王 敏 綜述，王婭婕，楊同華△ 審校

(1.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院血液科，昆明 650032)

噬血細(xì)胞綜合征(HLH)又稱(chēng)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥，其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、肝脾腫大、兩系以上血細(xì)胞減少、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、凝血功能異常、血清鐵蛋白增高、各種細(xì)胞因子和可溶性白細(xì)胞介素(IL)-2 受體水平升高等。根據(jù)不同的觸發(fā)因素，可將HLH主要分為原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征(pHLH)和繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征(sHLH)。pHLH由調(diào)節(jié)自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞顆粒依賴(lài)性細(xì)胞毒性的基因突變和原發(fā)性免疫缺陷病引起，以兒童發(fā)病為主[1]；sHLH的潛在機(jī)制是由自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生顆粒介導(dǎo)的細(xì)胞毒性受損，導(dǎo)致抗原驅(qū)動(dòng)的持久免疫系統(tǒng)激活，持續(xù)擴(kuò)大的炎癥反應(yīng)最終形成炎癥風(fēng)暴，促成sHLH[2]。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)2019年HLH的整體流行病學(xué)狀況研究表明，中國(guó)HLH總體發(fā)病率約為1.04/10萬(wàn)，其中兒童 (≤18歲)占65.40%，成人(>18歲)占34.60%，EB病毒感染相關(guān)性HLH占45%[3]。HLH發(fā)病迅速，病情嚴(yán)重，致死率高。細(xì)胞因子風(fēng)暴是兩者的共同特點(diǎn)。已有研究表明，細(xì)胞因子在HLH的診斷與鑒別診斷，以及反映患者治療狀態(tài)及預(yù)后等方面起著重要作用[4-8]。糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素和細(xì)胞毒性藥物是HLH治療的主要藥物，近年通過(guò)闡明細(xì)胞因子在HLH中的關(guān)鍵作用，已有了全新的靶向細(xì)胞因子治療藥物，這些治療包括細(xì)胞因子阻斷劑、細(xì)胞因子信號(hào)下游靶點(diǎn)(如Janus激酶)抑制劑等，各種細(xì)胞因子之間錯(cuò)綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)使多種細(xì)胞因子聯(lián)合治療效果更好[9-12]。盡管出現(xiàn)了新的治療方法，使患者病情得到改善，但預(yù)后及存活率仍舊較低，進(jìn)一步提高HLH的療效具有重要意義。本研究對(duì)細(xì)胞因子類(lèi)生物標(biāo)志對(duì)HLH患者影響的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為HLH的診斷、治療、預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 IL

1.1 IL-2

IL-2是一種T細(xì)胞自分泌生長(zhǎng)因子，不同的IL-2水平介導(dǎo)不同的免疫反應(yīng)。IL-2受體α鏈(CD 25)在免疫激活過(guò)程中裂解并形成可溶性IL-2受體(sIL-2R)，可抑制IL-2介導(dǎo)STAT 5在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)中的磷酸化，導(dǎo)致Treg細(xì)胞產(chǎn)生功能障礙、數(shù)量減少[13]。此外，IL-2信號(hào)失調(diào)可致CD8+T細(xì)胞活性升高，驅(qū)動(dòng)HLH的炎性特征發(fā)展[14]。因此，IL-2可通過(guò)以上途徑過(guò)度激活免疫反應(yīng)，促進(jìn)HLH的發(fā)生、發(fā)展，但具體作用機(jī)制仍需繼續(xù)探索。已有研究表明，限制CD8+T細(xì)胞IL-2的耗盡能恢復(fù)Treg細(xì)胞數(shù)量，抑制炎癥狀態(tài)，延長(zhǎng)生存期[14]，這或許能用在HLH患者的臨床治療。sIL-2R是HLH患者T細(xì)胞活化的早期指標(biāo)，不僅是診斷成人HLH的敏感指標(biāo)，而且較高水平的sIL-2R還與病情緩解狀態(tài)及治療反應(yīng)密切相關(guān)[13,15]。除了已被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的sIL-2R外，還發(fā)現(xiàn)淋巴瘤相關(guān)的HLH患者初診及治療后，血清IL-2水平有助于判斷其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[16]。目前，一項(xiàng)針對(duì)基因多態(tài)性分型檢測(cè)的研究表明，IL-2RA基因rs2104286 AA基因型、A等位基因可能是兒童EBV-HLH的易感危險(xiǎn)因素[17]?？梢?jiàn)IL-2在HLH的鑒別、預(yù)后方面的價(jià)值是值得進(jìn)一步探討。

1.2 IL-6

IL-6主要來(lái)源于單核巨噬細(xì)胞，可以通過(guò)調(diào)節(jié)促炎和抗炎作用來(lái)控制炎癥反應(yīng)。血清來(lái)源的游離IL-6招募gp80和gp80/IL-6復(fù)合物產(chǎn)生抗炎作用，同時(shí)激活細(xì)胞gp130誘導(dǎo)STAT-3、ERK-1/2和磷脂酰肌醇3-激酶等信號(hào)通路活化，產(chǎn)生促炎作用[18]。促炎信號(hào)通路占優(yōu)勢(shì)時(shí)會(huì)促進(jìn)T細(xì)胞遷移，減少凋亡，增強(qiáng)T細(xì)胞毒性，抑制Treg細(xì)胞分化[19]，這與IL-2影響HLH的機(jī)制相似。在系統(tǒng)性自身炎癥性疾病或朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥誘發(fā)的 HLH 中，IL-6水平較高；而在EBV-HLH中， IL-6水平較低，同干擾素-γ(IFN-γ)、IL-10的組合比值可以更好地確定潛在的疾病[20]，多種細(xì)胞因子水平比值較單一細(xì)胞因子水平更有意義。在兒童HLH患者中，低水平的IL-6往往提示預(yù)后較好[21]，但I(xiàn)L-6對(duì)HLH患者的診斷、預(yù)后方面的價(jià)值和相關(guān)機(jī)制仍需要更多研究來(lái)證實(shí)。在治療上，Tocilizumab(IL-6抑制劑，一種人源化的抗IL-6單克隆抗體)，可通過(guò)阻斷IL-6介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)治療HLH，在sHLH的治療上發(fā)揮著積極作用[12]。這進(jìn)一步表明，IL-6的相關(guān)研究能為改善HLH的治療效果及預(yù)后提供新途徑。

1.3 IL-10

IL-10是一種來(lái)源廣泛的細(xì)胞因子,既有免疫刺激作用又有免疫抑制作用。其通過(guò)與IL-10 Ra和IL-10 Rb結(jié)合，激活以JAK1-TYK2-STAT3為主的信號(hào)級(jí)聯(lián)，最終誘導(dǎo)STAT3延遲激活p38MAPK，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子mRNA和蛋白水平降低[22]。另外，IL-10也可直接作用于T細(xì)胞，抑制其增殖和細(xì)胞因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、趨化因子等)的產(chǎn)生來(lái)達(dá)到抑制免疫、保護(hù)組織的作用。但是，IL-10也可通過(guò)增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的增殖作用和細(xì)胞毒活性，產(chǎn)生過(guò)度免疫反應(yīng)[23]，打破兩者之間的平衡將促進(jìn)HLH的發(fā)生、發(fā)展。在HLH中，IL-10對(duì)其他細(xì)胞因子的影響不可忽視，探索細(xì)胞因子間相互聯(lián)系對(duì)HLH的作用可能為HLH的治療提供新思路，但各細(xì)胞因子間的關(guān)系復(fù)雜，目前相關(guān)研究尚未有明確結(jié)論。有研究表明，中國(guó)兒童具有HLH易感性，可能是因?yàn)镮L-10基因啟動(dòng)子區(qū)-1082基因型可以決定其分泌水平[17]。巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)患者的IL-10水平明顯低于感染相關(guān)性HLH和惡性腫瘤相關(guān)性HLH患者[7]；與膿毒癥患者比較，EBV-HLH患者的IL-10、IFN-γ、IL-10/IL-6和IFN-γ/IL-6水平較高，而IL-6水平較低。EBV-HLH患者治療后，IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α和IFN-γ水平顯著降低[24]，高水平的IL-10不僅為診斷HLH提供幫助且診斷時(shí)的高血清IL-10水平(≥129 pg/mL)也是成年HLH患者總體生存率低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，說(shuō)明IL-10可作為HLH鑒別診斷的特異性指標(biāo)，也是監(jiān)測(cè)治療效果的有用指標(biāo)。

1.4 IL-18

IL-18最初被認(rèn)為是IFN-γ誘導(dǎo)因子，經(jīng)Caspase-1加工成活性細(xì)胞因子。IL-18分別與IL-18受體α、β鏈(又稱(chēng)IL-1R5、IL-1R7)以低、高親和力結(jié)合形成復(fù)合物，通過(guò)MyD 88、IRAKs、TRAF6和核因子(NF)κB的募集和激活，啟動(dòng)下游炎癥信號(hào)[25]。過(guò)度分泌的IL-18通過(guò)誘導(dǎo)IFN-γ/TNF-α等關(guān)鍵細(xì)胞因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致HLH巨噬細(xì)胞活化的啟動(dòng)和增強(qiáng),對(duì)噬血細(xì)胞功能產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用[26]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-18結(jié)合蛋白(IL-18bp)可降低噬血細(xì)胞功能，逆轉(zhuǎn)肝臟和脾臟損傷，使CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ和TNF-α減少，在HLH動(dòng)物模型中有利于治療[27]。但當(dāng)IL-18bp過(guò)量時(shí)，可與IL-37結(jié)合，使IL-37對(duì)炎癥抑制作用減弱[25]。過(guò)量的IL-18bp或抗IL-1R5會(huì)使炎癥反應(yīng)加重，而抗IL-1R7可以在不影響內(nèi)源性IL-37信號(hào)的情況下特異性靶向IL-18，抑制IL-18介導(dǎo)的促炎信號(hào)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生[9]，說(shuō)明抗IL-1R7在HLH治療上可能優(yōu)于IL-18bp，但還需進(jìn)一步探索其對(duì)HLH的價(jià)值。在原發(fā)性和繼發(fā)性HLH中，血清IL-18(>1 000 pg/mL)與其他炎癥狀態(tài)、健康人群相比均有升高，血清IL-18可能對(duì)HLH和其他炎癥狀態(tài)有一定的鑒別作用[5]，關(guān)注IL-18水平有利于早期診斷sHLH[6]，進(jìn)一步充分研究IL-18或可有助于解決HLH臨床診斷困難問(wèn)題。

1.5 IL-33

IL-33是一個(gè)主要的依賴(lài)于MyD 88的炎癥放大器，IL-33和ST2(IL-33受體)在家族性HLH(FHL)小鼠和人類(lèi)中表達(dá)均升高，能與過(guò)量的抗原一起驅(qū)動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生，從而促進(jìn)FHL的發(fā)生[28]。小鼠模型實(shí)驗(yàn)中，阻斷ST2信號(hào)通路可以減少T細(xì)胞介導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生，降低FHL發(fā)病率和致死率，早期應(yīng)用ST2阻斷抗體可能為FHL患者提供治療價(jià)值[29]，直接阻斷IL-33信號(hào)傳導(dǎo)可能是提高HLH患者預(yù)后的一種新的治療策略。

2 IFN-γ

IFN-γ主要由自然殺傷細(xì)胞和活化T細(xì)胞產(chǎn)生，是介導(dǎo)多種生物學(xué)功能的一種信號(hào)分子。IFN-γ可通過(guò)促進(jìn)抗原加工和誘導(dǎo)主要組織相容性復(fù)雜分子的表達(dá)，進(jìn)而直接促進(jìn)抗原的提呈。另外，IFN-γ與受體結(jié)合后通過(guò)JAK1和JAK2磷酸化激活STAT1，促進(jìn)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子，加上TLR9驅(qū)動(dòng)信號(hào)對(duì)IFN-γ作用的增強(qiáng)，共同促進(jìn)HLH的發(fā)展[30]。研究表明，HLH相關(guān)臨床表現(xiàn)可由IFN-γ通過(guò)炎癥和血液學(xué)的雙重途徑共同驅(qū)動(dòng)[14]。IFN-γ +874 T等位基因?qū)?yīng)較高水平的IFN-γ基因表達(dá)，IFN-γ +874 T/A,T/T多態(tài)性與中國(guó)兒童HLH易感性有關(guān)[31]，說(shuō)明IFN-γ與HLH發(fā)生、發(fā)展密不可分，重視IFN-γ對(duì)HLH的影響或可為HLH的診斷及治療等發(fā)現(xiàn)新路徑。IFN-γ有助于HLH、膿毒癥、SIRS的鑒別[5,8]。在小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，抗IFN-γ抗體可顯著降低CXCL9、CXCL10、IL-1β、IL-6、TNF、甘油三酯和鐵蛋白的循環(huán)水平，同時(shí)可增加血細(xì)胞數(shù)量，減少巨噬細(xì)胞活化，有利于小鼠生存[30]。依帕伐單抗是一種抗IFN-γ的單克隆抗體，通過(guò)抑制與其受體的相互作用，靶向IFN-γ并中和其活性，在相關(guān)臨床試驗(yàn)中已經(jīng)展現(xiàn)出了良好的療效[10]。此外，魯索利替尼對(duì)JAK/STAT通路具有抑制作用，也可阻斷IFN-γ的產(chǎn)生，在HLH治療上取得良好進(jìn)展[11]。因此，降低IFN-γ水平將有助于改善患者器官功能衰竭情況，使患者獲得更好的生存狀態(tài)。

3 TNF

TNF通過(guò)調(diào)節(jié)MAPK/NFκB-C25H-25HC-整合素-FAK信號(hào)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生促炎作用，其中25HC參與IL-1β的產(chǎn)生，F(xiàn)AK又對(duì)TNF介導(dǎo)生成IL-6起關(guān)鍵作用[32]，TNF-α和IFN-γ協(xié)同作用激活JAK/STAT1/IRF1軸，參與誘導(dǎo)一氧化氮合成酶(iNOS)和一氧化氮(NO)的產(chǎn)生，并驅(qū)動(dòng)Caspase-8/FADD介導(dǎo)廣泛細(xì)胞死亡，使細(xì)胞因子風(fēng)暴持續(xù)存在[33]。一項(xiàng)針對(duì)基因分析的研究發(fā)現(xiàn)，突變組TNF-α水平高于無(wú)突變組，TNF-α可能在含有基因突變的HLH患兒發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮作用[34]。這進(jìn)一步說(shuō)明，TNF在HLH中起促進(jìn)作用，其與其他細(xì)胞因子的協(xié)調(diào)作用不可小視。

4 小結(jié)與展望

在HLH中，細(xì)胞因子參與疾病的整個(gè)過(guò)程，在眾多細(xì)胞因子中，大多具有雙重作用，如IL-6、IL-10既能促進(jìn)又能抑制免疫反應(yīng)。各種細(xì)胞因子間相互聯(lián)系，過(guò)度分泌的IL-18可以誘導(dǎo)IFN-γ、TNF-α等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，IL-10又可抑制Th1類(lèi)細(xì)胞因子產(chǎn)生，但具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。細(xì)胞因子間的相互作用使得多種細(xì)胞因子水平比例在鑒別潛在疾病時(shí)更有意義。例如，較高的IL-10/IL-6、IFN-γ/IL-6值在識(shí)別EBV-HLH時(shí)具有更高特異性。高水平的IL-6、IL-10、IFN-γ已經(jīng)被證明是HLH不良預(yù)后及早期死亡的危險(xiǎn)因素。目前，針對(duì)HLH預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素的細(xì)胞因子研究較多，但有關(guān)HLH的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)和分析，以加深理解細(xì)胞因子在HLH診斷和預(yù)后提示中的作用，有利于擴(kuò)寬研究思路，尋找治療方向，改善HLH患者預(yù)后。