韓武昌，劉海勇

（1. 承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000 ；2. 滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

大隱靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)疾病中最為常見的疾病。此病發(fā)生的主要原因?yàn)橄轮o脈網(wǎng)的病理性循環(huán)在淺靜脈、穿通支靜脈及深靜脈間形成，導(dǎo)致靜脈高壓，從而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。Marc E Vuylsteke 等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，大隱靜脈曲張的發(fā)病風(fēng)險隨著年齡的增加而增長。GuoZhenyu 等[2]通過對比靜脈曲張組織和正常靜脈組織得出c-fos 會參與VVs 發(fā)病機(jī)制。此項(xiàng)研究的研究人群為中老年（此人群為靜脈曲張的高發(fā)人群），c-fos 上調(diào)在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域表明此人群的相關(guān)疾病多處于活躍進(jìn)展中。stein 等[3]的一篇文章指出在人口老齡化等因素的作用下，靜脈曲張相關(guān)慢性潰瘍的發(fā)病率不斷升高。相關(guān)的早期防治在遏制疾病的進(jìn)展中有相當(dāng)重要的意義。Yasushi Shiraishi[4]的研究顯示，C4 ～C6 期靜脈曲張患者的最大動脈流入率高于C2 ～C3 期靜脈曲張患者，C2 ～C3 期靜脈曲張患者的最大動脈流入率高于正常人。本文主要針對C2、C3 期靜脈曲張的治療方法及其療效展開綜述。

1 泡沫硬化劑治療

泡沫硬化劑的治療原理為通過硬化劑的化學(xué)刺激作用使蛋白質(zhì)變性引起血管內(nèi)皮的損傷，從而引起內(nèi)皮剝脫和膠原纖維收縮，使血管最終轉(zhuǎn)化為纖維束而永久閉塞。M. Venermo 等[5]通過對比手術(shù)、靜脈內(nèi)熱消融和超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療的療效發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)和腔內(nèi)激光閉合術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射術(shù)可顯著提高靜脈曲張患者的殘余GSV 回流率，但其對患者生活質(zhì)量的改善效果與上述兩種手術(shù)無明顯差異。這項(xiàng)研究納入的患者主要為C2 ～C4期的患者，故此項(xiàng)研究在一定程度上說明，泡沫硬化劑在治療早期靜脈曲張中是有一定優(yōu)勢的。此外，泡沫硬化劑在改善血管內(nèi)血液的垂直返流方面的療效可以達(dá)到接近其他幾種常用治療方法的效果。Serhiy I.Savolyuk 等[6]通過研究比較高頻血管內(nèi)焊接(EVW)、靜脈內(nèi)激光凝固(EVLC) 和導(dǎo)管微泡超聲硬化在消除血液垂直反流方面的效果，結(jié)果提示，導(dǎo)管微泡超聲硬化的早期效果稍遜于其他兩種治療方法，但通過重復(fù)硬化治療可達(dá)到與二者接近的水平。在經(jīng)濟(jì)效益方面，硬化劑也有其優(yōu)勢，Boonying Siribumrungwong等[7]通過比較射頻消融、手術(shù)與泡沫硬化劑治療的成本- 效用得出，泡沫硬化劑的成本效用較其他二者更好，射頻的成本較高，完成普及治療較困難。在療效方面，Alireza Rai 等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)泡沫硬化與射頻消融治療大隱靜脈功能不全所致原發(fā)性靜脈曲張的隨機(jī)分組臨床試驗(yàn)顯示，泡沫硬化療法和射頻消融療法治療GSV 反流均有效，治療后兩組的疼痛、恢復(fù)時間、HRQOL 和AVVQ 評分等指標(biāo)相比差異不大。有研究指出，泡沫硬化治療比射頻消融和靜脈結(jié)扎更經(jīng)濟(jì)有效。微創(chuàng)手術(shù)不需要全身麻醉，但GSV 靜脈曲張的結(jié)扎和剝脫需要麻醉。不可否認(rèn)的是，射頻消融在使血管纖維化方面是有優(yōu)勢的。在治療淺表小靜脈曲張方面，Kenneth Myers[9]通過追溯硬化劑的發(fā)展歷程，指出其作為治療下肢表淺靜脈曲張的最佳選擇，仍然在大多數(shù)國家廣泛地應(yīng)用著。除此之外，泡沫硬化劑治療后腿部較為美觀是很多患者選擇其作為治療方法的重要原因。Fabricio R Santiago 等[10]通過對患者進(jìn)行網(wǎng)狀靜脈硬化劑治療后拍攝照片與治療前的照片對比，結(jié)果顯示患者的滿意度較高。硬化劑作為一種新型的治療方法，其治療的美觀效果得到患者的認(rèn)可。準(zhǔn)確硬化及適當(dāng)壓迫對療效及預(yù)后有較大影響，Judy Wang[11]報道了一例患者用硬化劑治療淺表靜脈曲張時出現(xiàn)了罕見的皮膚壞死現(xiàn)象，造成這種現(xiàn)象的原因可能是因?yàn)閷⒂不瘎┳⑸淙雱用}血管中，或是注射到了周圍組織里，過度的壓迫也會帶來這樣的影響。對于安全性，Jean-Luc Gillet 等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、前瞻性研究中，通過隨訪泡沫硬化劑治療后的患者得出泡沫硬化劑治療老年靜脈曲張的效果是確切的，且其安全性較高，無特殊的并發(fā)癥，故不需要采取特殊的預(yù)防措施。

2 手術(shù)治療

靜脈曲張的手術(shù)治療效果得到了臨床上的公認(rèn)。在治療C2、C3 期靜脈曲張中，手術(shù)治療可以有效阻止病理性靜脈循環(huán)的進(jìn)一步發(fā)展，主干采用高位結(jié)扎的方式進(jìn)行處理可破壞血液的反流，其治療效果確切。對于大隱靜脈相關(guān)分支的處理，傳統(tǒng)的分支靜脈局部剝脫術(shù)切口較多、較長、出血較多，而且影響外觀，已經(jīng)逐漸被拋棄；點(diǎn)式剝脫術(shù)在處理分支靜脈時切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，越來越得到患者的普遍接 受。Elrasheid A. H. Kheirelseid 等[13]撰 寫 的 一 篇系統(tǒng)評價和meta 分析通過統(tǒng)計靜脈內(nèi)熱消融、射頻消融和手術(shù)治療的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)熱消融、射頻消融治療隱靜脈功能不全的長期療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，但可供分析的患者數(shù)量太少，無法得出明確的結(jié)論。可見，手術(shù)治療依然是目前各種治療中值得依賴的一種治療策略。但是，手術(shù)也有其并發(fā)癥，常見的包括術(shù)后的復(fù)發(fā)、瘀血瘀斑、疼痛、神經(jīng)損傷和傷口感染等。隨著點(diǎn)式剝脫術(shù)的出現(xiàn)，相關(guān)感染率已比傳統(tǒng)的分段剝脫感染率大幅度下降，其相關(guān)并發(fā)癥以神經(jīng)損傷最為嚴(yán)重，常常會給患者帶來長期慢性的痛苦。Aleksandra Jaworucka-Kaczorowska 等[14]通 過 比較4 種不同的剝脫方法發(fā)現(xiàn)，采用隱靜脈長剝技術(shù)的下肢靜脈曲張手術(shù)會顯著影響隱神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)，遠(yuǎn)端剝離伴靜脈內(nèi)陷對隱神經(jīng)纖維的損傷最小，高位結(jié)扎加剝脫的術(shù)后恢復(fù)時間較長。David Epstein 等[15]通過分析保守治療、腔內(nèi)激光消融、高位結(jié)扎加剝脫、超聲引導(dǎo)泡沫硬化劑注射術(shù)、射頻消融術(shù)（RFA）和新興技術(shù)〔機(jī)械化學(xué)消融術(shù)（MOCA）和氰基丙烯酸酯膠閉塞術(shù)（CAE）〕治療靜脈曲張超過5 年的經(jīng)濟(jì)成本發(fā)現(xiàn)，保守治療的總體成本和5 年以上的人均生活質(zhì)量最低，高位結(jié)扎加剝脫、腔內(nèi)激光消融、RFA和MOCA 的平均成本和效果相似；CAE 的總費(fèi)用最高，但并不比其他療法更有效。相對于保守治療, RFA 每QALY 的增量成本為5148 英鎊/QALY（質(zhì)量調(diào)整壽命）。高位結(jié)扎加剝脫術(shù)后恢復(fù)工作或正常活動的時間明顯長于其他手術(shù)。對于淺靜脈功能不全的治療，T. Aherne 等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)對比射頻消融和手術(shù)治療淺表靜脈功能不全的RCT 實(shí)驗(yàn)顯示，這兩種手術(shù)都能帶來很高的患者滿意度，但應(yīng)盡量選擇傳統(tǒng)手術(shù)而非射頻消融，因?yàn)榻邮軅鹘y(tǒng)手術(shù)后的患者有更好的血流動力學(xué)指標(biāo)。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，射頻消融的初級成功率為80%，而傳統(tǒng)手術(shù)的初級成功率為100%。在遏制隱股靜脈瓣的返流上，手術(shù)高位結(jié)扎似乎療效更優(yōu)，Sterre A.S. Hamann 等[17]撰寫的一篇meta 分析中通過統(tǒng)計比較靜脈內(nèi)熱消融、高位結(jié)扎加剝脫和超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射為期5 年的治療效果發(fā)現(xiàn)，靜脈內(nèi)熱消融和高位結(jié)扎加剝脫治療的成功率均高于超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射，高位結(jié)扎加剝脫治療的隱股靜脈瓣膜處的返流明顯低于其他二者，靜脈內(nèi)熱消融和高位結(jié)扎加剝脫的VCSS 評分相近。

3 聯(lián)合治療

聯(lián)合治療就是通過結(jié)合兩種或兩種以上的不同治療策略，以使患者的治療效果及主觀感受達(dá)到最優(yōu)化。Martin Lawaetz 等[18]通過比較泡沫硬化劑、靜脈內(nèi)熱消融和手術(shù)治療靜脈曲張的效果發(fā)現(xiàn)，泡沫硬化劑的再通率較高，而靜脈內(nèi)熱消融和手術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，且尚無法解釋這種現(xiàn)象。此項(xiàng)研究中病情復(fù)發(fā)的患者中C2、C3 期的患者占較大比例，且均為單獨(dú)使用某種治療策略進(jìn)行治療的患者。因此通過聯(lián)合治療來提高療效，或許是一種不錯的選擇。M. Eileen Walsh 等[19]通過研究對結(jié)扎加泡沫硬化劑與單純泡沫硬化劑的相關(guān)治療效果進(jìn)行比較，其統(tǒng)計結(jié)果顯示結(jié)扎加泡沫硬化劑的療效較單純治療更好，其主要的好處是靜脈炎、壓痛和不適感發(fā)生率低，且其再通率也較低。聯(lián)合新型微創(chuàng)輔助技術(shù)可有效保護(hù)神經(jīng)，R. C. Sam 等[20]撰寫的一篇綜述對各種治療方法所造成的隱神經(jīng)損傷進(jìn)行了分析，剝脫對神經(jīng)的損傷率是最高的，其中全大隱靜脈的剝脫對神經(jīng)損傷的比例是最大的；從腹股溝區(qū)剝離至膝關(guān)節(jié)可以相對降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險，但是這可能會給相當(dāng)一部分患者帶來返流風(fēng)險；對于射頻消融，沒有證據(jù)證明其能降低隱神經(jīng)損傷的風(fēng)險，其對神經(jīng)的損傷情況可能并不一定比剝脫好；激光治療可能會給患者帶來一定的感覺異常，并持續(xù)數(shù)周之久；泡沫硬化劑對隱神經(jīng)的損傷最小。因此，聯(lián)合泡沫硬化劑治療C2、C3 期靜脈曲張在保護(hù)患者神經(jīng)方面是存在優(yōu)勢的。

4 靜脈內(nèi)治療

靜脈內(nèi)治療技術(shù)是一種新興的治療策略，與傳統(tǒng)治療手段相比，其在治療靜脈曲張上也是有其獨(dú)有優(yōu)勢的；T.Wallace 等[21]通過研究比較傳統(tǒng)手術(shù)和靜脈內(nèi)熱消融的相關(guān)長期治療效果，發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)激光熱消融預(yù)防復(fù)發(fā)的效果好于傳統(tǒng)手術(shù)治療。Omeed Ahadiat等[22]通過對比靜脈內(nèi)激光治療與靜脈內(nèi)射頻消融的相關(guān)治療效果發(fā)現(xiàn)，射頻消融的再通率較高，激光治療組的療效和復(fù)發(fā)率指標(biāo)較好，而射頻消融組的術(shù)后疼痛和挫傷指標(biāo)較好。此外，Thomas F. O’Donnell 等[23]通過研究比較靜脈內(nèi)消融（靜脈內(nèi)激光消融和射頻消融）和高位結(jié)扎加剝脫術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)狀況發(fā)現(xiàn)，二者術(shù)后的復(fù)發(fā)狀況相似，且復(fù)發(fā)均呈進(jìn)行性發(fā)展，但結(jié)扎加剝脫后的復(fù)發(fā)原因多為新生血管多，而靜脈內(nèi)消融后以血管再通多見。可見，在遏制血液返流最主要的主干靜脈曲張時，采用手術(shù)結(jié)扎的方式可能在遠(yuǎn)期療效上較為可觀。對于靜脈內(nèi)消融治療C2、C3 期靜脈曲張的效果，Witold Woz′niak 等[24]通過比較靜脈內(nèi)激光消融和射頻消融的相關(guān)治療效果發(fā)現(xiàn)，二者的療效和安全性相當(dāng)，統(tǒng)計結(jié)果顯示射頻消融的再通率高于激光消融。在對激光消融和射頻消融遠(yuǎn)期效果的比較方面，William J. Yoon 等[25]實(shí)施了一項(xiàng)分析激光消融和射頻消融后持久性結(jié)果差異的研究，顯示激光消融和射頻消融治療隱靜脈功能不全的結(jié)果可能在長期內(nèi)有所不同；其臨床復(fù)發(fā)率相似，但解剖復(fù)發(fā)率可能不同，射頻消融治療部位的復(fù)發(fā)率更高。在對靜脈內(nèi)直接和間接射頻消融與靜脈內(nèi)激光消融療效的比較方面，S.A.S. Hamann 等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)RCT 實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)間接射頻消融和靜脈內(nèi)激光消融術(shù)后原發(fā)性GSV 閉塞率優(yōu)于靜脈內(nèi)直接射頻消融。三種干預(yù)措施均能有效改善1 年后靜脈曲張的臨床嚴(yán)重程度，但靜脈內(nèi)激光消融相關(guān)的不良事件報道較多，其中最多的是疼痛。此外，從解剖學(xué)和臨床角度出發(fā)比較，Malcolm Sydnor 等[27]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究對比了靜脈內(nèi)射頻消融和靜脈內(nèi)激光熱消融治療1 年后的效果，發(fā)現(xiàn)從解剖學(xué)和臨床角度來看，靜脈內(nèi)射頻消融和靜脈內(nèi)激光熱消融在多年的時間內(nèi)都是非常有效和安全的，且兩者相對于對方而言均無明顯優(yōu)勢。這兩項(xiàng)治療策略都受到一定的醫(yī)療條件限制，在醫(yī)療條件允許的情況下，靜脈內(nèi)激光熱消融可能更加經(jīng)濟(jì)。這兩種靜脈內(nèi)消融技術(shù)中，射頻消融似乎受到更多人的青睞，但其治療成本是相對更高的。Biharilmre 等[28]進(jìn)行的一項(xiàng)有關(guān)射頻消融術(shù)臨床和成本效益評估的研究結(jié)果表明，射頻消融術(shù)雖然可提供卓越的療效，但與開放式手術(shù)相比，它的手術(shù)成本更高。靜脈內(nèi)熱消融和機(jī)械化學(xué)消融均為誘導(dǎo)血管閉塞的技術(shù)，Sari V?h?aho 等[29]比較靜脈內(nèi)熱消融和機(jī)械化學(xué)消融的效果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械化學(xué)消融在門診是一種可行的治療方案，但其技術(shù)成功率低于熱消融，在大口徑靜脈中應(yīng)用時應(yīng)慎重考慮。此外，在對機(jī)械化學(xué)消融和激光消融療效的對比方面，Ahmed M. Tawfik 等[30]通過研究發(fā)現(xiàn)，與激光消融相比，機(jī)械化學(xué)消融治療原發(fā)性VV 是一種可行、有效、安全的方案，具有更好的臨床療效和較低的術(shù)后靜脈炎發(fā)生率。

5 小結(jié)

綜上所述，對于C2、C3 期靜脈曲張患者，各種靜脈內(nèi)治療方案均可以取得不錯的效果，但是也存在不少爭議，且受到醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)條件的制約，尚需要更多的樣本量以及更長時間的觀察研究來評定其療效；手術(shù)治療依然是一種可靠的相關(guān)治療方式，在很多國家和地區(qū)仍廣泛使用；聯(lián)合治療可通過發(fā)揮各種治療策略的優(yōu)勢來使相關(guān)并發(fā)癥減少，對于C2、C3期靜脈曲張患者來說，也許其可以帶來理想的療效。