劉東東

（山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024）

近些年，隨著醫(yī)學的發(fā)展，愈來愈多的人逐漸認識到眩暈是有差異的，有的十分嚴重，有的相對較輕。眩暈是一種平衡感缺失、視物變形乃至暈厥的病癥。中醫(yī)學常從風、火、痰、瘀、虛等論治眩暈[1]。在各類眩暈中，肝陽上亢型眩暈較為多見，且更常見于中老年群體。天麻鉤藤飲加減是中醫(yī)治療肝陽上亢型眩暈的常用方劑。本文根據(jù)對有關(guān)資料的搜集和總結(jié)，并結(jié)合臨床實踐，介紹天麻鉤藤飲加減治療肝陽上亢型眩暈醫(yī)案四則，以期為臨床上治療肝陽上亢型眩暈提供參考依據(jù)。

1 眩暈的中醫(yī)認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”[2]。指出了眩暈最根本的病位在腦。《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”[3]。認為眩暈的發(fā)生與肝有一定的關(guān)系。我國漢代主要從外感風寒的角度治療眩暈，即從外感風寒六淫、腦而中風的角度治療本病。中醫(yī)大家張仲景認為“痰飲致眩暈”。金元兩代注重內(nèi)風在眩暈發(fā)生發(fā)展中的重要性。內(nèi)風以肝熱為主導，陰虛火旺、實熱、氣血兩虛、風等其他因素也包含在內(nèi)。劉完素認為六氣皆從火化，并提出“風火致眩”[4]。元代的朱震亨提出了“無虛不?！钡睦碚?。眩暈的特性有虛有實，但各類眩暈都可從肝熱亢盛、肝陽上亢的角度進行辨證論治[5]。

2 案例舉隅

2.1 病案1

患者某某，男，56 歲。首診：2020 年10 月7 日。主訴：間斷頭暈1 個月，加重1 d。1 個月前，患者突然感頭暈、走動不穩(wěn)、惡心嘔吐、頭疼、耳鳴、視物轉(zhuǎn)動、視物成雙，無意識喪失、尿失禁、胸悶氣短、胸痛、肢體發(fā)麻、四肢無力，無肌張力障礙，無語言遲緩。約10 min 后頭暈逐漸好轉(zhuǎn)，當時患者并未在意。今日患者自覺上述癥狀加重，遂就診于我科。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：肝陽上亢，竅閉痰瘀。治則：補陰通絡(luò)，活血化瘀。處方：天麻12 g、鉤藤10 g、三葉青30 g、菊花6 g、茯苓10 g、薄荷6 g、山萸肉10 g、淮山藥10 g、白術(shù)10 g、川芎10 g、萊菔子10 g、甘松10 g。5 劑，水煎服，1 劑/d，分兩次溫服。二診（2020年10 月14 日）：患者自訴頭暈顯著減輕，無視物轉(zhuǎn)動，無惡心嘔吐，左臂、頸部酸痛，行走時左膝疼痛，口苦；舌紅，苔白滑，脈濡。原方去甘松，加高良姜10 g。10 劑，服用方法同前。隨訪1 個月，患者自訴癥狀顯著好轉(zhuǎn)，未再次出現(xiàn)頭暈。

按語：該患者眩暈發(fā)病間斷1 個月并突然加重，無明顯發(fā)病誘因。考慮患者年齡56 歲，屬于中年向老年的轉(zhuǎn)折期，有肝陽上亢的可能。結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)，診斷為眩暈，辨證屬肝陽上亢，竅閉痰瘀。治則為補陰通絡(luò)，活血化瘀，方用天麻鉤藤飲加減。方中淮山藥、川芎可滋補血氣，調(diào)理肝脾腎；山萸肉具有滋補腎陰、收斂止眩、舒緩耳鳴的功效；赤芍可養(yǎng)陰止痛，佐助全方活血化瘀；三葉青、菊花、薄荷均有清熱解毒、疏肝理氣的功效，能有效治療肝陽上亢造成的眩暈；天麻、鉤藤在全方中居于主體地位，是全方中最重要的治療肝陽上亢的藥對；萊菔子、白術(shù)、茯苓、甘松具有行氣、健胃之功效。全方諸藥合用，共奏補陰通絡(luò)、活血化瘀之功。

2.2 病案2

患者某某，男，64 歲。首診：2020 年10 月23 日。主訴：間斷性頭暈10 d，加劇1 d。近10 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭疼，扭頭時加劇，平躺時減輕，偶有視物轉(zhuǎn)動，無惡心嘔吐、耳聾、耳鳴、耳道堵塞、視物成雙、視物黑朦、喉嚨嘶啞、飲水返嗆，無神志不清。1 d 前感頭暈加重，遂來我科就診。自發(fā)病至今，患者精神差，飲食差，大小便正常，體重無顯著變化，時有眩暈。既往史：有高血壓病史10 余年，血壓控制不佳。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：肝陽上亢，脈絡(luò)瘀阻。治則：化瘀滋陰，通絡(luò)潛陽。處方：天麻30 g、鉤藤30 g、白茅根15 g、決明子10 g、枸杞子15 g、菊花15 g、桑葚15 g、炒杜仲15 g、杏仁9 g、紅花9 g、羌活30 g、川芎18 g、牛膝15 g、制何首烏10 g、茯苓15 g、益母草12 g、全蝎6 g、僵蠶6 g。7 劑，1 劑/d，水煎服，分兩次溫服。二診（2020 年10 月30 日）：患者自訴頭暈改善，但仍略感頭暈不適，口有苦味，小便赤，大便秘結(jié)，3 d 一行，飲食、睡眠一般；舌紅，苔黃滑，脈澀。處方：火麻仁30 g、枳殼9 g、厚樸9 g、杏仁10 g、芍藥10 g、黃芩20 g、茯苓12 g、瓜蔞20 g、黃連3 g。7 劑，服用方法同前。三診（2020 年11 月7 日）：患者自訴頭暈顯著緩解，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)一般，大小便正常，納眠尚可；舌紅，苔薄，脈緩。處方：山參15 g、黃芩15 g、白術(shù)12 g、川芎12 g、山萸肉10 g、白芷10 g、龍骨9 g、牡蠣9 g、三葉青6 g、升麻9 g、茯苓12 g、夏枯草6 g。10 劑，服用方法同前。隨訪1 個月，患者訴頭暈未再次發(fā)作，其他癥狀亦明顯改善。

按語：該患者主訴為間斷頭暈，其年過60，有肝陽上亢、腎陰不制約肝陽的特點，上實下虛致血脈阻塞，血脈阻塞，血流不暢，乃致頭暈。故辨證為“肝陽上亢，脈絡(luò)瘀阻”，選用天麻鉤藤飲加減予以治療。方中枸杞子、菟絲子可滋養(yǎng)肝腎；桑葚可溫補腎陽，調(diào)養(yǎng)實虛；羌活、川芎可活血化瘀理氣，助氣血順暢；益母草可活血化瘀、祛瘀止痛；首烏藤、茯苓可安神定志；全蝎和僵蠶為對藥，有通經(jīng)活血通絡(luò)之功效，全蝎善祛風止痛祛毒，僵蠶善祛風解痙、化痰散結(jié)；菊花、決明子可散風清熱、解毒明目，能推動肝的疏泄運化，進而達到祛毒、平肝、熄風的目的；天麻和鉤藤是本方的兩大主藥，有平肝潛陽、滋補肝腎之功效。研究發(fā)現(xiàn)，天麻、鉤藤能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的活動，改善大腦皮質(zhì)的活躍程度，有利于改善眩暈。本病案中，患者的主要表現(xiàn)是非常典型的，運用天麻鉤藤飲加減治療十分對癥。此外，考慮到患者有高血壓病史，本方除治療眩暈外，也能有效調(diào)節(jié)血壓，一舉兩得，事半功倍。

2.3 病案3

患者某某，女，66 歲。首診：2020 年10 月15 日。主訴：間斷性頭暈伴惡心嘔吐3 d。患者于3 d 前突然感頭暈、出汗、心慌氣短，無惡心嘔吐，無頭痛、耳鳴，無一過性黑朦，無意識喪失、尿失禁、胸悶氣短、胸口痛、四肢麻木乏力、肌張力障礙。休息10 min 后癥狀好轉(zhuǎn)，當時患者未引起重視，之后相關(guān)癥狀發(fā)作多次，故今日來我院就診?？滔掳Y：頭暈，發(fā)慌，惡心嘔吐，運動后加劇，精神、飲食尚可，睡眠質(zhì)量好，大小便一般；舌紅，苔黃，脈細。既往病史：有10 年以上高血壓病史，血壓控制一般；有乳腺結(jié)節(jié)病史2 年，近1 個月無明顯不適；有腰椎間盤突出癥病史1 年，持續(xù)感腰痛發(fā)作，持重物時腰疼顯著，左腿間斷性疼痛，左上臂間斷性發(fā)麻伴頸部酸痛不適大半年以上；否認有傳染病史及其密切接觸史，預防接觸史不詳。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：肝陽上亢，氣血虧虛；治則：滋陰潛陽，益氣活血。組方：天麻15 g、鉤藤15 g、柴胡20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、川芎12 g、芍藥12 g、黃芪10 g、人參15 g、枳殼10 g、竹茹10 g、姜片10 g、大棗20 g、續(xù)斷30 g、巴戟天20 g、桂枝20 g、雞血藤30 g。7 劑，1 劑/d，水煎服，分兩次溫服。二診（2020年10 月22 日）：患者自訴頭暈稍減輕，無心慌氣短、流汗、惡心嘔吐，精神狀況好轉(zhuǎn)，仍感頭部不適、腰痛，大小便尚可，食欲欠佳，睡眠狀況一般，舌紅，苔黃，脈細。處方：天麻15 g、鉤藤15 g、菊花6 g、薄荷6 g、川芎10 g、牛膝15 g、北沙參6 g、石決明10 g、制何首烏10 g、茯苓10 g、紅曲6 g、夏枯草6 g、生地黃10 g。7 劑，服用方法同前。三診（2020年10 月30 日）：患者自訴頭暈顯著減輕，無惡心嘔吐、心悸氣短、流汗，精神狀態(tài)一般，腰痛，大小便一般，納眠可，舌紅，苔薄紅，脈緩。處方：黃芩30 g、川芎12 g、白芍12 g、羌活12 g、杏仁12 g、紅花12 g、穿山龍12 g、番木瓜9 g、伸筋草9 g、續(xù)斷9 g、菟絲子9 g、夏枯草9 g。14 劑，服用方法同前。隨訪1個月，患者訴無明顯頭暈，腰痛亦明顯好轉(zhuǎn)，癥狀基本得到恢復。

按語：患者于3 d 前出現(xiàn)頭暈不適感，屬突然病發(fā)。但患者有腰椎間盤突出癥病史1 年，中醫(yī)將腰椎間盤突出癥歸屬于“腰痛”范疇，腰痛也可分成虛證和實證?；颊哐匆殉掷m(xù)1 年，病久體弱，累及全身上下，造成頭暈不適?；颊?6 歲，有腰痛病史，同時有10年以上的高血壓病史，多種原因累加，造成眩暈，辨證屬“肝陽上亢，氣虛血虧”，方用天麻鉤藤飲加減。方中炒白術(shù)、川芎、人參、黃芪、大棗能滋補血氣，氣血充沛得活，則病癥明顯減輕；巴戟天、續(xù)斷可強筋壯骨，雞血藤可活血化瘀、滋補腎陽，有利于緩解腰痛，改善上實下虛的表現(xiàn)；柴胡可清熱涼血、解表退熱，擅治氣血虧虛之腰痛、頭暈；芍藥可調(diào)御肝風，柔肝止痛，改善患者肝陽上亢的表現(xiàn)；枳殼與竹茹共用，能清滌上竅，枳殼擅理氣寬中、除脹，竹茹擅清熱化痰、除煩止嘔，二藥共用，可消除體內(nèi)殘余的痰氣。本例患者的眩暈盡管是突然出現(xiàn)的，但屬于體虛病久初發(fā)，有痰瘀的表現(xiàn)，從本質(zhì)上講，肝陽上亢仍是本病的主要發(fā)病機理。天麻和鉤藤是治療肝陽上亢、上實下虛的藥對，能有效緩解頭痛、眩暈。方中的姜片能調(diào)和諸藥，使全部藥力都充分發(fā)揮出來。此病案中，患者的眩暈是突然發(fā)作的，但我們不能忽略其年齡、病史和其他危險因素的影響，應從整體著手來論治本病。

2.4 病案4

患者某某，女，65 歲。初診時間：2020 年11 月2 日。主訴：頭暈1 周?，F(xiàn)病史：患者于1 周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，無視物成雙，無語言表達及理解障礙，無四肢麻木、抽搐?；颊哳^暈間斷發(fā)作，與轉(zhuǎn)頭、低頭等體位變動無明顯關(guān)系，發(fā)作無規(guī)律，持續(xù)時間長短不一，發(fā)作時不影響日常生活，未予重視，今晨頭暈癥狀較前加重，遂就診于我科門診。刻下癥：頭暈，精神差，納食差，睡眠欠佳，大小便正常，舌紅，苔薄黃，脈緩。既往史：患者有高血壓病史20 余年，血壓控制欠佳，有冠狀動脈粥樣硬化病史，否認有腦梗死病史，否認有傳染病病史及其密切接觸史。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：肝陽上亢證；治則：滋陰降火，平肝潛陽。處方：天麻15 g、鉤藤15 g、石決明18 g、梔子9 g、川牛膝12 g、杜仲9 g、益母草9 g、桑寄生9 g、茯神9 g、首烏藤9 g、夜交藤9 g、夏枯草10 g、茯苓10 g、焦山楂6 g、焦神曲6 g、黨參10 g、甘草6 g。7 劑，1 劑/d，水煎服，分兩次溫服。二診（2020 年11 月9 日）：患者自訴頭暈較之前減輕，但活動后仍感頭暈，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙、視物黑朦，無心悸、頭痛，感口干、口苦，小便色黃，大便不爽，精神飲食尚可，睡眠一般；舌紅，苔膩，脈滑。處方：天麻15 g、鉤藤15 g、決明子12 g、梔子12 g、杜仲9 g、半夏10 g、厚樸15 g、陳皮10 g、豬苓10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、合歡花10 g、茯神9 g、夜交藤9 g、萊菔子12 g、三七粉3 g、甘草6 g、半夏9 g。7 劑，服用方法同前。三診（2020 年11 月16 日）：患者自訴頭暈明顯緩解，活動后頭暈減輕，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、視物黑朦，無心悸、頭痛，口苦、口干緩解，大小便正常，精神、飲食尚可，睡眠一般；舌紅，苔白，脈細濡。處方：天麻15 g、鉤藤15 g、石決明15 g、梔子9 g、益母草12 g、杜仲9 g、茯神9 g、益母草12 g、夏枯草10 g、萊菔子12 g、夜交藤9 g、首烏藤9 g、三葉清12 g、甘草9 g。7 劑，服用方法同前。隨訪1 個月，患者頭暈較之前明顯好轉(zhuǎn)，自訴到目前為止未再次出現(xiàn)頭暈癥狀，活動后亦無頭暈。

按語：該患者頭暈1 周來就診，也是屬于突然起病的典型案例。突然起病說明患者病情來勢迅速，但1 周內(nèi)眩暈不能緩解，之前未出現(xiàn)過持續(xù)時間如此之長的頭暈，說明夙有病根，如高血壓、冠心病等，都是隱匿病因，有可能是引起此次持續(xù)1 周頭暈的原因之一。加之患者年齡偏大（65 歲），身體機能減退，肝腎陰虛，故辨證為“肝陽上亢證”，予以天麻鉤藤飲加減化裁治療。方中天麻、鉤藤為君藥，是本方中平抑肝陽、潛陽補陰最重要的藥對；首烏藤、夜交藤、茯神、茯苓這幾味中藥都有改善失眠的功效，同時也可以安神，輔助治療眩暈；杜仲、桑寄生可補益肝腎、平肝熄風；石決明由鮑魚的貝殼制成，中醫(yī)講取相比類，海中之貝殼具有潛陽之功效，并且可以清肝明目退翳，改善視物旋轉(zhuǎn)；梔子、夏枯草可清熱明目；川牛膝可活血通經(jīng)、補肝腎，引血下行以平抑肝陽；焦神曲、焦山楂可消食健脾和胃，黨參、甘草可調(diào)和諸藥、補氣血。諸藥合用，可有效治療眩暈。

3 討論

天麻鉤藤飲加減是中醫(yī)治療肝陽上亢型眩暈的專方[6]。天麻和鉤藤具有平肝熄風的功效，本方中二者共為君藥。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲能調(diào)血脂、安神、助眠，牛膝和石決明能提升腦血容量，白茅根能消除自由基、保護心腦血管[7]，因此天麻鉤藤飲能顯著改善頭部的血液循環(huán)。對于肝陽上亢型眩暈，采用天麻鉤藤飲加減治療療效確切，值得推廣應用。臨床上眩暈的中醫(yī)證型頗多，加之筆者自身也有不足之處，該病案分享也有提高空間，望廣大同仁再接再厲，將眩暈研究得更加透徹。但肝陽上亢作為眩暈的常見證型，我們必須予以重點關(guān)注。