劉 易，董 忠

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350003 ；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，因外力造成纖維環(huán)破裂，突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根、周圍神經(jīng)、血管等，引起以腰腿痛為主要癥狀（嚴(yán)重者可出現(xiàn)二便障礙、雙下肢不全癱瘓等癥狀）的一種骨科疾病。LDH屬于祖國醫(yī)學(xué)中“痹病”“腰痹”等范疇，根據(jù)致病因素（內(nèi)傷和外感），可將本病分為寒濕型、濕熱型、瘀血型及腎虛型四種證型。近年來，隨著社會(huì)競爭壓力的增加以及人們生活習(xí)慣的改變，LDH 的發(fā)病率逐年升高，且患者的發(fā)病年齡趨于年輕化。由于本病對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活等均產(chǎn)生了較嚴(yán)重的影響，因此受到了疼痛科、骨科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。根據(jù)LDH患者病情嚴(yán)重程度的不同，臨床上所采取的治療方式也有所差異。本文就LDH 臨床治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為本病的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 保守治療

1.1 中西醫(yī)藥物療法

近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療LDH 可在一定程度上緩解患者的腰部疼痛、不適及下肢麻木、疼痛等癥狀，具有安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。LDH 患者的疼痛機(jī)制是髓核突出壓迫神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及血管，并引起炎癥反應(yīng)。藥物治療首先是緩解局部疼痛，其次是針對(duì)突出物對(duì)神經(jīng)、血管壓迫的緩解，并減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕對(duì)神經(jīng)、血管的刺激，緩解LDH 患者的臨床癥狀。目前西醫(yī)治療LDH 的常用藥有布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉等非甾體類抗炎藥和甲鈷胺，伴肌肉攣縮、腰痛劇烈者可加用肌松藥乙哌立松治療。若應(yīng)用上述藥物后患者腰腿痛緩解不佳，可改用噴他佐辛、氨酚曲馬多等治療。甲鈷胺是一種維生素B12衍生物，可與甲基轉(zhuǎn)移酶、核酸、卵磷脂等結(jié)合，促進(jìn)神經(jīng)髓鞘的形成和軸突再生，減輕神經(jīng)損傷，并促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)，從而可有效緩解神經(jīng)根水腫，改善LDH 患者的臨床癥狀。此外，用七葉皂苷鈉治療LDH 也可有效緩解患者的神經(jīng)根受壓癥狀[1]。由于全身用藥具有用藥量大和副作用多的缺點(diǎn)，因此臨床上常通過骶管注射[2]、腰椎側(cè)隱窩注射[3]、硬膜外注射[4]局麻藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、類固醇激素、消炎鎮(zhèn)痛藥、臭氧等來緩解LDH 患者的局部炎癥反應(yīng)、松解粘連組織、緩解疼痛。中醫(yī)對(duì)LDH 患者主要是進(jìn)行辨證論治，治療的關(guān)鍵在于行氣活血化瘀、祛濕止痛、補(bǔ)益肝腎。中醫(yī)用身痛逐瘀湯[5]、化瘀止痛湯[6]、補(bǔ)陽還五湯[7]、六味地黃丸合四妙丸加減[8]等治療LDH效果顯著，且能夠減少西藥治療所帶來的副作用。此外，中藥外用法在LDH 的治療中應(yīng)用也十分廣泛。主偉將[9]運(yùn)用中醫(yī)燙療方治療風(fēng)寒濕絡(luò)型LDH，發(fā)現(xiàn)可有效改善患者的腰部癥狀，降低炎癥因子的水平。張玉龍等[10]采用中藥熏洗療法治療LDH，同時(shí)配合腰部功能鍛煉，有效改善了患者的腰腿痛癥狀。

1.2 牽引療法

用牽引療法治療LDH 是指腰椎及其周圍組織在牽引床的外力牽引作用下，使腰椎的椎間隙增大，促使突出的髓核部分回納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系，并改善腰背部肌肉痙攣，使組織與神經(jīng)粘連得到有效松解。李戎基等[11]通過回顧性分析統(tǒng)計(jì)了歷年來通過牽引療法治療LDH 的相關(guān)研究，證明了在針灸、推拿、藥物治療的基礎(chǔ)上配合牽引治療能夠提高LDH患者的治療效果。趙振杰[12]將120 例LDH 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予甲鈷胺、仙靈骨葆膠囊治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上給予牽引治療，結(jié)果顯示，治療2 個(gè)療程后觀察組的視覺模擬疼痛評(píng)分量表（VAS）評(píng)分、ODI 評(píng)分及血清炎癥因子水平均優(yōu)于對(duì)照組，由此得出結(jié)論：牽引治療聯(lián)合甲鈷胺、仙靈骨葆膠囊治療能夠改善LDH 患者的ODI 評(píng)分和血清指標(biāo)，并減輕疼痛。

1.3 針灸療法

1.3.1 針刺療法 針刺療法遵循中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)腧穴理論及辨證論治理論，確定病變部位所屬的經(jīng)絡(luò)臟腑，然后以針刺的方式來疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、通經(jīng)止痛?，F(xiàn)

代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺的目的是改善神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)、血液流變學(xué)、局部微循環(huán)、機(jī)體免疫力、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)電生理等[13]，從而減輕LDH 患者的腰部及下肢疼痛等癥狀。根據(jù)傳統(tǒng)的針刺經(jīng)絡(luò)腧穴理論，針刺治療LDH 首選局部阿是穴、督脈及足太陽經(jīng)上的腧穴，再依據(jù)不同的中醫(yī)證型來選擇配穴，如寒濕腰痛證配腰陽關(guān)穴，氣滯血瘀證配膈腧穴，腎陰陽兩虛證配志室穴、太溪穴等。楊云蘭[14]通過針刺阿是穴治療LDH，針刺要求為刺中筋結(jié)、條索，下肢有放射狀針感，并留針30min，結(jié)果顯示，治療2 個(gè)療程后患者的臨床癥狀得到了顯著緩解。張勝利[15]發(fā)現(xiàn)對(duì)LDH 患者的腰腧穴、環(huán)跳穴、委中穴、秩邊穴、腰陽關(guān)穴、雙腎腧穴、雙大腸腧穴等穴位進(jìn)行針刺后，接上電針治療30min（10min 行針一次，一周治療5 次），能有效改善患者的腰腿痛癥狀及腰椎功能。李曉陵等[16]研究證實(shí)，針刺飛揚(yáng)穴能有效緩解LDH 患者的臨床癥狀。韋日鋪等[17]發(fā)現(xiàn)，電針夾脊穴對(duì)脊柱、神經(jīng)病理性疼痛及臟腑痙攣性疼痛均有較佳的鎮(zhèn)痛效果。王昭琦等[18]將94 例LDH 患者分成觀察組和對(duì)照組，兩組在推拿、牽引治療的基礎(chǔ)上常規(guī)取穴及取夾脊穴進(jìn)行電針治療，結(jié)果顯示，觀察組的VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說明電針夾脊穴對(duì)緩解腰部疼痛有效。趙曉倩等[19]整理比較了單純針刺和針刺結(jié)合藥物治療LDH 的效果，發(fā)現(xiàn)針刺輔以藥物治療本病較單純針刺或藥物治療療效更加突出。

1.3.2 艾灸療法 艾灸療法是指利用艾本身的藥力及燃燒產(chǎn)生的熱力熨燙患處或經(jīng)絡(luò)腧穴以治療疾病的一種中醫(yī)外治法?！八幹患?，針之不到，必須灸之”是古代醫(yī)家李梴對(duì)灸法作出的評(píng)價(jià)?？梢姡寞煼軌蛑委熕幬锖歪槾摊煼o法解決的疾病。鄧先平等[20]在患者的腰痛點(diǎn)及夾脊穴、委中穴等部位施以隔姜灸，用以治療LDH，每次選5 ～6 個(gè)穴位，連續(xù)治療7 d 為1 個(gè)療程，結(jié)果顯示患者的治療有效率高達(dá)85.71%。余安勝等[21]將寒濕型LDH 患者分為熱敏灸組和電針組，用Oswestry 量表及VAS 對(duì)兩組的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示熱敏組的療效較電針組更佳，痊愈率達(dá)63.33%；該灸法的安全性相對(duì)較高，無副作用，臨床療效極佳，適合在臨床上廣泛運(yùn)用。

1.3.3 溫針灸 溫針灸是將針法與灸法相結(jié)合的一種治療方法?！秱摗分惺状翁岢觥皽蒯樉摹边@一名稱，本法興盛于明代。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，溫針灸減輕LDH患者的疼痛可能與促進(jìn)人體產(chǎn)生β- 內(nèi)啡肽有關(guān)[22]。張?jiān)氯A[23]發(fā)現(xiàn)溫針灸可明顯降低血清血栓素B2、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 的水平，對(duì)LDH 患者腰椎的改善效果明顯優(yōu)于單純針刺治療，由此認(rèn)為溫針灸的安全性更好，具有極佳的臨床推廣價(jià)值。

1.4 推拿療法

推拿療法是指施術(shù)者運(yùn)用特定的手法作用于人體患處或相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴，使局部痙攣和疼痛得到緩解，從而防治疾病的一種方法。推拿療法具有調(diào)暢經(jīng)絡(luò)、緩急止痛、疏通氣血的作用。史鵬博等[24]運(yùn)用平樂郭氏正骨理筋手法治療LHD，發(fā)現(xiàn)治療后患者的治療有效率高達(dá)95%。堯建輝等[25]在牽引康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用推拿療法治療LHD，結(jié)果顯示，治療后患者的腰部疼痛和生活質(zhì)量均得到明顯改善，病情復(fù)發(fā)率顯著降低，且較單純牽引康復(fù)治療效果更佳。

綜上，中西醫(yī)保守治療對(duì)LDH 患者的腰腿痛及其他伴隨癥狀均有一定的緩解作用，且具有安全、快捷、有效等特點(diǎn)，在臨床上受到了廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的青睞。多數(shù)文獻(xiàn)均表明，聯(lián)用多種保守療法治療LDH 的效果更佳。因此，臨床上應(yīng)針對(duì)LDH 患者的病情，選擇合適的方法進(jìn)行治療，以進(jìn)一步提高其療效，緩解其病情。在今后的研究中，希望能夠出現(xiàn)新的、更加有效的保守治療方案，以便使LDH 患者能夠得到更好的治療。

2 手術(shù)治療

針對(duì)LDH 患者，臨床上一般都是將保守治療作為其首選治療方案，而手術(shù)治療適用于病情嚴(yán)重（如椎體滑脫、高位和極外側(cè)LDH 或伴軟骨板破裂）的LDH 患者。目前LDH 的手術(shù)治療已在臨床上廣泛運(yùn)用，并由最初的開放手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)，甚至出現(xiàn)了人工腰椎間盤置換術(shù)，手術(shù)方式不斷趨于完善和成熟。

2.1 開放手術(shù)

在LDH 的治療中，傳統(tǒng)的開放手術(shù)多為開窗減壓術(shù)、半椎板及全椎板切除術(shù)等。杜志坡等[26]采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療30 例重癥LDH 患者，結(jié)果顯示其痊愈率、臨床總有效率分別為80%、100%。趙中太[27]觀察統(tǒng)計(jì)了56 例采用開放手術(shù)摘除髓核及切除半椎板或全椎板的患者，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析治療前后的VAS 評(píng)分及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)量表（JOA）評(píng)分，結(jié)果顯示開放手術(shù)治療LDH 療效極佳，治療有效率達(dá)92.86%。開放手術(shù)有比較理想的治療效果，可以很好地暴露手術(shù)視野，操作較為簡便，也可以有效清除病灶，且醫(yī)生對(duì)于開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)也比較豐富，費(fèi)用也相對(duì)較低。但開放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)患者需要長期臥床休息。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)

近年來，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展十分迅速，其在多種疾病的治療中均顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。如今，在脊柱疾病治療方面，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用十分廣泛，并受到了廣大患者和醫(yī)生的青睞。

2.2.1 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù) 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)將內(nèi)窺鏡技術(shù)與射頻技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起，成為現(xiàn)階段臨床上治療LDH 的一項(xiàng)新型微創(chuàng)手術(shù)。現(xiàn)階段，國外的脊柱外科已將該手術(shù)作為椎間盤摘除的最佳手段[28]。程珍泉等[29]將98 例LDH 患者分為傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除術(shù)組和經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)組兩組，治療后對(duì)兩組的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、ODI 評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，盡管兩組均有明顯的治療效果，但經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)后住院時(shí)間等方面更具優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

2.2.2 椎間盤鏡手術(shù) 椎間盤鏡手術(shù)是通過內(nèi)窺鏡，在后路椎板間隙開一個(gè)直徑為1.5 ～1.8 cm 的通道，從而進(jìn)行手術(shù)操作，該手術(shù)有后外側(cè)入路或經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板入路兩種手術(shù)入路方式。田運(yùn)明等[30]將176 例LDH 患者隨機(jī)分為后路椎間盤鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)開放手術(shù)組兩組，對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及Macnab 腰椎評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，后路椎間盤鏡手術(shù)組的上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組。

2.2.3 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD） PLDD 的手術(shù)原理是使用激光脈沖，使部分突出的髓核變性、凝固、汽化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而回納髓核，減輕LDH 患者的臨床癥狀。PLDD 適用于椎間盤破裂而纖維環(huán)尚未破裂者[31]。研究指出，PLDD 可改善腰椎旁肌肉疲勞、活動(dòng)及平衡失調(diào)的狀態(tài)，使肌肉的強(qiáng)度、協(xié)調(diào)性及平衡性得以恢復(fù)[32]。趙秋鶴等[33]將188例LDH 患者隨機(jī)分為兩組，觀察組采用PLDD 治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，對(duì)兩組的臨床療效、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，兩組的治療有效率相近，但觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組。張彤童等[34]采用回顧性分析的方式對(duì)73 例LDH 患者進(jìn)行研究及長期隨訪，這些患者的手術(shù)方式均為PLDD，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者的長期療效確切。

2.2.4 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù) 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)是一種發(fā)展迅速的新型脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)。袁朝勇等[35]采用經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)治療92 例LDH患者，結(jié)果顯示其中有88 例患者順利完成手術(shù)，且無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其治療優(yōu)良率達(dá)88.04%。

綜上，手術(shù)治療重癥LDH 效果十分顯著。傳統(tǒng)的開放手術(shù)在治療LDH 方面雖然能達(dá)到緩解椎間盤壓力、解除神經(jīng)根受壓的目的，但創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等問題不容忽視。隨著微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，上述問題得到了有效解決，在LDH 的治療中得到了廣泛應(yīng)用，為廣大LDH 患者帶來了福音。

3 小結(jié)

LDH 屬于腰椎間盤損傷性疾病，具有難以逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，目前在骨傷科較為常見。據(jù)報(bào)道，由LDH導(dǎo)致腰腿痛的病人約占腰腿痛病例總數(shù)的20%。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來隨著人們生活習(xí)慣和工作方式的改變，LDH 的發(fā)病率逐年升高，且患者的發(fā)病年齡趨于年輕化。此外，肥胖也是誘發(fā)LDH 的原因之一。目前臨床上治療LDH 的方法有保守療法和手術(shù)療法兩大類，其中絕大多數(shù)患者首先選擇通過保守治療來緩解癥狀。保守治療適用于病情較輕的患者以及有手術(shù)禁忌證的患者。保守治療又分為西醫(yī)保守治療和中醫(yī)保守治療。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用中西醫(yī)結(jié)合的手段治療LDH 療效更佳。對(duì)于一些癥狀較重或經(jīng)保守治療無效的LDH 患者，臨床上一般采取手術(shù)治療。手術(shù)前，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，以便確定最佳的手術(shù)方案。采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療此病雖然療效較好，但存在諸多問題，如創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等，因此臨床應(yīng)用范圍越來越窄。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，其已成為臨床上治療LDH 的主要術(shù)式，具有療效佳、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是，腰椎間盤損傷具有難復(fù)性，治療過程較為漫長，在治療期間需要患者的積極配合，注意休息和腰部的保護(hù)，避免二次損傷，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，在日常生活和工作中養(yǎng)成良好的習(xí)慣，減少腰部受到的壓力，避免病情復(fù)發(fā)。