陳 龍，潘光棟

（1. 桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541199 ；2. 柳州市人民醫(yī)院，柳州市肝癌研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西 柳州 545001）

原 發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是位居我國惡性腫瘤發(fā)病率及致死率前列的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤。PHC 根據(jù)病理類型主要分為肝細(xì)胞 癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝 內(nèi) 膽 管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC） 以 及 肝細(xì)胞和膽管的混合細(xì)胞癌（HCC-ICC），其中HCC 占PHC 的85% ～90%[1]，其與ICC 和HCC-ICC 的治療有所不同。HCC 缺乏早期特異性臨床表現(xiàn)，起病隱匿，惡性程度高，進(jìn)展快，治療難度大，患者預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重危害患者的生命健康。由于HCC 缺乏特異性臨床表現(xiàn)，腫瘤呈隱匿性發(fā)展，因此當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀至醫(yī)院檢查時(shí)，其病情多已處于中晚期，導(dǎo)致早期診斷率低，治療難度大，預(yù)后不佳。而HCC患者盡早診斷及治療是延長其生存時(shí)間的關(guān)鍵措施。因此，研究HCC 的診斷方法具有重要的意義。本文對(duì)HCC 的診斷方法進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 HCC 的診斷

HCC 的診斷有病理學(xué)診斷及臨床診斷兩種，前者是根據(jù)HCC 患者的組織病理學(xué)檢查做出的診斷，后者是根據(jù)HCC 患者的影像學(xué)檢查及血清學(xué)分子標(biāo)志物檢測(cè)做出的診斷[1]。

1.1 腫瘤標(biāo)志物

腫瘤標(biāo)志物是指由腫瘤組織或細(xì)胞產(chǎn)生的一類特異性物質(zhì)，其在患者血清中超過一定數(shù)值時(shí)則提示機(jī)體內(nèi)可能存在腫瘤，可用于輔助診斷惡性腫瘤。近年來隨著免疫學(xué)、生物分子技術(shù)的不斷發(fā)展，HCC 腫瘤標(biāo)志物的診斷技術(shù)也在不斷發(fā)展，為HCC 的診斷提供了重要的依據(jù)，也成為臨床診斷過程中有參考價(jià)值的輔助手段。

1.1.1 基因相關(guān)標(biāo)志物 原癌基因提供的正向調(diào)控信號(hào)及抑癌基因提供的負(fù)向調(diào)控信號(hào)共同調(diào)控正常細(xì)胞的增殖和成熟，這兩類信號(hào)是一對(duì)矛盾的統(tǒng)一體，互相制約，形成一種動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡被破壞時(shí)就可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的產(chǎn)生。有研究顯示，PTEN 基因、p53 基因、IGF-2 基因、c-myc 基因、ras 基因等多種致癌基因參與了HCC 的發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)這些基因可作為肝癌診斷的特異性分子標(biāo)志物[2-3]。DNA甲基化是在DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶的介導(dǎo)下，催化S- 腺苷蛋氨酸為甲基供體，將甲基基團(tuán)轉(zhuǎn)移到DNA 某些堿基上的過程。有研究發(fā)現(xiàn)，RAS 相關(guān)結(jié)構(gòu)域家族1A（RASSFlA）、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶Pl（GSTPl）、p16、SEPT9 等異常甲基化基因與HCC 的發(fā)生有著密切的關(guān)系，或可作為HCC 診斷的標(biāo)志物[4-5]。研究顯示，長 鏈 非 編 碼RNA（Long noncoding RNA，lncRNA）、微小RNA（miRNA）等在正常細(xì)胞中參與基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)染等，也與細(xì)胞的癌變有著密切關(guān)系。近年來的一些研究表明，相較于健康人群，miRNA、lncRNA 在HCC 患者中呈顯著高表達(dá)[6-7]。miRNA、lncRNA 或可作為HCC 診斷的標(biāo)志物，但將其應(yīng)用于HCC 的臨床診斷中有待于更多大樣本的臨床研究來驗(yàn)證。

1.1.2 蛋白質(zhì)標(biāo)志物 甲胎蛋白（AFP）是一種糖蛋白，屬于白蛋白家族。自1980 年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)血清AFP 作為診斷HCC 的生化指標(biāo)以來，其一直是公認(rèn)的HCC 診斷的特異性標(biāo)志物。在我國，AFP 是唯一應(yīng)用于HCC 臨床診斷的血清標(biāo)志物，因?yàn)榇蠹s一半的HCC 分泌AFP[8]。AFP 濃度高于400 ng/mL 通常被認(rèn)為是診斷HCC 的可靠元素[9]，但同時(shí)需要排除急慢性肝炎、肝硬化、生殖系統(tǒng)的畸胎瘤以及妊娠等情況。但臨床上部分HCC 患者體內(nèi)的AFP 水平不高，AFP 檢測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確性均未達(dá)到理想水平，因此需要尋找其他的腫瘤標(biāo)志物來彌補(bǔ)AFP 診斷HCC 的不足。人異常凝血酶原（PIVKA- Ⅱ）是由維生素K 缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，其在HCC 患者的血清中有較高的表達(dá)水平。自Liebman 等[10]首次發(fā)現(xiàn)約90% 的HCC 患者其血清中含有PIVKA- Ⅱ后，PIVKA- Ⅱ就被逐漸應(yīng)用于HCC 的診斷中，同時(shí)還用于評(píng)估HCC 患者的治療效果、預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等，近年來更被多個(gè)國家列入臨床推薦指南[11-12]。Li 等[13]對(duì)AFP 及PIVKA- Ⅱ診斷HCC 的相關(guān)研究進(jìn)行meta 分析顯示，PIVKA- Ⅱ診斷HCC 的靈敏度優(yōu)于AFP。同時(shí)Park等[14]研究表明，PIVKA- Ⅱ和AFP 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC早期診斷的敏感性和特異性均優(yōu)于這兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。AFP 有AFP-L1、AFP-L2 和AFP-L3 等3 種 異質(zhì)體。但AFP-L3 比較特殊，其僅由HCC 的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，其百分含量越高提示HCC 的惡性程度越嚴(yán)重，也是HCC 的特異性標(biāo)志物之一。AFP-L3 用于診斷HCC 的特異度較高，而在良性的慢性肝臟疾病中，肝細(xì)胞不表達(dá)AFP-L3，因此該指標(biāo)還可用于區(qū)分HCC與肝炎[15]。其他蛋白質(zhì)標(biāo)志物如Wnt 通路抑制因子1（dikkopf-1）、α-L- 巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）、骨橋蛋白（osteopontin，OPN）、蛋白多糖3（glypican-3，GCP3）、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等也逐漸應(yīng)用于HCC 的診斷中。多個(gè)蛋白標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可以彌補(bǔ)單一標(biāo)志物診斷HCC 靈敏度或特異度不高的缺陷。

1.2 影像學(xué)診斷

1.2.1 超聲檢查 超聲檢查因具有無輻射、費(fèi)用低、可多次重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，常與AFP 檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用，作為HCC 初篩及診斷的常用手段。超聲檢查的缺陷是圖像質(zhì)量易受到肋骨及肺組織偽影的影響，部分位于檢查盲區(qū)的病灶難以觀察到，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性及真實(shí)性易受到多種人為因素的影響等。

1.2.2 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT） CT 檢查不易受骨骼或氣體的影響，圖像較超聲檢查也更為清晰。CT 檢查不僅可以顯示不同期肝臟病灶密度的變化，還可清楚地顯示HCC 病灶的具體大小、數(shù)目、腫瘤血供情況等。同時(shí)CT 檢查對(duì)于門靜脈是否有癌栓、肝周淋巴結(jié)是否發(fā)生HCC 轉(zhuǎn)移等都具有重要的診斷價(jià)值[16-17]。

1.2.3 磁共振（MRI） 磁共振成像技術(shù)因具有可重復(fù)操作、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于HCC 的臨床診斷中。臨床實(shí)踐證實(shí)，用磁共振成像技術(shù)診斷HCC 具有較高的特異性與準(zhǔn)確度。

1.3 活檢技術(shù)

1.3.1 穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）診斷技術(shù) 當(dāng)經(jīng)影像學(xué)檢查無法確定肝臟占位病變的性質(zhì)時(shí)，還可通過穿刺活檢獲得明確的病理診斷。肝占位穿刺活檢可明確占位的性質(zhì)、分子分型等[18]。

1.3.2 液體活檢技術(shù) 液體活檢技術(shù)具有非侵入性、可重復(fù)操作、樣本獲取方便等優(yōu)點(diǎn)[19]。該技術(shù)可用于輔助HCC 的臨床診斷、監(jiān)測(cè)腫瘤發(fā)展情況及患者預(yù)后等。目前用于診斷肝臟疾病的液體活檢指標(biāo)主要有血漿細(xì)胞外囊泡（EVs）、循環(huán)游離DNA（cfDNA）、游離非編碼RNA（Cell-free non-coding RNA）等[20]。但液體活檢技術(shù)因其成本較高、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和操作流程等缺點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較少，尚需繼續(xù)研究和發(fā)展。

2 結(jié)語

HCC 的惡性程度高、手術(shù)切除機(jī)會(huì)少、致死率高、治療效果差，而盡早明確診斷是提高HCC 患者存活率、降低其死亡率的關(guān)鍵措施。目前有多種腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)技術(shù)可用于篩查HCC，但單一的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)或影像學(xué)檢查其診斷的敏感性和特異性均較難令人滿意，而聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)技術(shù)可有效提高HCC 診斷的敏感性及特異性。但準(zhǔn)確性高、易檢測(cè)、費(fèi)用低廉的HCC 診斷方法尚需不斷探索和研究。