慕文靜 樊落,2 朱偉 郭越 吳慧

(1．蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730013)

目標(biāo)體溫管理(targeted temperature management，TTM)是指短時(shí)間內(nèi)將患者體溫平穩(wěn)控制在目標(biāo)體溫范圍，維持相應(yīng)時(shí)間至達(dá)到治療效果，并逐漸恢復(fù)至正常體溫的過程，國內(nèi)常稱為亞低溫治療、治療性低溫等[1-2]。2015年美國心臟學(xué)會(huì)指南強(qiáng)烈推薦對(duì)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)但仍昏迷的患者實(shí)施TTM并將其作為首選治療方案[3]。也有臨床研究[4-5]表明，TTM能夠改善急危重癥患者的神經(jīng)功能，減輕腦水腫，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。臨床護(hù)理人員作為TTM的首要實(shí)施者，在患者的體溫管理過程中起到關(guān)鍵作用。明確TTM領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展方向有助于對(duì)護(hù)理人員開展針對(duì)性培訓(xùn)。目前，我國鮮見關(guān)于TTM領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的總結(jié)歸納，因此，本文對(duì)中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)TTM的研究進(jìn)行共詞聚類分析，旨在了解國內(nèi)TTM的開展現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)律，以期為護(hù)理人員TTM實(shí)踐工作及護(hù)理管理者相關(guān)培訓(xùn)的開展提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)篩選 以中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，以“目標(biāo)體溫管理/目標(biāo)溫度管理/亞低溫/治療性低溫/控制性常溫治療”為檢索詞，以主題檢索聯(lián)合自由檢索為檢索方式。檢索建庫至2022年7月1日正式發(fā)表在中國科技核心期刊、中文核心期刊要目總覽、中國科學(xué)院引文數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)。初檢共得到3 548篇文獻(xiàn)，將檢索結(jié)果統(tǒng)一導(dǎo)入至NoteExpress3.5.0進(jìn)行查重和篩選。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：以TTM為核心，與TTM相關(guān)度高的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)征文廣告、會(huì)議通知、摘要類文獻(xiàn)。(2)以動(dòng)植物和細(xì)胞為研究對(duì)象的文獻(xiàn)。(3)非中文文獻(xiàn)。最終納入2 221篇文獻(xiàn)。

1.2數(shù)據(jù)處理方法 將篩選所得文獻(xiàn)的題錄導(dǎo)入CiteSpace5.8.R3，參數(shù)設(shè)置上，時(shí)間切片區(qū)的跨度選擇1993-2021年，時(shí)間切片選擇1，節(jié)點(diǎn)類型設(shè)置“keyword”，閾值設(shè)置為50，提取排序前25的高頻關(guān)鍵詞，借助軟件對(duì)高頻關(guān)鍵詞分別進(jìn)行共現(xiàn)分析、聚類分析和突現(xiàn)分析，結(jié)合TTM相關(guān)知識(shí)和具體文獻(xiàn)解讀關(guān)鍵詞共現(xiàn)結(jié)果、聚類結(jié)果和突現(xiàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1TTM文獻(xiàn)發(fā)表與年度分布 1993-1998年我國TTM發(fā)文量較少，處于初步探索狀態(tài)；1998-2004年發(fā)文量激增，呈現(xiàn)快速增長趨勢；2004年發(fā)文量達(dá)到頂峰；2004-2008年發(fā)文量有所下降；2008-2017年，發(fā)文量處于平穩(wěn)波動(dòng)狀態(tài)；2017年至今發(fā)文量基本呈下降趨勢，見圖1(掃后文二維碼獲取)。國外TTM的研究可以追溯至20世紀(jì)50年代[6]，在全麻期間進(jìn)行選擇性低溫治療以保護(hù)大腦和心臟；20世紀(jì)60年代，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)之父Peter Safar在心臟驟停后使用低溫治療，掀起了TTM的熱潮[6]；1960-1980年，由于低溫引起的并發(fā)癥迎來了TTM的低潮；1980-2000年，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了低溫治療的神經(jīng)保護(hù)作用；2002年發(fā)表的2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[7-8]顯示出心臟驟停后低溫治療的益處，TTM再次引發(fā)各國學(xué)者關(guān)注?？v觀我國TTM文獻(xiàn)年度趨勢，可見我國TTM起步晚，發(fā)文量波動(dòng)較大且與國際研究趨勢相關(guān)。因此，對(duì)我國TTM研究熱點(diǎn)與發(fā)展方向的探索意義非凡。

2.2TTM研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 為明確我國TTM研究熱點(diǎn)的變化，在軟件中選擇節(jié)點(diǎn)類型為關(guān)鍵詞，數(shù)據(jù)清洗后進(jìn)行共現(xiàn)分析，繪制出我國1993-2021年TTM關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，見圖2(掃后文二維碼獲取)，提取頻次前25的關(guān)鍵詞，累計(jì)頻次達(dá)1 275次，累計(jì)百分率達(dá)60.74%。其中，關(guān)鍵詞“亞低溫”出現(xiàn)頻次最高，共計(jì)428次，具體內(nèi)容見表1。

表1 1993-2021年國內(nèi)TTM的高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)

2.3TTM研究的高頻關(guān)鍵詞聚類分析 對(duì)TTM研究的高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，綜合相關(guān)知識(shí)歸納析出TTM的4個(gè)聚類，即4個(gè)研究熱點(diǎn)，聚類結(jié)果分別是TTM的內(nèi)涵與外延、TTM的適用情境、TTM的臨床分析、TTM的臨床實(shí)踐，具體聚類及其內(nèi)容，見表2。

表2 1993-2021年國內(nèi)TTM相關(guān)論文關(guān)鍵詞的聚類列表

2.4TTM研究的關(guān)鍵詞突變度分析 突現(xiàn)詞表示某個(gè)關(guān)鍵詞在短期內(nèi)發(fā)生變化，預(yù)示該領(lǐng)域的研究前沿[9]?；贑iteSpace軟件的關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析統(tǒng)計(jì)得到14個(gè)突現(xiàn)詞。我國TTM研究前沿在各個(gè)階段研究傾向各異且處于動(dòng)態(tài)變化中。自2015年開始，“心臟驟?！薄爸委熜缘蜏亍薄把趸瘧?yīng)激”“目標(biāo)體溫管理”的突變強(qiáng)度大，預(yù)計(jì)在未來一段時(shí)間內(nèi)會(huì)對(duì)我國TTM領(lǐng)域施加影響力。突現(xiàn)強(qiáng)度和時(shí)間見圖3(掃二維碼見圖1～圖3)。

3 討論

本研究將文獻(xiàn)計(jì)量的共詞聚類分析法應(yīng)用于TTM研究方向，綜合TTM相關(guān)知識(shí)及文獻(xiàn)，總結(jié)了我國TTM的4個(gè)研究熱點(diǎn)。

3.1明確TTM的內(nèi)涵和外延是開展研究的首要條件 早在2011年5大權(quán)威協(xié)會(huì)聯(lián)合報(bào)告中，就已提出在TTM的實(shí)施中應(yīng)有明確的目標(biāo)溫度，并建議摒棄“低溫治療”“亞低溫療法”等表達(dá)，采用“目標(biāo)體溫管理”取而代之[2]；而在我國大多采用“亞低溫”“低溫治療”“治療性低溫”等詞，運(yùn)用“目標(biāo)體溫管理”一詞者較少，側(cè)面反映我國醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)TTM領(lǐng)域指南的關(guān)注。近年來，多地進(jìn)行的護(hù)理人員對(duì)心臟驟?；颊邔?shí)施TTM的現(xiàn)狀調(diào)查[10-12]顯示：不同護(hù)理人員對(duì)于TTM知識(shí)的了解參差不齊且整體水平較低，800名ICU護(hù)理人員中，知曉TTM概念的不足10%，知曉《2015年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中目標(biāo)體溫的僅占4%。因此，今后應(yīng)持續(xù)提高我國護(hù)理人員對(duì)相關(guān)指南的關(guān)注度，明確TTM的內(nèi)涵與外延，緊跟國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，提升對(duì)TTM知識(shí)的掌握程度，為TTM的臨床護(hù)理實(shí)踐提供理論支持。

3.2拓寬TTM的適用情境是臨床實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn) TTM應(yīng)用范圍廣，研究焦點(diǎn)涉及心臟驟停、腦卒中、重型顱腦損傷、新生兒缺氧缺血性腦病、中暑等疾病[13]。自我國學(xué)者陳錫群等[14]首次運(yùn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明低溫腦保護(hù)作用后，國外學(xué)者[15-16]也相繼證實(shí)低溫對(duì)重型顱腦損傷患者大有裨益。雖然TTM在重型顱腦損傷患者中已廣泛開展，但仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。研究[15]顯示：在顱內(nèi)血腫清除術(shù)前實(shí)施TTM，可降低患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需明確具體干預(yù)人群、目標(biāo)溫度、降溫方法、降溫速度等各項(xiàng)指標(biāo)方可實(shí)施TTM。另有研究[16]表明，TTM對(duì)成人重型顱腦損傷患者可能有益，但不推薦應(yīng)用于兒童患者。此外，有臨床研究[1]表明，TTM可以降低腦卒中患者的顱內(nèi)壓，延長溶栓治療時(shí)間窗及改善神經(jīng)功能，可作為卒中患者的治療方案，但諸多研究并未得到一致的效果。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，TTM用于卒中患者雖然安全可行，但患者3個(gè)月結(jié)局并無明顯差異。現(xiàn)有研究證據(jù)雖不足以推薦在腦卒中或顱腦損傷后持續(xù)應(yīng)用TTM，但有大量證據(jù)表明，TTM可以改善心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)結(jié)局[18]。2002年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的2項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[7-8]初步證實(shí)TTM對(duì)心臟驟停患者的神經(jīng)保護(hù)功能，加之近年來各大聲明、指南[19-21]的相繼發(fā)布，TTM在心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)患者中的應(yīng)用逐漸得到重視并將持續(xù)發(fā)展，但關(guān)于實(shí)施TTM的最佳溫度和具體方案尚在研究中。足月新生兒缺氧缺血性腦病循證指南指出單純的體溫管理不足以達(dá)到治療效果，對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上輔以TTM能改善患兒的神經(jīng)功能[22]。1項(xiàng)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[23]也顯示：近年我國新生兒缺氧缺血性腦病的治療熱點(diǎn)主要聚焦于TTM、納洛酮、神經(jīng)節(jié)苷脂等，TTM聯(lián)合其他療法在新生兒缺氧缺血性腦病中的應(yīng)用方興未艾，但對(duì)于TTM是否適用于早產(chǎn)兒及輕度缺氧缺血性腦病尚存在爭議。快速有效地降溫和器官功能支持是中暑的核心治療方案，TTM在中暑患者中的應(yīng)用前景也十分廣闊[24]。未來仍需深入研究，定位目標(biāo)人群，挖掘潛在人群，明確TTM對(duì)各類疾病的療效，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)匹配，探索更多適應(yīng)證以拓寬TTM的應(yīng)用情境。

3.3攻克臨床實(shí)施的難點(diǎn)是推廣TTM應(yīng)用的突破點(diǎn) 經(jīng)過長時(shí)間的臨床實(shí)驗(yàn)研究及大量數(shù)據(jù)的分析，TTM已較為成熟，嚴(yán)格正確地實(shí)施TTM有益于患者的神經(jīng)功能，同時(shí)也是心臟驟?；颊吒纳祁A(yù)后、安全可行的治療策略[25]。在治療方面，溫州開展了為期3年的TTM推廣后取得顯著效果，推廣期間患者預(yù)后明顯改善[26]；在護(hù)理方面，集束化護(hù)理、綜合護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理、個(gè)體化護(hù)理、循證護(hù)理等臨床護(hù)理方式在TTM中的應(yīng)用層出不窮[27-29]，體現(xiàn)護(hù)理人員力求通過多種護(hù)理方式改善患者預(yù)后，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。盡管如此，我國TTM應(yīng)用現(xiàn)狀仍然不容樂觀。2017年，1項(xiàng)針對(duì)我國心臟驟?；颊逿TM應(yīng)用現(xiàn)狀的多中心研究[30]顯示：64個(gè)科室中僅有4個(gè)科室、7.8%的醫(yī)師和5.7%的護(hù)理人員實(shí)施了TTM。知識(shí)匱乏是阻礙TTM臨床實(shí)踐的直接原因，相關(guān)降溫設(shè)備的緊缺也在一定程度上限制了TTM的開展[31]。此外，在TTM實(shí)施的過程中可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高血糖、低血壓、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥[32]，也會(huì)阻礙甚至終止TTM的開展。綜上，在TTM實(shí)施過程中護(hù)理人員應(yīng)充分發(fā)揮臨床病情動(dòng)態(tài)處置作用，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，及時(shí)調(diào)整降溫策略，確保療效的同時(shí)盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理管理者應(yīng)重視對(duì)護(hù)理人員TTM知識(shí)和實(shí)踐能力的提升，并在TTM實(shí)施期間做好各方面監(jiān)督、協(xié)調(diào)，合理配置人力資源，保證TTM的順利實(shí)施。未來可開展標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化培訓(xùn)以促使護(hù)理人員TTM知識(shí)、信念、行為的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。國家及相關(guān)部門需為我國TTM的實(shí)施提供硬件保障和政策支持，完善TTM的基礎(chǔ)設(shè)施，解決TTM推廣的障礙問題，從而更好地為臨床服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究以中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)來源，運(yùn)用共詞聚類分析法對(duì)TTM的主題深入剖析，通過特定文獻(xiàn)和專業(yè)判斷初步得出TTM的4個(gè)研究熱點(diǎn)，為臨床護(hù)理實(shí)踐工作和護(hù)理管理工作提供了參考和新思路，也為相關(guān)培訓(xùn)提供了證據(jù)支持。未來還需不斷深入研究，以期為不同疾病的危重癥患者提供針對(duì)性的TTM，提高患者生存率，改善預(yù)后。但由于本研究僅將2個(gè)中文數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)源，有一定的局限性，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，廣泛深入探討TTM研究的熱點(diǎn)趨勢。