倪祝美 蔣琳 阮婕 劉克勤 斯曉莉 李凌菲 夏文卿 盧山 殷聰國(guó)

腦卒中分為出血性腦卒中與缺血性腦卒中，作為我國(guó)致死率及致殘率最高的疾病，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1]。急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死是常見(jiàn)的缺血性腦卒中。血管內(nèi)治療是目前治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死尤其是前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的有效方法[2-4]，且可通過(guò)縮短發(fā)病至穿刺時(shí)間使患者獲得更好預(yù)后[3]。然而，血管內(nèi)治療往往只能在具備相應(yīng)條件的高級(jí)卒中中心進(jìn)行[5-6]，一些患者常因二次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)而使發(fā)病至穿刺時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此尋找一種適合初級(jí)卒中中心早期快速識(shí)別大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的評(píng)估方法，實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)運(yùn)迫在眉睫。既往提出許多評(píng)分量表協(xié)助院前急救人員快速、準(zhǔn)確識(shí)別卒中患者及大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，其中Hastrup等[7]提出的僅包含意識(shí)水平提問(wèn)、凝視麻痹及上肢運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)評(píng)分的簡(jiǎn)易量表——院前急性卒中嚴(yán)重程度量表（prehospital acute stroke severity，PASS），對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)AUC為0.76，此量表雖便捷但準(zhǔn)確度欠佳。本研究探究改良院前急性卒中嚴(yán)重程度量表（modified prehospital acute stroke severity，mPASS）對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至2018年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院急診的臨床可疑前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者419例，男258例，女161例，年齡27～93（70.61±11.35）歲。根據(jù)影像學(xué)診斷將患者分為急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死組198例，急性非大動(dòng)脈閉塞性腦梗死組221例。急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死組患者除去3例大腦前動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，再分為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組94例和大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組101例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；入急診時(shí)發(fā)病24 h之內(nèi)；臨床癥狀疑似前循環(huán)缺血性腦卒中；急診期間已完善多模式影像評(píng)估，包括頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion，CTP）；急診期間完善數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查；發(fā)病1周內(nèi)完善頭顱MRI檢查；急診完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分并已詳細(xì)記錄各項(xiàng)內(nèi)容分值。排除標(biāo)準(zhǔn)：因確診前出院或死亡導(dǎo)致的最終診斷不明確；最終診斷為非前循環(huán)腦梗死：如后循環(huán)缺血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、代謝紊亂等；一般資料數(shù)據(jù)缺失。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2018）科研醫(yī)倫審第（106）號(hào)-01]，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組和大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組患者性別、年齡、從癥狀出現(xiàn)到評(píng)估時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)CTA或DSA影像資料。

1.2.2 PASS評(píng)分方法 由2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分內(nèi)容及體格檢查描述進(jìn)行回顧性PASS評(píng)分。PASS評(píng)分包含3項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，意識(shí)水平提問(wèn)（1分）、凝視麻痹（1分）、上肢運(yùn)動(dòng)（1分）。若評(píng)分不一致則通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.2.3 mPASS評(píng)分方法 由2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分內(nèi)容及體格檢查描述進(jìn)行回顧性mPASS評(píng)分。mPASS評(píng)分是本團(tuán)隊(duì)基于PASS評(píng)分增加意識(shí)水平及凝視權(quán)重，并將失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙均納入語(yǔ)言評(píng)價(jià)指標(biāo)形成的量表（表1）。若評(píng)分不一致則通過(guò)討論達(dá)成一致。

表1 mPASS評(píng)分表評(píng)分細(xì)則

1.2.4 急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的診斷 采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司uCT 530 40排螺旋CT進(jìn)行CTA檢查，采用改良Seldinger法進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，置入6F股動(dòng)脈鞘，使用造影導(dǎo)管對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行造影評(píng)估。由2位神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師依據(jù)獲得的頭頸部CTA血管影像或腦血管造影判定存在血管閉塞與否，并記錄閉塞部位。在評(píng)估時(shí)采用盲法，若評(píng)定結(jié)果不一致則通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.2.5 比較3種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值 以CTA或DSA結(jié)果為參照，分別評(píng)估m(xù)PASS、PASS、NIHSS評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死、大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25、P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用MedCalc軟件繪制ROC曲線。根據(jù)ROC曲線導(dǎo)出的最大約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀?，?jì)算mPASS評(píng)分、PASS評(píng)分及NIHSS評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死及大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者一般資料比較 急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死組從癥狀出現(xiàn)到評(píng)估時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分均高于急性非大動(dòng)脈閉塞性腦梗死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者性別及年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組與大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組患者性別、年齡、從癥狀出現(xiàn)到評(píng)估時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死組與急性非大動(dòng)脈閉塞性腦梗死組患者一般資料比較

表3 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組與大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死亞組患者一般資料比較

2.2 3種評(píng)估量表對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 3種評(píng)估量表預(yù)測(cè)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死均較好。mPASS評(píng)分的AUC顯著高于PASS評(píng)分，低于NIHSS評(píng)分。mPASS評(píng)分在最佳截?cái)嘀禃r(shí)的靈敏度和特異度均高于PASS評(píng)分。見(jiàn)圖1及表4。

表4 3種評(píng)估量表對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖1 3種評(píng)估量表預(yù)測(cè)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的ROC曲線

2.3 3種評(píng)估量表對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 3種評(píng)估量表預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死均較好。mPASS評(píng)分的AUC顯著高于PASS評(píng)分，低于NIHSS評(píng)分。mPASS評(píng)分在最佳截?cái)嘀禃r(shí)的靈敏度和特異度均高于PASS評(píng)分。見(jiàn)圖2及表5。

表5 3種評(píng)估量表對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖2 3種評(píng)估量表預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死的ROC曲線

2.4 3種評(píng)估量表對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 3種評(píng)估量表預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死均較好。mPASS評(píng)分的AUC顯著高于PASS評(píng)分，略低于NIHSS評(píng)分。mPASS評(píng)分在最佳截?cái)嘀禃r(shí)的特異度高于PASS評(píng)分。見(jiàn)圖3及表6。

表6 3種評(píng)估量表對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖3 3種評(píng)估量表預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死的ROC曲線

3 討論

急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通閉塞的血管，盡快恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶。近年來(lái)，《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)（2019年修訂版）》中指出：院前急救人員采用適當(dāng)?shù)脑u(píng)估量表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估后將可疑的大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有血管內(nèi)治療能力的高級(jí)卒中中心并實(shí)施預(yù)警，有助于縮短發(fā)病至啟動(dòng)血管內(nèi)治療的時(shí)間[8]。在現(xiàn)有腦卒中評(píng)估量表中，NIHSS評(píng)分是普及率及認(rèn)可度最高的評(píng)分，并且是其余各種院前評(píng)分的基礎(chǔ)。早有研究證實(shí)，NIHSS評(píng)分對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[9-12]，然而NIHSS評(píng)分項(xiàng)目多，評(píng)分較為復(fù)雜，對(duì)評(píng)分人員的專業(yè)要求較高；且評(píng)分者的主觀影響大，一致性差；在院前使用時(shí)計(jì)算繁雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，難以推廣到基層。既往國(guó)內(nèi)外已開(kāi)發(fā)應(yīng)用其余多種院前卒中量表如辛辛那提入院前卒中嚴(yán)重性量表評(píng)分、凝視-面-臂-言語(yǔ)-時(shí)間評(píng)分等協(xié)助院前急救人員快速、準(zhǔn)確識(shí)別卒中患者及大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者。他們都源于NIHSS評(píng)分，較NIHSS評(píng)分簡(jiǎn)單易操作且對(duì)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)測(cè)的特異度更高，但普遍靈敏度較低[5,7]。其中，Hastrup等[7]提出的PASS評(píng)分因包含了大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的典型體征——凝視麻痹，有較高的特異度（0.83），且臨床癥狀突出容易評(píng)估。然而靈敏度偏低，為0.66（95%CI：0.62～0.69），AUC為0.74（95%CI：0.72～0.76）。

在本研究中，對(duì)急診24 h內(nèi)疑似前循環(huán)腦卒中患者進(jìn)行分析，結(jié)果提示mPASS評(píng)分同樣可以有效預(yù)測(cè)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于PASS評(píng)分，稍低于NIHSS評(píng)分。mPASS評(píng)分在PASS評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了意識(shí)水平及凝視的權(quán)重，將失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙均納入語(yǔ)言評(píng)價(jià)指標(biāo)：相較于單純運(yùn)動(dòng)功能缺損，皮層癥狀例如凝視和失語(yǔ)更能預(yù)測(cè)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死[13]，并且，凝視也更容易被急救人員關(guān)注。改良后的mPASS評(píng)分對(duì)包括前后循環(huán)的所有大動(dòng)脈閉塞性腦梗死有更高的預(yù)測(cè)性[7,14]。目前，相較于后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，血管內(nèi)治療對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的治療有更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[3]。在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者中，大腦中動(dòng)脈受累通常與患者的不良預(yù)后有關(guān)[15]，更需要予以早期再灌注治療以獲得良好預(yù)后[16]。

在亞組分析中，mPASS評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死：對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)測(cè)的AUC為0.897，對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)測(cè)的AUC為0.930。這可能有以下幾個(gè)方面原因：腦動(dòng)脈之間存在著側(cè)支循環(huán)代償供血[17]，而頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦梗死組患者側(cè)支循環(huán)代償程度優(yōu)于大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死組患者：頸內(nèi)動(dòng)脈病變后，代償血流通過(guò)一級(jí)側(cè)支Willis環(huán)及二級(jí)側(cè)支如軟腦膜吻合支、眼動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈等進(jìn)入缺血區(qū)域[18]。在腦梗死早期，組織灌注減少，Willis環(huán)開(kāi)放可顯著增強(qiáng)其他動(dòng)脈區(qū)域的血液流動(dòng)[19]。而大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)，缺血區(qū)域血流主要來(lái)源于大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈軟腦膜支，其代償能力較Willis環(huán)差，失代償可能性較大，缺血引起的神經(jīng)功能缺損癥狀將更加完全，故mPASS評(píng)分對(duì)其的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性將更高。

本研究存在以下不足。因各量表評(píng)估在急診搶救室進(jìn)行，無(wú)法真實(shí)反應(yīng)在院前急救中使用的效果，且本研究為回顧性分析，可能存在一定信息偏倚。未來(lái)或可增加在院前急救如120中的使用，進(jìn)行前瞻性擴(kuò)大樣本研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上所述，本研究提示mPASS評(píng)分對(duì)前循環(huán)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值較PASS高；且在前循環(huán)亞組分析中，mPASS評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。由于其較高的預(yù)測(cè)價(jià)值及使用時(shí)簡(jiǎn)單快捷，預(yù)計(jì)在院前評(píng)估中有很好的實(shí)用性。