王顏君　周靜　馬武開　唐芳　張瓊予　韓珊

【摘 要】 在我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肌少癥較為常見，肌少癥會加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的負(fù)擔(dān)。通過評估肌肉力量、人體參數(shù)測量和肌肉功能，結(jié)合簡易五項(xiàng)評分問卷、改良版老年肌少癥篩查問卷、Ishii評分等問卷評估，早期篩查發(fā)現(xiàn)合并肌少癥的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，并予以藥物干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)等針對性的干預(yù)措施，可減輕患者、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。綜述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肌少癥的護(hù)理評估、干預(yù)措施等方面，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肌少癥的認(rèn)識，為臨床護(hù)理評估和干預(yù)提供參考。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；肌少癥；護(hù)理評估；研究進(jìn)展；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、進(jìn)行性自身免疫性疾病，基本病理改變?yōu)榛ぱ缀脱荇瑁?］。目前，全球RA發(fā)病率為0.5%～1%；中國大陸發(fā)病率為0.42%，總患病人數(shù)約500萬［1-2］。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、功能受限等，隨著病情的進(jìn)展會出現(xiàn)漸進(jìn)性、不可逆的關(guān)節(jié)損傷甚至殘疾［3］。肌少癥（sarcopenia）在1989年由ROSENBERG［4］首先提出，最初被定義為與增齡相關(guān)的骨骼肌減少，而現(xiàn)較廣泛認(rèn)可的是2010年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）定義的一種進(jìn)行性、全身性肌肉力量和質(zhì)量喪失為特征的綜合征，可導(dǎo)致殘疾、生活質(zhì)量下降甚至死亡等不良結(jié)局［5］。肌少癥作為RA的常見并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致跌倒、骨折、行動不便等而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并影響生活質(zhì)量［6-8］。因此，對RA患者進(jìn)行肌少癥評估和預(yù)防尤為重要，本文就RA引起肌少癥的流行病學(xué)、影響因素、篩查工具等進(jìn)行綜述。

1 RA與肌少癥之間的關(guān)系

RA患者因慢性炎癥、關(guān)節(jié)疼痛或畸形及疲乏等原因?qū)е禄顒恿繙p少，從而引起肌力下降，最后造成肌肉的失用性萎縮。

1.1 RA并發(fā)肌少癥的患病率及相關(guān)危險因素 在我國RA合并肌少癥較為常見，患病率約為51.1%，而健康對照組肌少癥的發(fā)生率約為24.2%，主要危險因素是功能受限、關(guān)節(jié)損傷及低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）［9-10］。LI等［11］研究顯示，RA患者合并肌少癥的患病率為31%，其中肢體功能限制（Steinbrocker Ⅲ/Ⅳ期）、高C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清類風(fēng)濕因子（RF）陽性是RA合并肌少癥的危險因素。DAO等［12］通過對中老年RA與肌少癥的系統(tǒng)性評價和Meta分析得出，30.2%的中老年RA患者合并肌少癥。研究顯示，RA合并肌少癥的危險因素有促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，主要是腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、激素變化、氧化損傷、蛋白質(zhì)合成減少肌細(xì)胞、胰島素抵抗、蛋白質(zhì)攝入不足和體力活動受限等［13］。但國內(nèi)外RA合并肌少癥患病率存在一定的差異，其原因可能與人種、測量工具及評估標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)。

1.2 肌少癥加重RA患者的負(fù)擔(dān) 疾病負(fù)擔(dān)方面，RA合并肌少癥可引起骨質(zhì)疏松、血脂異常、代謝綜合征及免疫抑制等多種疾?。?4］。從經(jīng)濟(jì)方面來說，合并肌少癥的患者對醫(yī)療系統(tǒng)而言成本是高昂的。研究顯示，入院時有肌少癥患者的住院費(fèi)用是無肌少癥患者的5倍［15］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視RA患者肌少癥的篩查，早期發(fā)現(xiàn)合并肌少癥的RA患者并予以針對性的干預(yù)措施，可減輕患者、醫(yī)療系統(tǒng)及家庭的負(fù)擔(dān)。

2 RA并發(fā)肌少癥的護(hù)理評估

2.1 測量評估 目前，根據(jù)EWGSOP的評估標(biāo)準(zhǔn)，RA并發(fā)肌少癥的評估主要有肌肉力量、人體參數(shù)測量和肌肉功能3個方面［8］。

2.1.1 肌肉力量 肌肉力量的檢測方法包括握力（HGS）、伸膝/屈膝試驗(yàn)及最大呼氣流速3種。其中，HGS是目前臨床上常用的肌肉力量測量法，其應(yīng)用較廣且簡便、無創(chuàng)，低握力是活動能力差的臨床標(biāo)志［4］，根據(jù)2018年EWGSOP推薦的HGS診斷臨界點(diǎn)為女性 < 16 kg、男性 < 27 kg［16］。但RA患者在疾病進(jìn)展過程中因手指的疼痛或畸形導(dǎo)致握力受限［17］，增加了使用HGS評估RA患者肌少癥的難度。伸膝/屈膝試驗(yàn)則適用于下肢肌力的檢測，需要特殊設(shè)備和專業(yè)人員進(jìn)行檢測，RA患者因疾病導(dǎo)致髖、膝、踝和足關(guān)節(jié)畸形和破壞，所以該檢測方法在臨床實(shí)踐中的使用也受到了一定的限制。最大呼氣流速僅適用于沒有肺部疾病患者的肌力評估，而約30%的RA患者合并有間質(zhì)性肺?。?8］，因此，該檢測方法同樣不普遍適用于臨床RA患者肌肉力量的評估。

2.1.2 人體參數(shù)測量 骨骼肌質(zhì)量的測量可使用雙能X線吸收儀（DXA）、生物電阻抗分析（BIA）、計算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及超聲檢查。其中，CT和MRI是目前測量肌肉質(zhì)量最準(zhǔn)確的方法，被稱為估計肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)［16］，但兩者的檢測成本相對較高，同時侵入性也大。DXA可全面檢測肌肉質(zhì)量、脂肪質(zhì)量和骨骼質(zhì)量，可重復(fù)操作性高，還具有監(jiān)測藥理學(xué)、營養(yǎng)、物理治療等干預(yù)后身體成分變化的潛能。不足的是若脂肪組織被浸潤在肌肉中時，DXA很難將其辨別出來，從而可能會造成肥胖患者的肌肉質(zhì)量被過高評估［19］。BIA是一種相對廉價并能替代DXA的檢測方法，可用于快速測量瘦體重，缺點(diǎn)是不能直接評估肌肉和骨骼部分［20］。而最近一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，使用B超測量大腿前部肌肉厚度（MT）可篩查肌少癥，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為52.6%、95.4%、76.9%和87.3%，說明使用超聲測量MT有助于篩查RA患者的肌少癥［21］。超聲檢測具有廉價、快速、便捷且無輻射暴露等優(yōu)點(diǎn)，未來可進(jìn)行大樣本的研究。

2.1.3 肌肉功能 對于肌肉功能的評估可采用簡易機(jī)體功能評價法（SPPB）、日常生活技能（PADL）、爬樓試驗(yàn)（SCPT）、站起試驗(yàn)（CRT）及身體活動能力試驗(yàn)。其中，SPPB在臨床應(yīng)用最廣泛，通過6 min步行試驗(yàn)、步速評估法以及站立步行試驗(yàn)3個部分進(jìn)行檢測。步速評估作為SPPB的一部分，不僅是一種快速、安全、可靠性高的肌少癥檢測方法，還可作為臨床實(shí)踐和研究中的獨(dú)立參數(shù)［16］，EWGSOP和AWGS均推薦當(dāng)步速 < 0.8 m·s-1時，則可診斷為肌肉功能下降［16-22］。但部分RA患者因疾病原因使下肢關(guān)節(jié)受影響，因此有必要使用一些不受疾病所致關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)破壞影響的評估工具和測試方法。

綜上可知，對于RA并發(fā)肌少癥患者的測量主要是通過儀器設(shè)備或機(jī)體活動完成，在檢測時應(yīng)結(jié)合患者自身狀況以及醫(yī)院的條件等選擇合適的測量方法。

2.2 問卷評估

2.2.1 簡易五項(xiàng)評分問卷（SARC-F） 該問卷2013年由MALMSTROM等［23］研制，包括力量（S）、輔助行走（A）、坐位站起（R）、爬樓梯（C）、跌倒（F）5個條目，每個條目計0～2分，5個條目總的分?jǐn)?shù)范圍是0～10分。評分0～3分時，表示目前無肌少癥存在；評分≥4分，則認(rèn)為有肌少癥存在，評分越高病情越嚴(yán)重。該問卷2018年由我國學(xué)者王曉英［24］進(jìn)行漢化并通過驗(yàn)證得出中文版SARC-F問卷，具有良好的信效度。國內(nèi)其他學(xué)者將該問卷用于社區(qū)老年人群和住院老年患者，也證實(shí)了其用于肌少癥的篩檢價值［25-27］。但該問卷中除跌倒史外，其余4個問題的回答均存在一定的主觀性，其結(jié)果可能會受老年人對生活的態(tài)度及心理因素的影響［28］。

2.2.2 改良版老年肌少癥篩查問卷（SARC-CalF） 該問卷編制于2016年，SILVA等［29］在SARC-F的基礎(chǔ)上增加了小腿圍（CC），問卷中CC的臨界值為男性34 cm、女性33 cm，若男性CC > 34 cm記0分，≤34 cm記10分；同理若女性CC > 33 cm記0分，≤33 cm記10分?？偡?～20分，評分≥11分時有肌少癥的危險，< 11分則為正常。研究發(fā)現(xiàn)，與SARC-F相比，SARC-CalF具有更高的靈敏性，而特異性相似［30］。

2.2.3 Ishii評分 該評分工具于2014年由ISHII等［31］編制，評估內(nèi)容包括年齡、HGS和CC共3個條目，通過以上3個變量推導(dǎo)出性別特異的肌少癥概率計算公式為：男性分?jǐn)?shù) = 0.62×（年齡-64）-4.64×（CC-42）-3.09×（HGS-50）；女性分?jǐn)?shù) = 0.80×（年齡-64）-3.28×（CC-42）-5.09×（HGS-34）。根據(jù)公式得分推斷肌少癥患病率情況，研究推薦男性≥105分、女性≥120分作為肌少癥診斷截點(diǎn)［31］，得分與患病率呈正比。LOCQUET等［32］通過對比5種肌少癥篩查工具后，得出Ishii評分的靈敏度可高達(dá)100%，陰性預(yù)測值為99.1%，AUC為0.914，認(rèn)為Ishii評分具有較高的準(zhǔn)確性和敏感度。我國學(xué)者李敏［33］研究發(fā)現(xiàn)，男性以105分為截點(diǎn)時約登指數(shù)達(dá)最高水平，靈敏度為0.882，特異性為0.734，AUC為0.917；女性以120分為截點(diǎn)時約登指數(shù)達(dá)最高水平，靈敏度為0.823，特異性為0.710，AUC為0.859。說明使用Ishii評分篩檢社區(qū)老年人肌少癥值得推廣，今后的研究可擴(kuò)大樣本容量及地區(qū)。

2.2.4 迷你肌少癥風(fēng)險評估問卷（MSRA） 該問卷2017年由意大利學(xué)者ROSSI等［34］提出，有完整版迷你型肌少癥風(fēng)險評估問卷（MSRA-7）和短版迷你型肌少癥風(fēng)險評估問卷（MSRA-5）2個版本。MSRA-7由年齡、住院情況、身體活動水平、每日膳食數(shù)、每日乳制品消費(fèi)量、蛋白質(zhì)消費(fèi)量及體質(zhì)量減輕7個條目編制問卷，通過驗(yàn)證得出MSRA-7的敏感性為80.4%，特異性為50.1%；而在MSRA-7基礎(chǔ)上剔除每日乳制品、蛋白質(zhì)消費(fèi)量2個條目后得到MSRA-5，經(jīng)驗(yàn)證MSRA-5的靈敏性為80.4%，特異性為60.4%。因此，MSRA-7、MSRA-5均可預(yù)測肌少癥，MSRA-7總分0～40分，≤30分提示被試者患有肌少癥，MSRA-5總分0～60分，≤45分提示被試者有患肌少癥風(fēng)險［30］。國內(nèi)學(xué)者YANG等［35］在征得原作者同意后于2018年對該問卷進(jìn)行漢化，形成中文版MSRA（C-MSRA），并在中國社區(qū)老年人群中對MSRA-7、MSRA-5進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，C-MSRA-5更簡單且具有更高的特異性和整體診斷的準(zhǔn)確性，因此，C-MSRA-5更適合作為中國社區(qū)居民肌少癥的篩查工具。

3 干預(yù)措施

3.1 藥物干預(yù) 甲氨蝶呤作為治療RA的基石藥物，因可改善胰島素抵抗，從而間接影響能量代謝來改善肌少癥［36］。而RA炎性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6等對肌肉有分解代謝作用，使用直接阻斷TNF-α、IL-6等生物類改善病情抗風(fēng)濕藥能夠抑制炎性細(xì)胞因子引起的蛋白分解代謝，抑制骨破壞，改善肌肉質(zhì)量［37］。此外，存在于骨骼肌細(xì)胞中的維生素D對肌肉質(zhì)量、肌力等具有重要的調(diào)節(jié)作用［38］，而維生素D的活性代謝產(chǎn)物1，25（OH）2D3不僅能抑制幾種IL和TNF的合成，還能降低促炎表面分子的表達(dá)［39-40］。因此，RA患者可從攝入適當(dāng)?shù)木S生素D中獲益。

3.2 營養(yǎng)干預(yù) 適當(dāng)攝入膳食蛋白質(zhì)對于維持肌肉質(zhì)量或防止肌肉質(zhì)量損失至關(guān)重要。研究表明，每日攝入15～25 g優(yōu)質(zhì)蛋白不僅能延緩肌少癥的發(fā)生，同時還能提高肌肉力量和功能［41-42］。還有研究顯示，連續(xù)補(bǔ)充維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白口服營養(yǎng)劑3個月，可改善合并少肌癥老年患者的肌肉質(zhì)量和下肢功能［43］。也有研究發(fā)現(xiàn)，益生菌可降低促炎細(xì)胞因子IL-6，有助于緩解癥狀，增加日常活動，提高RA患者的日常活動能力［44］。

3.3 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動訓(xùn)練作為治療RA的重要組成部分，有氧運(yùn)動已被證明可以改善RA患者的心血管疾病和生活質(zhì)量，同時還可以減少因RA導(dǎo)致的殘疾和疼痛［45-46］。SIQUEIRA等［47］對RA患者進(jìn)行16周的水中有氧訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)組疾病活動度明顯下降，肢體疼痛減輕，運(yùn)動功能得到改善。YENTUR等［48］研究發(fā)現(xiàn)，通過8周的有氧運(yùn)動結(jié)合普拉提鍛煉，RA患者的運(yùn)動能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量得到提高。WEN等［49］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動可以顯著降低RA患者的DAS28評分、紅細(xì)胞沉降率，縮短15 m步行時間，但還需通過大樣本、多中心的隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)。

4 小 結(jié)

綜上所述，肌少癥是RA患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不良后果嚴(yán)重，給患者和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，但在治療過程中因更多地關(guān)注RA患者的臨床癥狀而被忽略。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對RA合并肌少癥的認(rèn)識，同時選擇快速且合適的評估工具對患者進(jìn)行評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，減少肌少癥給RA患者帶來的負(fù)擔(dān)。但目前我國學(xué)者對RA合并肌少癥的研究還處于起始階段，今后可開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)以明確兩者之間的關(guān)系，探索出RA患者肌少癥篩查的最佳工具、營養(yǎng)干預(yù)及運(yùn)動干預(yù)等措施。

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收稿日期：2022-09-03；修回日期：2022-10-14