之間相互作用較小。奧美拉唑與甲硝唑或阿莫西林合用無(wú)相互作用；與克拉霉素合用可使奧美拉唑的血藥濃度增加。與四環(huán)素合用可使后者的血藥濃度降低，因奧美拉唑?qū)⑽竷?nèi)變?yōu)閴A性環(huán)境，從而使四環(huán)素吸收減少。奧美拉唑還可抑制潑尼松轉(zhuǎn)化為活性形式，降低其療效[8]。因此，奧美拉唑與抗Hp 抗菌藥物之間存在藥物相互作用；艾司奧美拉唑和泮托拉唑與抗Hp 抗菌藥物之間無(wú)藥物相互作用。3 種藥物在減輕反流性食管炎癥狀方面無(wú)顯著差異[4]。但在胃潰瘍的臨床治療過(guò)程中，泮托拉唑較奧美拉唑療效顯著，復(fù)發(fā)率低，可盡快根除Hp，縮短疼痛時(shí)間，治療更安全[5]。艾司奧美拉唑、泮托拉唑和奧美拉唑三者對(duì)于腎功能不全和老年患者無(wú)需調(diào)整劑量；肝功能受損者減量，嚴(yán)重肝損傷者日劑量不超過(guò)20 mg[6]。因奧美拉唑與抗Hp 抗菌藥物之間存在藥物相互作用，臨床應(yīng)用有限。泮托拉唑的有效率和CER 優(yōu)于艾司奧美拉唑，為優(yōu)選質(zhì)子泵抑制劑。

阿莫西林是所有抗菌藥物中最為安全的藥物，老少、妊娠、哺乳者皆宜，體內(nèi)不代謝，幾乎全部以原形經(jīng)腎排泄，該藥本身不具肝腎毒性，藥物相互作用少；克拉霉素經(jīng)肝代謝和膽道排泄。阿莫西林和克拉霉素聯(lián)用對(duì)肝腎負(fù)擔(dān)各有側(cè)重。常見(jiàn)不良反應(yīng)是可耐受的胃腸道反應(yīng)，少見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。而四環(huán)素、甲硝唑和呋喃唑酮有明顯肝功能損傷和溶血性貧血不良反應(yīng)；左氧氟沙星有肌腱損傷、主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，另外還有光敏性不良反應(yīng)[6]。后4 種抗菌藥物僅作為耐藥患者的復(fù)治用藥和青霉素過(guò)敏者；因此，阿莫西林和克拉霉素是臨床常用的安全有效的抗Hp 抗菌藥物聯(lián)用方案。

帶量集中采購(gòu)采取以量換價(jià)的策略，應(yīng)供需雙方的需求，改變供方的運(yùn)營(yíng)模式，節(jié)省營(yíng)銷(xiāo)成本，大幅降低總成本，從而使患方獲得物美價(jià)廉的藥品。藥品帶量集中采購(gòu)后藥品短缺現(xiàn)象罕見(jiàn)。帶量集中采購(gòu)后3 組抗Hp 治療方案的CER 明顯優(yōu)于帶量集中采購(gòu)前3 組。帶量集中采購(gòu)藥品經(jīng)濟(jì)便利易得，解決了普通患者的用藥難題。

帶量集中采購(gòu)后保障藥品質(zhì)量的前提下，節(jié)省了藥品營(yíng)銷(xiāo)成本，藥品總成本顯著降低，帶量集中采購(gòu)后抗Hp 治療方案為優(yōu)選方案，帶量集中采購(gòu)藥品是患者的首選。膠體果膠鉍可能優(yōu)于枸櫞酸鉍鉀，有待深入臨床研究；奧美拉唑與克拉霉素和四環(huán)素之間存在藥物相互作用，臨床應(yīng)用有限；泮托拉唑?yàn)閮?yōu)選質(zhì)子泵抑制劑，艾司奧美拉唑次之；阿莫西林和克拉霉素更安全。