凌娟 曾慧蘭

暨南大學附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，廣州 510630

近20 年來，盡管治療多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）新藥不斷研發(fā)，如新一代蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和抗CD38 單克隆抗體等的出現(xiàn)使難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤（relapsed/refractory multiple myeloma，R/RMM）患者的中位生存期從3年增加到6年［1］，但疾病仍無法治愈，隨著多次復發(fā)，后續(xù)治療的反應逐漸變差，3級或5級難治性MM患者的總生存期（overall survival，OS）分別為9.2個月和5.6個月［2-3］。雙特異性抗體是一種新型免疫靶向藥物，與腫瘤細胞抗原和T 細胞上的CD3 結(jié)合，激活T 細胞并靶向殺傷腫瘤細胞。本文綜述分析多種雙特異性抗體的結(jié)構和功能，分析不同靶點的雙特異性抗體治療R/RMM的療效與安全性，探討雙特異性抗體治療MM的未來發(fā)展方向。

雙特異性抗體的結(jié)構和功能

雙特異性抗體的想法最初于20 世紀60 年代初推出，1985 年首次報道構建［4］。雙特異性抗體被設計為結(jié)合2 個不同的表位，以促進T 細胞和表達腫瘤特異性抗原的癌細胞之間的細胞間相互作用［5-7］。2009年，第一個被歐洲藥品管理局（EMA）批準上市作為抗癌藥物的雙特異性抗體是靶向CD3 和上皮細胞黏附分子（EpCAM）的Catumaxomab，用于治療癌性腹水，但于2017 年因經(jīng)營問題遺憾退市。2015年，第二個雙特異性抗體（Blinatumomab）獲批用于治療急性B 淋巴細胞性白血病，其靶向CD3 和CD19。Blinatumomab 聯(lián)合Dasatinib 治療成人費城+急性B 淋巴細胞白血?。˙-ALL），誘導完全緩解率（complete response rate，CR）為98%，18 個月的OS 為95%，優(yōu)于常規(guī)化療療效［8］。近年，逐步應用于R/RMM的治療。

雙特異性抗體基于2 個具有給定特異性的氫化體的體細胞融合，以產(chǎn)生不對稱的2 條輕鏈和2 條不同的重鏈［15］。大多數(shù)抗體具有2 個抗原結(jié)合域的獨特特異性，但免疫球蛋白（Ig）G4 具有鉸鏈區(qū)域的特殊不穩(wěn)定性，這使得它們能夠隨機地自然地相互交換抗原結(jié)合域（Fab），從而允許形成具有雙重特異性的抗體［16］。旨在結(jié)合腫瘤抗原，同時結(jié)合細胞毒性免疫效應細胞，通常是T 細胞，有時是自然殺傷（NK）細胞，產(chǎn)生免疫突觸，導致免疫細胞激活和癌細胞的破壞，最終腫瘤溶解，以殺死附近的腫瘤細胞［9-10］。大部分的免疫治療利用腫瘤特異性抗原做為靶點，理想的靶點應該是容易進入的（首選細胞表面）、高表達或僅表達于惡性漿細胞（治療特異性），且應是細胞生存所必需的（例如靶點的刪失或下調(diào)會導致不容易耐藥），最后，理想的靶點應表達于所有的惡性腫瘤細胞，包括疾病起始的干細胞。B 細胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA）靶點是應用最廣泛的靶點，其他的新靶點還包括GPRC5D、FcRH5等，目前的臨床數(shù)據(jù)顯示雙特異性抗體在R/RMM 治療中的療效令人鼓舞。

雙特異性抗體治療R/RMM 相關臨床研究

1.BCMA型雙特異性抗體

1.1.AMG 420 AMG 420是第一個報道治療MM的雙特異性藥物［11］。在一項R/RMM 患者的劑量遞增首次人體研究中，在最大耐受劑量（400 mcg/die）下，療效非常好，31%患者在劑量遞增方面表現(xiàn)出反應，70%患者在劑量擴大方面表現(xiàn)出反應。38% 患者發(fā)生細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS），但僅1 例（2%）患者發(fā)生3 級事件，5%患者發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)?。?2］。2015 年開始治療R/RMM 的臨床試驗，但由于藥代動力學問題，AMG 420 未得到進一步開發(fā)。

1.2.AMG 701 Pavurutamab（AMG 701）是AMG 420 的半衰期延長版本，其Fc 偶聯(lián)到分子上，從而改善其藥代動力學參數(shù)，不需連續(xù)輸注。Cho等［13］證實了其與T 細胞介導的細胞毒性類似，以及與免疫調(diào)節(jié)劑（IMiD）的額外協(xié)同作用。Ⅰ/Ⅱ期研究中，總反應率（overall response rate，ORR）為36%。61%患者出現(xiàn)一定程度的CRS，7%患者發(fā)生3級CRS，還出現(xiàn)幾種嚴重的感染性并發(fā)癥［14］。雖然這項研究由于3級CRS的比率而暫時停止，但最近已經(jīng)重新啟動了試驗。

1.3.REGN5458 REGN5458 使用“人抗體小鼠”技術和“全長雙特異性抗體”平臺構建，是一種全人源化抗體，具有全人源化抗體相似的藥代動力學特性。在Ⅰ/Ⅱ期試驗中，68 例三重R/RMM 患者入組，既往治療中位數(shù)為5個，5 線難治性患者占51.5%。試驗中患者接受16 周治療，每2 周輸注1 次。1 期數(shù)據(jù)顯示：所有劑量組的ORR 為51%，而接受較高劑量（200～800 mg）的患者中，ORR 上升達75%。最常見的治療緊急不良事件（adverse event，AE）是疲勞綜合征和CRS，發(fā)生率分別為42.6%和38.2%［15］。首次人體臨床試驗于2019年9月在R/RMM患者中啟動。

1.4.Teclistamab（JNJ-64007957）迄今為止最大 的BCMAxCD3 研究是Teclistamab（TEC）。該藥通過多種機制誘導BCMA 細胞的毒性，包括劑量依賴性裂解、T 細胞活化和細胞因子釋放，特別是在存在γ 分泌酶抑制劑的情況下［16］。MajesTEC-1是首次開放標簽、多中心Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，評估TEC 單藥治療R/RMM 患者的藥物劑量遞增和擴大研究。共納入165例患者，既往接受過≥3線治療，中位治療線數(shù)高達5 線。中位隨訪7.8 個月，ORR 為62%、≥非常好的部分緩解率（very good partial response，VGPR）為58%、≥CR率為28.7%。安全性方面，CRS均為1/2級，且在處理后得到緩解，未導致治療中斷［17-18］。TRIMM-2 是開放標簽、多中心、多隊列的1b 期臨床研究評估DARA 單抗聯(lián)合TEC 方案的Ⅱ期推薦劑量（recommended phase Ⅱ dose，RP2D）和安全性。無論在單藥治療還是與DARA 的聯(lián)合治療中，都顯示出良好的療效和安全性。MajesTEC-3 是一項3 期試驗，在二線治療中比較Teclistamab 聯(lián)合DARA 單抗與其他含DARA 單抗的方案。2022 年8月，歐盟委員會（EC）已批準Teclistamab 有條件上市，作為單藥療法治療R/RMM 成人患者。

1.5.Elranatamab（PF-06863135）Elranatamab 來源于高親和力、物種特異性BCMA 抗體和高特異性CD3ε 結(jié)合抗體，在IgG2a結(jié)構上，添加多個突變，增加異二聚和減少載體細胞結(jié)合，使T 細胞介導的抗骨髓瘤活性更強［19］。MagnetisMM-1 是一項評估遞增劑量水平的安全性和耐受性研究［21-23］。1 期研究表明，每周0.1～50.0 μg/kg 靜脈給藥具有抗骨髓瘤活性，而不會達到最大耐受劑量（maximum tolerated dose，MTD）。在≥215 μg/kg時，ORR 為80%。最高劑量為1 000 μg/kg時，ORR為83%，根據(jù)以上數(shù)據(jù)，RP2D為每周1 次1 000 μg/kg。在劑量遞增過程中，未觀察到任何皮下劑量水平（每周80～1 000 μg/kg）的劑量限制性毒性［23］?；诖肆己玫谋憩F(xiàn)，Elranatamab 已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予快速通道資格。MagnetisMM-3是一項Ⅱ期研究，旨在評估至少對一個蛋白酶體抑制劑、一個免疫調(diào)節(jié)劑和一個抗CD38 單克隆抗體耐藥R/RMM 患者進行單藥治療。Elranatamab 的ORR 為60.6%，CRS 為58.9%，外周神經(jīng)損傷為2.2%（無3級以上）。中位時間只有3.7個月，89.5%的患者的客觀緩解仍在觀察中，無確認疾病進展或死亡。劑量為76 mg qw 在三重難治性MM 患者中療效尚可，且具有可管理的安全性［20］。目前尚在探討MagnetisMM產(chǎn)品各種聯(lián)合療法及其作為早期治療線數(shù)的應用。

1.6.CC-93269 CC-93269 是人源化IgG T 細胞融合蛋白（TCE），以2+1 形式與BCMA 二價結(jié)合并與CD3ε 單價結(jié)合，導致T 細胞活化以及促炎性細胞因子和溶細胞酶的釋放，從而導致骨髓瘤細胞死亡。2+1 BCMA TCE在動物模型中誘導了腫瘤消退，并促進MM 患者原代細胞死亡［14］。1期試驗中期結(jié)果顯示ORR 為83.3%。然而，安全性似乎不如上述雙特異性T細胞接合者有利，78.9%經(jīng)歷3～4級AE，最常見的是中性粒細胞減少、貧血、感染和血小板減少癥。89.5%的患者出現(xiàn)CRS，其中57.9%為1級，26.3%為2級，但有1例死亡歸因于CRS［24］。

1.7.TNB-383B TNB-383B 由Tenebio 與Abbvie合作開發(fā)的IgG4型雙抗，結(jié)構包括2個不同的重鏈和1個單獨的輕鏈。此形式具有強大的T 細胞激活能力和低親和力的抗CD3 活性，能夠在保持抗腫瘤活性的同時降低細胞因子的釋放［25］。NCT03933735 研究招募38 例患者（既往治療中位線數(shù)為7），接受劑量從0.025 mg 到超過40 mg 不等。接受1.8 mg 劑量的患者治療反應率為13%，但隨著劑量增加，反應率不斷增加。在接受5.4～40.0 mg劑量的患者中，52%患者對治療有反應［26］。中期分析數(shù)據(jù)顯示，RP2D 為每3 周給藥60 mg，ORR達79%，VGPR為63%，CR為29%［27］。最常見的不良反應是CRS、疲勞、頭痛、低血細胞計數(shù)、感染和惡心。雖然本研究的數(shù)據(jù)仍不成熟，但與其他雙特異性結(jié)構相比，證明了劑量間隔大是有利的。

2.非BCMA型雙特異性抗體

2.1.Talquetamab（GPRC5D）GPRC5D（G 蛋白偶聯(lián)受體C5 家族亞型D）在MM 高度表達。Talquetamab 是一種首創(chuàng)、即用型T 細胞重定向雙特異性抗體，通過招募和激活CD3 陽性T 細胞，誘導殺傷T 細胞介導的GPRC5D 陽性MM細胞，并抑制腫瘤形成和生長［28-29］。MonumenTAL-1研究在先前接受過多方案治療（中位數(shù)為6種）的R/RMM患者中開展，按RP2D 皮下注射Talquetamab 405 μg/kg qw，ORR 為70.0%，VGPR 為56.7%，CR 為6.7%，sCR 為23.3%，中位緩解持續(xù)時間（DOR）為10.2個月。接受800 μg/kg q2w治療的患者，中位隨訪7.7個月，ORR為70.0%，VGPR為56.8%，CR為11.4%，sCR 為9.1%，DOR 為13.0 個月［30］。RP2D 最常見的AE 是中性粒細胞減少、貧血、感染、味覺障礙、神經(jīng)毒性和皮膚相關AE，其中CRS 發(fā)生率為79%［31-32］。多種藥物聯(lián)合試驗正在進行，Talquetamab-Daratumumab 組的TRiMM-2顯示所有組的ORR 為76.5%［33］，Dalquetamab-Pomalidomide、Talquetamab -Teclistamab 的數(shù)據(jù)尚未成熟。

2.2.Cevostamab（FcRH5）FcRH5是一種含有Ig結(jié)構域的Ⅰ型膜蛋白，基因位于1q21.4中的染色體斷點附近，僅在B 細胞譜系中表達，F(xiàn)cRH5 在骨髓瘤細胞上的表達率接近100%，高于正常B 細胞［34］。Ⅰ期研究的劑量遞增階段的初步數(shù)據(jù)表明，Cevostamab 單藥治療對晚期R/RMM 患者具有可控的毒性和可喜的活性，ORR為53%，其中40%患者在治療后6 個月表現(xiàn)出持久反應。在高?；颊咧幸灿^察到治療反應，包括對5 種不同類別的難治（五重難治性）患者（ORR=41%）以及那些曾接受過抗BCMA 療法的患者（ORR=63%）。最常見的AE 是CRS（75%，其中97%為1～2 級）、中性粒細胞減少癥（12%）和血小板減少癥（10%）［35］。2021年該試驗最新分析顯示，緩解持續(xù)時間為15.6個月［36］。2022歐洲血液協(xié)會年會（EHA）介紹2項多中心1b期臨床研究：CAMMA 1 和CAMMA 3，評估Cevostamab 聯(lián)合方案（Cevostamab+Pd/Dd）和Cevostamab單藥治療R/RMM 的安全性、藥代動力學和療效。

總結(jié)與展望

雙特異性抗體治療利用自體免疫系統(tǒng)的抗腫瘤活性，有極大潛力克服復發(fā)疾病的基因異質(zhì)性、持續(xù)的DNA 損傷和克隆演變等高危因素。GPRC5D-CD3 體外數(shù)據(jù)顯示，不良細胞遺傳學異常［del（17p）、t（4；14）和t（14；16）］不會損害抗體療效［37］，且在三類暴露的R/RMM 患者中存在高深度和持久反應率［38-39］。AMG 420、AMG 701、REGN5458 和BFCR4350A 研究都報告了高危患者的反應。但需要更長的隨訪時間和更大的樣本量進一步評估。

科學家還在尋找更多的抗原靶點，尤其是特異性表達于骨髓瘤細胞的靶點，或其他靶向BCMA 的多個T 細胞接合體或者NK 細胞（RO7297089）也在臨床試驗中［40］。未來可能會探索雙特異性抗體在冒煙型MM、新診斷MM 和自體后干細胞移植后早期復發(fā)患者中的作用。