徐蕓 張偉 江守偉 周星星 張海燕

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

化療是腫瘤綜合治療中的重要組成部分，但化療期間患者易出現(xiàn)疲勞、焦慮/抑郁、生活質(zhì)量低等問題。研究[1-2]表明，運動鍛煉能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、維持健康體能、提高化療效果、改善身心健康、提高生活質(zhì)量。美國癌癥學(xué)會(american cancer society,ACS)[3]、加拿大安大略癌癥治療中心(cancer care ontario,CCO)[4]、澳大利亞運動科學(xué)學(xué)會(exercise and sports sciene australia,ESSA)[5]、中國國家腫瘤質(zhì)控中心[6]相繼于2012年、2017年、2019年、2022年發(fā)表了指南和共識聲明，均強調(diào)了腫瘤患者進(jìn)行運動是必要的、安全的。近年來，有氧運動結(jié)合抗阻運動被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、冠心病、腎臟病等慢性病患者的康復(fù)過程中[7-10]。但其在化療期腫瘤患者中的應(yīng)用效果各研究之間存在差異，目前鮮見有氧運動結(jié)合抗阻運動對化療期腫瘤患者干預(yù)效果的Meta分析。鑒此，本研究旨在用系統(tǒng)評價的方法確定有氧運動結(jié)合抗阻運動對化療期腫瘤患者干預(yù)效果，旨在為臨床提供參考意見，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機對照試驗，語種為中文或英文。(2)研究對象為化療期腫瘤患者，年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施，試驗組運動方式為有氧運動結(jié)合抗阻運動(不可與其他措施聯(lián)合進(jìn)行干預(yù))，對照組為常規(guī)護(hù)理，如運動相關(guān)健康教育等。(4)結(jié)局指標(biāo)，主要結(jié)局指標(biāo)是癌因性疲乏、生活質(zhì)量；次要結(jié)局指標(biāo)是峰值攝氧量、6 min步行距離、焦慮/抑郁、睡眠質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；無法獲取全文；統(tǒng)計數(shù)據(jù)不完整；綜述、會議等文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于有氧運動結(jié)合抗阻運動對化療期腫瘤患者干預(yù)效果的隨機對照試驗。以主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式，并通過追溯參考文獻(xiàn)作為補充檢索。中文檢索詞為“惡性腫瘤/腫瘤/癌癥/癌”“化療/化學(xué)療法”“運動/抗阻/有氧/訓(xùn)練/活動”；英文檢索詞為“neoplas*/tumor*/cancer*/malignanc*/malignant neoplasm*/neoplasm*，malignant/benign neoplasm*/neoplasm*，benign”“chemo*”“exercise*/sport/traning/exercise therap*/remedial exercise*/resistance training/rehabilitation exercise*/strength training/aerobic training”，檢索時限為建庫至2022年4月1日。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名循證護(hù)理研究者(本文第1、2位作者)獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫，將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件整合，并刪除重復(fù)文獻(xiàn)；通過閱讀文獻(xiàn)文題和摘要，刪除不符合要求的文獻(xiàn)；下載全文并進(jìn)一步閱讀，以確定最終是否納入。文獻(xiàn)篩選過程中若遇到分歧，則通過相互討論或由第3名研究者(本文第3位作者)協(xié)助判斷是否納入。采用自制的文獻(xiàn)信息提取表獨立進(jìn)行資料提取，并交叉核對。資料提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息、發(fā)表年份、腫瘤類型、年齡、樣本量、干預(yù)措施的具體內(nèi)容、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名評價員(本文第1、第2位作者)按照Cochrane手冊(5.1.0)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具[11]進(jìn)行高風(fēng)險、低風(fēng)險、不清楚的偏倚評價。若納入研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險低，其質(zhì)量等級為A級；若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險中等，其質(zhì)量等級為B級；若完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險高，其質(zhì)量等級為C級。文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程中若遇到分歧，則通過相互討論或由第3名研究者(本文第3位作者)協(xié)助判斷。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)作為計量資料的效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出95%可信區(qū)間(95%CI)。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗，根據(jù)I2確定研究間是否存在異質(zhì)性，若I2≤50%，說明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析；若I2>50%，說明異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型分析；明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析等方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)2 415篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入11篇文獻(xiàn)[12-22]，共957例化療期腫瘤患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入的11篇文獻(xiàn)中，4篇為中文[16,18-19,21]，7篇為英文[12-15,17,20,22]。文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果顯示：11篇[12-22]文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級。見表1和表2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1癌因性疲乏得分 9項研究[12-13,15-16,18-22]報告了癌因性疲乏得分，包括690例患者，由于測量工具不同，故選擇SMD進(jìn)行效應(yīng)量的合并。各研究間異質(zhì)性明顯(I2=82%,P<0.000 01)，通過敏感性分析刪除Mijwel等[15]、柯劍凡等[18]研究后，各研究間異質(zhì)性仍明顯(I2=68%,P=0.004)，故選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運動+抗組運動能顯著降低化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.89,95%CI(-1.28,-0.51),P<0.000 01]。見圖2(掃后文二維碼可獲取之)。

2.3.2生活質(zhì)量得分 7項研究[12,14-18,20]報告了生活質(zhì)量得分，包括530例患者，由于測量工具不同，故選擇SMD進(jìn)行效應(yīng)量的合并。各研究間異質(zhì)性明顯(I2=83%,P<0.000 01)，通過敏感性分析刪除李雯等[16]研究后，各研究間異質(zhì)性仍明顯(I2=61%,P=0.02)，故選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運動+抗組運動能顯著提高化療期腫瘤患者的生活質(zhì)量，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.70,95%CI(0.24,1.16),P=0.003]。見圖3(掃后文二維碼獲取)。

2.3.3峰值攝氧量 2項研究[14,17]報告了峰值攝氧量，包括163例患者，由于測量工具不同，故選擇SMD進(jìn)行效應(yīng)量的合并。各研究間異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.90)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運動+抗組運動能顯著提高化療期腫瘤患者的峰值攝氧量，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.45,95%CI(0.14,0.76),P=0.005]。見圖4(掃后文二維碼獲取)。

2.3.46 min步行距離 4項研究[12-14,17]報告了6 min步行距離，包括268例患者，各研究間異質(zhì)性低(I2=10%,P=0.34)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運動+抗組運動能顯著提高化療期腫瘤患者的6 min步行距離，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=28.04,95%CI(8.32,47.75),P=0.005]。見圖5(掃后文二維碼獲取)。

2.3.5焦慮/抑郁得分 2項研究[14,17]報告了焦慮/抑郁得分，包括150例患者，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=36%,P=0.21)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運動+抗組運動能顯著降低化療期腫瘤患者的焦慮/抑郁情緒，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.58,95%CI(-4.50,-0.66),P=0.008]。見圖6(掃后文二維碼獲取)。

2.3.6睡眠質(zhì)量得分 2項研究[19,21]報告了睡眠質(zhì)量得分，包括199例患者，各研究間異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.68)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運動+抗組運動能顯著提高化療期腫瘤患者的睡眠質(zhì)量，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.32 95%CI(-3.64,-1.01),P=0.000 5]。見圖7(掃二維碼見圖2～圖7)。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入Meta分析的11篇[12-22]文獻(xiàn)均為隨機對照試驗，文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級，均明確了研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，試驗組和對照組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。8篇文獻(xiàn)[13-17,19-20,22]描述了隨機分配的方法和過程；6篇文獻(xiàn)[12-13,16,19-20,22]提及分配隱藏方案；2篇文獻(xiàn)[12,20]對研究對象或干預(yù)者實施盲法；6篇文獻(xiàn)[12-15,17,20]解釋了研究對象退出與失訪情況；5篇文獻(xiàn)[16,18-19,21-22]無失訪。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量一般。

3.2有氧運動結(jié)合抗阻運動能改善化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀 本Meta分析結(jié)果顯示:有氧運動結(jié)合抗阻運動能改善化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀，促進(jìn)患者身體康復(fù)，與周帥等[23]的研究結(jié)果類似。癌因性疲乏是化療期腫瘤患者最常見的癥狀，發(fā)生率高達(dá)90%[24]。1項薈萃分析[25]表明，腫瘤患者疲乏癥狀與缺乏運動鍛煉呈正相關(guān)性，運動鍛煉不足會導(dǎo)致患者肌肉萎縮、體力及心肺功能下降，進(jìn)而產(chǎn)生身體疲乏感。Van Vulpen等[26]研究證實，與常規(guī)護(hù)理相比，結(jié)腸癌輔助化療期間的18周有氧結(jié)合抗阻監(jiān)督鍛煉計劃顯著降低了18周時的身體疲勞感和38周時的全身疲勞感。運動鍛煉是一種有效治療癌因性疲乏的非藥物手段[24]，即使患者在化療期間感到疲勞或惡心，也應(yīng)鼓勵他們鍛煉身體[27]，且有監(jiān)督的運動鍛煉獲益會更多[28]。

3.3有氧運動結(jié)合抗阻運動能提高化療期腫瘤患者的生活質(zhì)量 本Meta分析結(jié)果顯示：有氧運動結(jié)合抗阻運動能提高化療期腫瘤患者的生活質(zhì)量，這與沈曉雯等[29]的研究結(jié)果不一致；后者未能提高生活質(zhì)量，可能與后者研究對象為兒童，且納入研究采用的兒童生存質(zhì)量測定量表不能較好反映生活質(zhì)量有關(guān)?；熎谀[瘤患者會出現(xiàn)諸多身心癥狀群，在一定程度上嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。運動鍛煉是一種非藥物方式的癥狀管理方法。Kuehr等[30]探討8周有氧結(jié)合抗阻運動在同步或序貫放化療或單獨化療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者中的安全性、有效性，結(jié)果表明，在晚期非小細(xì)胞肺癌患者抗腫瘤治療期間，運動訓(xùn)練是安全可行的康復(fù)手段，在提高生活質(zhì)量方面療效較好，與Quist等[31]研究結(jié)果類似。1項系統(tǒng)評價[32]表明，運動對化療期腫瘤患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(身體功能、角色功能、社會功能和疲勞)有積極影響。Buffart等[33]在研究中指出，有氧結(jié)合抗阻運動可改善化療期不同人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征腫瘤患者的生活質(zhì)量，尤其是有監(jiān)督的運動；同時，它還可改善已完成化療的乳腺癌患者的生活質(zhì)量[34]。

3.4有氧運動結(jié)合抗阻運動能改善化療期腫瘤患者的峰值攝氧量、6 min步行距離，提高心肺耐力 化療藥物不僅會攻擊癌細(xì)胞，還會影響正常組織，造成心肺等全身器官損傷。本Meta分析結(jié)果顯示：有氧運動結(jié)合抗阻運動能改善化療期腫瘤患者的峰值攝氧量，對化療期間患者的心肺功能具有保護(hù)作用。峰值攝氧量是在運動過程中機體每分鐘所能攝取的最大氧量，是反映機體心肺功能的重要指標(biāo)，常用于評價機體的有氧耐力[35]。Mijwel等[36]設(shè)計了針對乳腺癌輔助化療患者的高強度有氧間歇訓(xùn)練結(jié)合阻力訓(xùn)練計劃，每周3次，每次60 min，干預(yù)16周后隨訪9個月；結(jié)果表明，化療期間聯(lián)合運動能提高乳腺癌患者的峰值攝氧量，維持心肺功能，與本Meta分析結(jié)果類似。本Meta分析結(jié)果還顯示：有氧運動結(jié)合抗阻運動能延長化療期腫瘤患者的6 min步行距離，維持化療期間患者的正常身體功能。6 min步行距離常用于評估患者日?；顒訒r的心功能和運動耐力情況[37]。研究[38]發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練能改善頭頸部腫瘤化療患者的運動反應(yīng)，提高其運動能力，抑制全身氧化應(yīng)激，促進(jìn)患者新陳代謝，進(jìn)而延長6 min步行距離。Rutkowska等[39]研究表明，對晚期肺癌患者在化療期間進(jìn)行有計劃的、個體化的、有監(jiān)督的有氧結(jié)合抗阻運動計劃，是一種實用的、有益的干預(yù)措施，可提高患者的活動能力和身體素質(zhì)。

3.5有氧運動結(jié)合抗阻運動能降低化療期腫瘤患者的焦慮/抑郁情緒，提高其睡眠質(zhì)量 本Meta分析結(jié)果顯示：有氧運動結(jié)合抗阻運動能降低化療期腫瘤患者的焦慮/抑郁情緒，促進(jìn)患者心理健康。Loh等[40]設(shè)計了為期6周的以家庭為基礎(chǔ)，針對老年腫瘤化療患者的漸進(jìn)式中低強度有氧和抗組運動計劃；結(jié)果表明，化療期間有氧結(jié)合抗阻運動可改善老年腫瘤患者焦慮和情緒障礙，與本Meta分析結(jié)果類似。研究[41]表明，有氧結(jié)合抗阻運動對乳腺癌化療患者自我報告的情緒健康有著長期的有益影響。本Meta分析結(jié)果還顯示：有氧運動結(jié)合抗阻運動能提高化療期腫瘤患者的睡眠質(zhì)量。腫瘤患者是睡眠障礙的高發(fā)人群，乳腺癌幸存者睡眠障礙的發(fā)生率為14%～93%，多表現(xiàn)為失眠和早醒[42]，而接受化療的乳腺癌患者睡眠障礙的發(fā)生率更高[43]。睡眠障礙會影響腫瘤患者的日常功能，影響其健康結(jié)局。運動鍛煉可改善化療期腫瘤患者的睡眠質(zhì)量[44]，其機制是通過作用于個體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)受體變化，進(jìn)而影響個體睡眠質(zhì)量[45]。加拿大1項多中心隨機試驗[46]結(jié)果表明，乳腺癌患者化療期和化療后的有氧結(jié)合抗阻運動對睡眠質(zhì)量的益處優(yōu)于單獨的有氧運動，且對化療后乳腺癌患者的長期健康結(jié)局有著積極作用。

綜上所述，本研究共納入11篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示：有氧運動結(jié)合抗阻運動能改善化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀及生活質(zhì)量，增強患者的心肺功能，降低焦慮/抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量。但本研究僅納入語種為中文或英文的文獻(xiàn)，可能存在檢索不全面的問題；且大部分文獻(xiàn)未提及對研究對象或干預(yù)者及研究結(jié)果測量者實施盲法，可能導(dǎo)致方法學(xué)上的異質(zhì)性。未來，需根據(jù)腫瘤患者自身情況，結(jié)合運動喜好、生活環(huán)境等因素制定疾病不同時期的個體化運動處方，進(jìn)一步探討有氧運動結(jié)合抗組運動對腫瘤患者的有益影響。