張同同，魏宇晴，鄒麗萍，李丹梅，陸 艷

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)在我國(guó)臨床上較為常見(jiàn)，對(duì)病人的健康、日常生活造成了很大影響。隨著年齡的增加，體位性低血壓的發(fā)病率也隨之增高，尤其在75歲及以上人群中[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，65歲居民體位性低血壓的患病率約為20%，75歲居民約為30%，療養(yǎng)院的體弱老人甚至可能達(dá)50%或更高[2]。體位性低血壓可進(jìn)一步加重病人骨折、心血管病、腦病等發(fā)病率[3]。體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制目前大多認(rèn)為是壓力反射敏感性降低、自主神經(jīng)功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常等[4]。體位性低血壓病人臨床上以站立后幾秒鐘內(nèi)開始頭暈，視物不清，頸后和肩膀有鈍痛為主要表現(xiàn)[5]。有的病人或無(wú)頭暈、視物模糊等癥，僅表現(xiàn)為疲乏無(wú)力。通常情況下，仰臥時(shí)癥狀不明顯，站立時(shí)癥狀更突出，坐下或躺下時(shí)癥狀會(huì)緩解[6]。治療體位性低血壓的西藥治療主要以氟氫可的松、奧曲肽等為主，但易引起腹痛、泄瀉、多汗、尿失禁、低血鉀、頭痛等不良反應(yīng)[7-8]。中醫(yī)藥治療體位性低血壓可以根據(jù)病人的整體癥狀辨證論治，具有用藥?kù)`活、副作用較小等優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)的相關(guān)疾病中未見(jiàn)體位性低血壓這一名稱，但依據(jù)體位性低血壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，可將其歸為“眩暈”“脫厥”“虛勞”等范圍。張聰雪等[9]認(rèn)為體位性低血壓是由脾胃受損，氣血化生不足，無(wú)力升舉鼓動(dòng)，腦失所養(yǎng)所致，治當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、升陽(yáng)舉陷、活血化瘀、補(bǔ)腎益肝為主。王峰等[10]認(rèn)為當(dāng)肺脾之氣受損，病人在日常生活中會(huì)出現(xiàn)眩暈、乏力等癥狀，治當(dāng)補(bǔ)氣健脾。潘春梅等[11]認(rèn)為體位性低血壓多因心肺虧損，氣虛津虧導(dǎo)致，治當(dāng)以補(bǔ)氣固脫，滋陰生津。唐炎良等[12]認(rèn)為老年性眩暈的發(fā)病原因是脾氣不足，清陽(yáng)難升，血虛導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，當(dāng)以益氣養(yǎng)血為其治療原則。靜馨等[13]認(rèn)為陽(yáng)氣消乏、氣虛下陷是體位性低血壓主要病機(jī)，治當(dāng)益氣溫陽(yáng)。由此可見(jiàn)，體位性低血壓大多由氣血不足、肝腎陰虛、清陽(yáng)不升導(dǎo)致。

1.1 肝腎虧虛，氣陰不足 肝藏血，腎藏精。精血同源，能夠互相之間轉(zhuǎn)化。肝血虛可造成腎精虛。陰虛進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)俱衰，難以相互維持，發(fā)生厥脫。腎陰虛會(huì)牽連于肝，導(dǎo)致肝陰不足，肝腎同損，腎陰無(wú)法制約肝陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！Ｄ繛楦沃[，肝血虧虛，眼睛無(wú)法得到滋養(yǎng)，可出現(xiàn)視物不清。腎陽(yáng)氣不足，陰液失于制約，陰寒內(nèi)盛，水泛于上，陽(yáng)氣不上達(dá)，導(dǎo)致頭暈?zāi)垦！?/p>

1.2 脾胃虛弱，中氣不足 脾主運(yùn)化，精微物質(zhì)由日常生活攝入食物通過(guò)脾氣的推動(dòng)化生而成，是精、氣、血、津液生成的原料。如脾胃虛弱，氣血生成不足，則氣血無(wú)法上注頭面以濡養(yǎng)清竅，腦失所養(yǎng)可見(jiàn)頭暈?zāi)垦！＜∪馑闹揽烤⑽镔|(zhì)的滋養(yǎng)。脾虛則營(yíng)血生成不足，無(wú)法滋養(yǎng)四肢肌肉，可出現(xiàn)肢體乏力、勞倦神疲等癥狀。水液的運(yùn)行依賴脾的運(yùn)化，如脾胃虛弱，無(wú)力推動(dòng)水濕的運(yùn)行，停而為飲或液聚成痰，陰濁上蒙，清竅不利，導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭痛眩暈。氣能夠推動(dòng)血液運(yùn)行。脾氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行，血流運(yùn)行不暢，壅塞成瘀，氣虛血瘀，上阻于腦，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y狀。

1.3 脾腎兩虛，陽(yáng)氣失運(yùn) 腎為先天之本，脾為后天之本。脾臟的正常運(yùn)化功能需依靠腎陽(yáng)的溫煦；腎精氣的生成與充足需要依托脾胃化生的水谷精微的濡養(yǎng)與資助。在病理情況下，若脾氣虧虛，攝入的食物無(wú)法化生為水谷精微，血液生成不足，無(wú)法榮養(yǎng)頭面，發(fā)為眩暈或脾陽(yáng)不足，無(wú)法制約水飲，水濕壅盛，水為陰邪，進(jìn)一步損失陽(yáng)氣，陽(yáng)更虛。脾虛及腎，腎陽(yáng)亦衰。若腎陽(yáng)虧虛，無(wú)法溫煦脾土，脾陽(yáng)也會(huì)出現(xiàn)虧虛。脾腎陽(yáng)虛，則水液潴留，飲停清竅，可見(jiàn)頭暈?zāi)垦！?/p>

1.4 腎精不足，髓?？仗?腎藏精，精生髓，髓匯聚于腦。眩暈由清竅受損所致。腦為髓海，髓由腎精生，精可化血、化氣、化神。腦髓充足，則腦的生理機(jī)能可以正常發(fā)揮。如腦髓不足，腦失滋養(yǎng)，可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！?/p>

2 中醫(yī)治療

2.1 益氣養(yǎng)陰 氣陰兩虛型臨床上可見(jiàn)眩暈、頭痛昏蒙，疲勞易乏、氣息短促、煩熱不安、潮熱、小便黃、大便干、舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)澀。有研究采用自擬升陽(yáng)舉陷湯治療體位性低血壓屬氣陰兩虛者，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)治療和升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合應(yīng)用可以改善病人頭暈、氣短、疲勞等癥狀，延緩疾病的發(fā)展，縮小病人從臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)收縮壓與舒張壓的差值[4]。潘春梅等[11]選取參麥注射液治療體位性低血壓，結(jié)果顯示，參麥注射液可以縮小立位與臥位血壓差值，減少頭目眩暈、疲勞乏力等現(xiàn)象出現(xiàn)的次數(shù)，減輕病情嚴(yán)重程度，縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間。

2.2 補(bǔ)中益氣 脾胃氣虛病人多見(jiàn)頭暈乏力，泄瀉，脘腹脹滿不適，飯后更甚，神疲倦怠，短氣少言，食納欠佳，舌淡，苔薄白，脈緩或弱。梅可夫[14]采用補(bǔ)中益氣丸聯(lián)用米多君治療36例體位性低血壓病人，結(jié)果表明，在持續(xù)1個(gè)月的治療中，病人日常生活中出現(xiàn)頭暈、黑蒙、疲勞等嚴(yán)重程度較前顯著減輕。鄭義等[15]在口服西藥治療的基礎(chǔ)上加用參芪扶正注射液靜脈輸注治療體位性低血壓病人，結(jié)果表明，治療組立位與臥位收縮壓、舒張壓差值明顯縮小。王峰等[10]運(yùn)用參苓白術(shù)散治療體位性低血壓，結(jié)果表明，大部分病人在由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)出現(xiàn)的頭昏、頭暈癥狀有明顯改善，且隨訪期間未再出現(xiàn)暈厥等現(xiàn)象。

2.3 益氣升陽(yáng) 脾腎陽(yáng)虛的病人日常生活中可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦０橐?jiàn)面色萎白，言語(yǔ)無(wú)力，四肢萎軟乏力，畏寒，夜尿頻，舌淡苔白體胖，脈細(xì)弱等癥狀。靜馨等[13]將體位性低血壓病人隨機(jī)分為兩組，治療組口服四味回陽(yáng)飲加味，結(jié)果顯示，治療組眩暈等癥狀改善程度優(yōu)于對(duì)照組，且治療組的臥立位收縮壓和舒張壓的升高程度優(yōu)于對(duì)照組。金華鋒[16]通過(guò)益氣溫陽(yáng)法組方治療體位性低血壓病人，結(jié)果表明，治療后病人收縮壓明顯升高。鄭春葉等[17]采用中藥保元湯治療中晚期帕金森病體位性低血壓病人，結(jié)果提示，保元湯可以改善病人直立位后出現(xiàn)眩暈黑蒙、視物不清等癥狀。馮曉東等[18]在斜床站立訓(xùn)練、佩戴腹帶和高質(zhì)量長(zhǎng)腿彈力襪的基礎(chǔ)上加升陷湯，發(fā)現(xiàn)病人服藥后收縮壓與舒張壓差值縮小。

2.4 填精益髓 髓海不足的病人可見(jiàn)頭痛頭暈，發(fā)脫齒搖，耳鳴如蟬，腰酸腿軟，易感疲勞，記憶力下降，反應(yīng)遲緩，舌淡，苔白，脈弱。張沛然[19]予益髓湯治療脾腎虧虛型體位性低血壓病人，結(jié)果表明，在改善暈厥、跌倒等臨床癥狀上，益髓湯有著較好的療效，且不良反應(yīng)少。傅能等[20]給予自擬加味補(bǔ)中益氣湯加減治療體位性低血壓，結(jié)果表明，治療后臥位與立位收縮壓、舒張壓均較治療前提高。陳星等[21]采用補(bǔ)腎填精法治療多系統(tǒng)萎縮致體位性低血壓，結(jié)果表明，治療后病人臥位與立位收縮壓與舒張壓之間差值明顯減少，眩暈、言語(yǔ)不利、步履不穩(wěn)等現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)。

2.5 其他中藥療法 丁銳等[22]認(rèn)為體位性低血壓的病機(jī)多為脾虛痰濕兼雜血瘀。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)或痰濁與瘀血兼雜，阻塞于腦，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，頭目失于榮養(yǎng)，從而出現(xiàn)眩暈等癥狀。自擬清養(yǎng)化濁法方藥治療體位性低血壓，結(jié)果表明病人服藥后立位收縮壓和舒張壓均有所上升，且停止服用藥物后，眩暈疲勞等癥狀仍較前改善。唐炎良等[12]認(rèn)為老年人臟腑虛損，氣血不足，氣能行血，氣虛則血液運(yùn)行不暢，血液瘀滯經(jīng)絡(luò)。氣不足，清陽(yáng)難以升舉，血液虧虛，無(wú)法滋養(yǎng)腦髓，氣虛血瘀常為老年性眩暈致病因素，治宜益氣養(yǎng)血、活血化瘀。自擬益氣活血方聯(lián)合耳穴埋豆治療后病人頭暈?zāi)垦５劝Y狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.6 穴位針灸療法 督脈行于脊里與腦、髓有密切聯(lián)系，與足厥陰肝經(jīng)會(huì)于巔頂，與肝腎關(guān)系密切?！端貑?wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”?！峨y經(jīng)·二十九難》曰：“督之為病，脊強(qiáng)而厥”。督脈髓海虧虛，腦失滋養(yǎng)，則頭昏眩暈，目視昏花。許明霞等[23]采用穴位埋線法治療體位性低血壓，通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)達(dá)到平衡臟腑陰陽(yáng)的作用，結(jié)果表明，病人由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)收縮壓與舒張壓的下降值較治療前減少，并且頭昏目眩等癥狀減輕。劉小利等[24]通過(guò)針灸百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位治療體位性低血壓，療程結(jié)束后，病人立位收縮壓較治療前升高，目眩、昏撲等癥狀好轉(zhuǎn)。陳邦國(guó)[25]通過(guò)艾灸百會(huì)、雙側(cè)足三里等穴位治療體位性低血壓，有效率為93.62%。

3 運(yùn)動(dòng)鍛煉與養(yǎng)生調(diào)攝

體位性低血壓病人應(yīng)盡量減少臥床、久坐，在久坐過(guò)程中可經(jīng)常起身做一些全身拉伸運(yùn)動(dòng)[26]。病人平時(shí)可做一些有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、快步走、慢跑、游泳、騎自行車等。無(wú)明顯癥狀的體位性低血壓病人平時(shí)可做物理對(duì)抗運(yùn)動(dòng)以減少靜脈容量，增加總外周阻力，并增加靜脈血液回流。如雙腿交叉和收縮、大腿肌肉共收縮、腰部彎曲、原地緩慢運(yùn)動(dòng)、抬高腿[27]。病人平時(shí)可通過(guò)多飲水，補(bǔ)充膳食鹽擴(kuò)大血漿容量，睡眠時(shí)可將床頭抬高15～23 cm[28]。躺臥時(shí)可模擬騎自行車、劃船等鍛煉；久坐時(shí)應(yīng)交叉腿，收緊臀部；日?？捎酶共拷墡?、齊腰高的壓縮長(zhǎng)筒襪等。日常生活中應(yīng)該避免熱水淋浴和桑拿，因?yàn)闈駸岬奶鞖夂铜h(huán)境會(huì)引起血管擴(kuò)張，加重直立不耐受[29]。

4 小結(jié)與展望

體位性低血壓的治療主要目標(biāo)是改善眩暈、疲勞等相關(guān)臨床癥狀，減少跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[30]。隨著近些年來(lái)中醫(yī)對(duì)體位性低血壓的研究，認(rèn)為其病機(jī)主要是中氣不足、清陽(yáng)不升、腦失所養(yǎng)或肝腎不足、髓?？仗撍隆Ｖ嗅t(yī)藥在治療體位性低血壓方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床療效頗佳且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

中藥治療體位性低血壓療效較好，可以明顯改善其臨床癥狀。但本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，且現(xiàn)有研究樣本量不足，觀察周期短，停藥后隨訪時(shí)間較短。今后當(dāng)進(jìn)一步改善其研究方案，擴(kuò)大樣本量，把握中醫(yī)藥治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，爭(zhēng)取對(duì)體位性低血壓的臨床治療做出更大的貢獻(xiàn)。