楊婧雯，苗 香，梁文青，張歡潤，岳廣欣△，梁 媛△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.福建省莆田市湄洲灣北岸經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)忠門鎮(zhèn)衛(wèi)生院，福建 莆田 351100；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；4.中國健康傳媒集團(tuán)，北京 100082)

逍遙散最早見于宋代的《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾門》，有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。目前，逍遙散的臨床及實(shí)驗(yàn)研究較多，證明了其是中醫(yī)抗抑郁的首選方藥[1]。抑郁癥屬于中醫(yī)郁證范圍，郁證總的來說是指由外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等引起的，具有郁滯不通或心情抑郁等表現(xiàn)的一類病證的總稱。現(xiàn)代常把“郁”看作抑郁情緒或只把由七情內(nèi)傷所引起的疾病稱為郁證，故臨床常用逍遙散治療情志之郁或婦人之郁，其應(yīng)用范圍變得較為局限。本文從郁證含義入手，結(jié)合逍遙散的運(yùn)用情況，著重探討逍遙散在郁證中的治療作用，以期為臨床提供參考。

1 郁證的含義

郁證的含義有廣義和狹義之分。廣義的郁證，即由外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等所致，另安有郁滯、閉結(jié)不通等表現(xiàn)的一類病證。狹義的郁證單指由情志不舒等社會(huì)心理因素所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

1.1 廣義的郁證

戰(zhàn)國至秦漢時(shí)期，《素問·至真要大論篇》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”[2]，這是古醫(yī)籍中最早出現(xiàn)關(guān)于郁的記載[3]?！端貑枴ちo(jì)大論篇》中記載了五郁及其治法為“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣”。此運(yùn)氣異常所致的“五郁”被后世視為中醫(yī)郁證的發(fā)端[4]。東漢《傷寒論》太陽病中也有“陽氣怫郁”之說[5]。金元時(shí)期，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》一書中多次提到郁，文中解釋郁為“郁怫郁也。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢”[6]，開始把郁作為病機(jī)，具有承上啟下的意義。后朱丹溪在《丹溪心法》中提出六郁的病名，即氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁[7]?！兜は畏ㄐ囊び舻谑弧份d：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。人身萬病皆生于郁”[8]，氣、濕、熱、痰、血、食六因皆可導(dǎo)致郁病，氣血怫郁可生萬病，既提出了郁的病因，又提出了郁可作病因的觀點(diǎn)。至明代，虞摶在前人五郁、六郁基礎(chǔ)上，首次提出中醫(yī)郁證的概念：“火郁發(fā)之……此治五郁之大要耳。夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也。或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候”[9]。同時(shí)認(rèn)為六郁相因?yàn)椴。@里的郁證包含了五郁、六郁和情志之郁。明代孫一奎在《赤水玄珠》中提出：“五臟本自氣郁證，心郁者，神氣昏昧，心胸微悶。主事健忘……肝郁者，兩脅微膨，噯氣連連有聲……脾郁者，中脘微滿，生涎，少食，四肢無力……肺郁者，皮毛燥而不潤，欲嗽而無痰……腎郁者……又有膽郁者，口苦，身微潮熱往來，惕惕然如人將捕之”[10]，他認(rèn)為臟氣易郁，且心、肝、脾、肺、腎、膽皆可出現(xiàn)郁證，并伴有相應(yīng)臟腑損傷的表現(xiàn)。清《證治匯補(bǔ)》提出七情郁證和五臟郁證時(shí)言：“郁乃滯而不通之義?；蚱咔橹侄?，或寒暑之交侵，而為九氣怫郁之候，或雨雪之浸淫，或酒食之積聚”[11]，不僅補(bǔ)充了虞摶的觀點(diǎn)，還較為全面地概括了廣義郁證的含義，即由外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等所致，有郁滯、閉結(jié)不通等表現(xiàn)的一類病證。

1.2 狹義的郁證

《靈樞·百病始生》載：“憂思傷心，忿怒傷肝”[12]，《靈樞·本神》載：“愁憂者氣閉塞而不行”[12]，雖未用郁字，但已然認(rèn)識(shí)到情志不暢可致氣機(jī)郁結(jié)并損傷相應(yīng)臟腑。后《金匱要略》中“喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸”“意欲食復(fù)不能食,常默然,欲臥不能臥，欲行不能行”“婦人咽中如有炙臠”[13]等記載了情志病相關(guān)的臨床表現(xiàn)。隋代巢元方在《諸病源候論》虛勞病諸候中提出：“五勞者：一曰志勞，二曰思勞，三曰心勞，四曰憂勞，五曰瘦勞”[14]，明確了情志過極可致相應(yīng)臟腑勞傷發(fā)為情志病，可作虛勞治。明清醫(yī)家對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)越來越全面。張介賓在《景岳全書》中明確提出情志致郁，并進(jìn)行了分類，名情志三郁：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。第自古言郁者，但知解郁順氣，通作實(shí)邪論治，不無失矣。茲予辨其三證，庶可無誤，蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”[15]。指出了情志之郁由心而發(fā)并與肝脾肺有關(guān)，提出了“因病致郁”和“因郁治病”兩種觀點(diǎn)?！额愖C治裁·卷之三·郁癥論治》載：“思慮則傷神，憂愁不解則傷意，悲哀動(dòng)中則傷魂，喜樂無極則傷魄，盛怒不止則傷志，恐懼不解則傷精……以及病發(fā)心脾，不得隱曲，思想無窮，所愿不得，皆情志之郁也”[16]，發(fā)展到現(xiàn)在逐漸形成狹義的郁證，狹義郁證單指由情志不舒等社會(huì)心理因素所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，為現(xiàn)代精神類疾病范疇，西醫(yī)抑郁癥、焦慮癥等皆屬于狹義郁證。

2 逍遙散方源

逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾》(以下簡稱《局方》)?！毒址健肥鞘澜缟陷^早的由國家頒定的官藥局制劑規(guī)范方典之一。從《局方》的編撰修訂情況看，逍遙散有很大可能出自大觀年間(1107-1110年)，陳承、裴宗元、陳師文奉旨對(duì)《局方》進(jìn)行了校正、增補(bǔ)[17]。原文為：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。甘草(微炙赤，半兩)，當(dāng)歸(去苗，銼，微炒)，茯苓(去皮，白者)，芍藥(白)，白術(shù)，柴胡(去苗，各一兩)。上為粗末。每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去渣熱服，不拘時(shí)候。[18]”方由柴胡、當(dāng)歸、茯苓、芍藥、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷8味藥組成，病因病機(jī)為血虛肝郁、肝郁克脾致脾弱證。

清·王子接說：“逍遙，《說文》與‘消搖’通，《莊子·逍遙游》注云：如陽動(dòng)冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動(dòng)不傷于內(nèi)。譬之于醫(yī)，消散其氣郁，搖動(dòng)其血郁，皆無傷乎正氣也”[19]。《醫(yī)學(xué)入門》中也有關(guān)于逍遙散方名的記載，“逍遙散，言藥能使病安則逍遙翱翔自適也”[20]。方名的意義符合其藥物配伍中調(diào)達(dá)肝氣、升發(fā)清陽之意。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血以涵養(yǎng)肝木；茯苓、白術(shù)、甘草補(bǔ)土以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散氣升之物，以順肝之性，而使之不郁[21]，諸藥配伍以解郁而逍遙也。

關(guān)于其衍化，世人多認(rèn)為衍化自四逆散、當(dāng)歸芍藥散或小柴胡湯。清代《經(jīng)方例釋》中提到四逆散時(shí)指出：“四逆散，治寒濕痹于胸中，上焦不開致成四逆者……《局方》以此去枳，加歸、苓、術(shù)為逍遙散，治抑郁不樂”[22]，宋代《金匱玉函要略述義》記載當(dāng)歸芍藥散方“此即后人逍遙散之藍(lán)本也”[23]。從當(dāng)歸芍藥散的配伍來看，與逍遙散在主治病機(jī)方面有類似之處，都有調(diào)節(jié)肝脾之功。陳修園在《女科要旨·調(diào)經(jīng)門》中提到逍遙散時(shí)說：“女子善懷，每多憂郁，此方解肝郁也，而諸郁無不兼治。趙養(yǎng)葵謂五郁皆屬肝也,方從小柴胡湯套出”[24]，可推知逍遙散具有升發(fā)少陽肝膽之清氣之功，可能承自小柴胡湯。據(jù)此可知，逍遙散可能衍化自《傷寒論》的小柴胡湯、四逆散或《金匱要略》中的當(dāng)歸芍藥散[25]。

3 逍遙散治郁證的應(yīng)用范圍

通過查閱歷代古籍資料，筆者發(fā)現(xiàn)逍遙散并非僅僅限于治療前文所云狹義的郁證，基于其升發(fā)少陽肝膽之清氣、調(diào)達(dá)肝木之功效，該方可以治療由外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等所致有郁滯、閉結(jié)不通等表現(xiàn)的病證，也就是前文所述的廣義郁證的范疇。筆者從外感病、內(nèi)科病、婦兒病、外科病等諸個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)并分論如下。

3.1 外感病

《醫(yī)燈續(xù)焰》載：“頭痛多弦……況頭乃六陽所乘，邪束于外，陽郁于中，安得不痛……兼見面白、口干、頭兩側(cè)痛甚而兼暈、痛加于夜或夜熱等證，宜四物湯、逍遙散之類。”“厥陰腰痛，腰中如張弓弩弦，宜調(diào)肝散、加味逍遙散之類”[26]，可見逍遙散治外邪郁于經(jīng)絡(luò)、氣血不通所致痛證。以此推之，既然逍遙散重在肝脾，則肝經(jīng)循行分布所過之處由外邪所致疼痛者，皆可用逍遙散治之，如脅痛、少腹痛、手足痛等。

3.2 內(nèi)科病

趙獻(xiàn)可在論五郁時(shí)認(rèn)為五行相因，木氣先郁，木郁則火郁，火郁則土郁，土郁則金郁，金郁則水郁，并用逍遙散一方治五郁。因逍遙散治木郁，木郁解則諸郁皆解。其云：“推而廣之，凡寒熱往來、惡寒惡熱、嘔吐吞酸、嘈雜、胸痛脅痛、小腹膨脹、頭暈盜汗、黃疸、瘟疫、疝氣、飧泄等證皆對(duì)證之方。推而傷寒，傷風(fēng)傷濕除直中外，凡外感者皆作郁看，以逍遙散加減出入無不獲效。如小柴胡湯四逆散羌活湯大同小異，然不若此方之響應(yīng)也”[27]。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·氣虛中滿論》云：“又有一等火郁者，其證口苦、脅痛、惡寒、目黃、面黃、嘔酸等證，須用逍遙散舒其郁。繼以六味、腎氣滋其陰。亦禁用分利”[27]。朱丹溪用逍遙散治療干咳嗽：“干咳嗽極為難治，此系火郁之證，惟用逍遙散以發(fā)之，繼服補(bǔ)陰清肺可愈”[28]。《證治針經(jīng)》用逍遙散加味治療郁喘證、陽痿，“陽萎之因，肝腎攸責(zé)……郁損生陽，逍遙散參乎越鞠湯”[29]，可見逍遙散不僅治肝郁，還可治療與心、肺、脾、腎等臟腑有關(guān)的內(nèi)科病。

3.3 婦兒病

婦人以肝腎為先天，氣血為本。由于婦女特有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)生理基礎(chǔ)，婦人病也不外乎此。逍遙散可治婦人月經(jīng)不調(diào)、崩漏、閉經(jīng)、惡露不絕、青帶、胎漏、子癇、子煩、產(chǎn)后小便不通、產(chǎn)后發(fā)熱、乳巖、乳勞、吹乳、陰疳、陰痔、陰瘡等證?！杜拼橐酚嗅t(yī)案云：“一婦人年六十有四，久郁怒，頭痛寒熱，春間乳內(nèi)時(shí)痛，服流氣飲之類益甚，不時(shí)有血如經(jīng)行。又大驚恐，飲食不進(jìn)，夜寐不寧，乳腫及兩脅焮痛如炙，午后色赤，余以為肝脾郁火血燥，先以逍遙散加酒炒黑龍膽一錢、山梔一錢五分，二劑腫痛頓退，又二劑而全消。再用歸脾加炒梔、貝母，諸癥悉愈。[30]”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“怒傷肝，喜傷心，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎”，況婦人易情思郁結(jié)，郁而致病。

推衍至兒科，《張氏醫(yī)通》有云：“小兒盤腸氣者……怒動(dòng)肝火者，加味逍遙散，子母俱服?！盵31]《幼科釋謎》用清胃散和逍遙散治胎風(fēng)[32]。《保嬰撮要》記載：“一小兒因乳母受驚發(fā)搐，時(shí)目赤壯熱，腹痛哭而曲腰。用四物加柴胡、防風(fēng)；又用加味逍遙散加熟地黃以清肝熱，生肝血；再用地黃丸滋腎水以生肝木，母子俱安”[33]。因小兒臟腑嬌嫩,形氣未充，常受母乳影響，兒科病用逍遙散時(shí)常母子俱治。

3.4 外科病

怒則火旺而傷血，血燥生風(fēng)可致諸多外科病，如遍身瘙癢、赤白游風(fēng)或瘰癘結(jié)核等癥。如肝脾失和，因“有諸內(nèi)必形諸外”，也可發(fā)為外科病。《外科樞要》載：“一婦人素善怒，臂患癰，瘡口出肉，長二寸許，此肝脾郁怒，氣血虛而風(fēng)內(nèi)動(dòng)。用加味逍遙散，涂藜蘆膏而愈”[34]?！缎ＷD人良方》言：“婦人鶴膝風(fēng)癥……晡熱內(nèi)熱者逍遙散為主”[35]?！锻饪菩姆ㄒE》云：“螻蛄串生臂內(nèi)中，思傷脾氣包絡(luò)凝，筋骨如中流矢痛，由潰串孔似漏形……初起宜服逍遙散，外敷太乙紫金錠”[36]。

五官科類病癥亦不離肝經(jīng)，況肝開竅于目，《經(jīng)驗(yàn)良方全集》用逍遙散加味治眼丹[37]?！犊邶X類要》用逍遙散治療血虛有熱、口舌生瘡及耳內(nèi)生疔[34]。凡肝經(jīng)循行分布之處病證，逍遙散用之有效。

3.5 情志病

因七情不暢、臟氣郁滯、損傷相應(yīng)臟腑致病，可用逍遙散辨證論治。郁證概念中，“咽中如有異物梗阻”的梅核氣也屬情志病范疇。王漢皋謂：“始覺如樹皮草葉一片附于喉內(nèi)，而滯澀不疼，俗名梅核氣。因事不遂心，肝郁脾傷，三焦火結(jié)，上炎于喉也。男婦皆有之，其脈兩關(guān)或浮或沉，必細(xì)數(shù)而促，尺寸亦因之不揚(yáng)，上下各見熱證，每用逍遙散、陽和湯加減愈之”[38]?！夺t(yī)燈續(xù)焰》在癲狂脈證中提到逍遙散，并描述“癲者，顛也。謂發(fā)時(shí)顛倒，異于平日。語言錯(cuò)亂，喜怒無因，或笑或歌，或悲或泣，神迷意惑，穢潔妄知。平日能言，發(fā)反沉默。平日沉默，發(fā)反多言。甚或行步不休，或復(fù)僵仆不起”[26]。據(jù)臨床癥狀可將其歸為狹義郁證范圍，與肝有關(guān)時(shí)可用逍遙散治之。《不知醫(yī)必要》云：“七情郁結(jié)，服逍遙散”[39]。肝主疏泄，主調(diào)暢情志，逍遙散升發(fā)清陽、開郁結(jié)，故因肝失疏泄、情志失于調(diào)暢的情志病證多用該方治療。

4 結(jié)語

綜上所述，郁證是因郁而致病或因病而致郁等多種病證的總稱，其概念有廣義與狹義之分。廣義的郁證是指由外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等所致，具有郁滯不通等表現(xiàn)的一類病證，涉及內(nèi)外婦兒五官男科等病；狹義的郁證單指與情志有關(guān)的因素所致具有情緒抑郁或神志異常表現(xiàn)的病證。逍遙散本為婦人病所設(shè)，出自《太平惠民和劑局方》，方劑配伍有升發(fā)舒達(dá)之意，善條達(dá)肝木，有治郁之功，廣義的郁證與狹義的郁證皆可治之。而現(xiàn)在臨床常用其治療婦兒病，是縮小了逍遙散的應(yīng)用范圍。本篇從逍遙散方源入手梳理了歷代古籍對(duì)其臨證的記載，以期擴(kuò)寬逍遙散的應(yīng)用范圍，為臨床提供一定的指導(dǎo)借鑒。