姬宇宙

焦作市第二人民醫(yī)院心胸外科，河南 焦作 454001

冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD）已成為世界性公共衛(wèi)生難題，盡管冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療CAD 的療效受到了臨床廣泛認(rèn)可［1］。但由于該術(shù)式需要對患者主要血管進行手術(shù)操作，因此循環(huán)輔助方法的應(yīng)用對于患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)效果及并發(fā)癥率均具有重要影響。體外循環(huán)停搏CABG術(shù)式主要利用心肺循環(huán)機代替患者心臟停搏期間的生理功能，但易增加患者循環(huán)系統(tǒng)負擔(dān)，增加循環(huán)不穩(wěn)發(fā)生風(fēng)險，其中尤以存在嚴(yán)重心功能異常的高危CAD患者風(fēng)險更甚［2］。

隨著臨床外科技術(shù)的不斷發(fā)展，體外循環(huán)不停搏的CABG術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床CAD治療中，該術(shù)式手術(shù)過程中患者心臟仍能保持正常生理性搏動，因此具有比停搏式循環(huán)輔助方法更加穩(wěn)定的血液動力學(xué)，可減輕CAD患者圍術(shù)期的心臟負擔(dān)，其對提高高危CAD患者心肌再血管化率的優(yōu)勢明顯［3］?；诖颂接戵w外循環(huán)不停搏CABG 治療CAD的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年2月焦作市第二人民醫(yī)院收治的60例CAD高?；颊吲R床資料，根據(jù)患者CABG術(shù)中心臟狀態(tài)將其中31例采用不停搏體外循環(huán)的患者設(shè)為研究組，將另外29 例采用停搏體外循環(huán)的患者設(shè)為對照組。其中對照組：男16 例，女13 例；年齡51～74 歲，平均年齡（61.38±4.35）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～32 kg/m2，平均BMI（22.13±3.76）kg/m2；紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級［4］：Ⅲ級17 例、Ⅳ級12 例；合并高血壓12 例、高血脂9 例、慢性腎病5 例、糖尿病3 例。研究組：男17例，女14 例；年齡52～73 歲，平均年齡（61.52±4.60）歲；BMI 20～33 kg/m2，平均BMI（22.47±3.95）kg/m2； NYHA 分級：Ⅲ級16例、Ⅳ級15例；合并高血壓13例、高血脂10例、慢性腎病5 例、糖尿病3 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料（性別、BMI、年齡、NYHA心功能分級等）有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《冠心病合理用藥指南》［5］中CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且NYHA≥Ⅲ級的高?；颊?。（2）心電圖可見Q 波、ST 或ST-T 動態(tài)演變。（3）于我院接受CABG手術(shù)。（4）臨床資料完整。（5）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不滿足CABG手術(shù)指征［5］。（2）嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂。（3）凝血功能異常。（4）合并其他臟器功能損傷。（5）存在嚴(yán)重意識障礙或精神病史。

1.2 方法

兩組患者除心臟停搏/不停搏差異外，其余麻醉、手術(shù)方法均相同，具體操作：均行靜脈與吸入符合全麻，入室后肌注0.3 mg 東莨菪堿（徐州萊恩藥業(yè)，H32022136，1 mL∶0.3 mg），常規(guī)監(jiān)測生命體征并于右頸內(nèi)靜脈置管，靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，H20143222，10 mL∶50 mg）、1.5 mg/kg丙泊酚（陜西大生制藥，H19990282，20 mL∶200 mg）、2 μg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H42022076，2 mL∶0.1 mg）、0.7 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥，H20123188，2.5 mL∶25 mg）進行麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)插管通氣支持，兩組患者體外循環(huán)器材、血液稀釋標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)充液種類均完全相同。

對照組采用中低溫體外循環(huán)停搏CABG手術(shù)，常規(guī)阻斷主動脈及上下腔動脈，而后以心臟停搏液（改良St.thoma’s）順灌主動脈根，控制術(shù)中平均動脈壓（7.95～10.65 kPa）與鼻咽溫度（28.0～30.0 ℃），待心臟操作完成后常規(guī)開放主動脈并復(fù)溫，而后采用體外心肺循環(huán)機（德國STOCKERT，S5型）進行輔助循環(huán)，以牽引線顯露后降支與回旋支血管，以心臟穩(wěn)定器（美國Medtronic，Octopus 型）固定心肌，手術(shù)期間對患者生命體征進行監(jiān)測，重點監(jiān)測心臟功能及狀態(tài)，保證心臟有節(jié)律跳動， 以不可吸收縫合線（美國Johnson，Prolene 型）吻合血管，當(dāng)患者體溫恢復(fù)至36.0～36.5 ℃即停止體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，循環(huán)時間控制在主動脈阻斷時間的25%～33%左右。

研究組采用淺低溫體外循環(huán)不停搏CABG手術(shù)，上下腔靜脈阻斷方式同對照組，但術(shù)中不阻斷主動脈亦不使用心臟停搏液，術(shù)中平均動脈壓、鼻咽溫度控制標(biāo)準(zhǔn)及操作方法與對照組完全相同， 術(shù)中酌情使用腎上腺素或多巴胺幫助維持灌注壓。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者心功能、血壓、呼吸功能等生命體征，術(shù)后1個月回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子 手術(shù)前1 d與手術(shù)后3 d采集患者外周空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT），采用免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），試劑由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)。

1.3.2 心功能 患者術(shù)前與術(shù)后1 個月采用Mindray 公司DC-N3S 型多普勒彩色超聲診斷儀檢測受試者左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），采用Zoncare 公司iE90 型心電圖機檢測心率（Heart rate，HR）。

1.3.3 心血管事件 對比兩組患者術(shù)后1 個月冠脈穿孔、心律失常、冠脈痙攣、心肌梗死等發(fā)生情況；總發(fā)生率=各事件之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)情況

兩組患者術(shù)前1 d PCT、TNF-α、CRP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 研究組PCT、TNF-α、CRP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組術(shù)前1 d相比，P＜0.05。

組別術(shù)前1 d研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值術(shù)后3 d研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）1.68±0.41 1.73±0.45 0.610 0.543 1 250.25±136.61 1 236.37±129.52 0.546 0.586 34.76±3.81 35.12±3.76 0.498 0.619 0.43±0.15a 0.95±0.43a 8.588＜0.05 528.52±48.33a 636.75±71.58a 9.352＜0.05 14.65±1.32a 18.36±2.14a 11.028＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)情況

術(shù)前1 d兩組患者LVEF、cTnI、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個月研究組LVEF 高于對照組，cTnI、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組術(shù)前1 d相比P＜0.05。

組別術(shù)前1 d研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值術(shù)后1個月研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值LVEF（%）cTnI（ng/mL）HR（次/min）33.29±5.59 33.51±6.71 0.270 0.787 1.13±0.02 1.12±0.03 1.528 0.132 114.22±11.11 113.88±10.98 0.234 0.815 63.61±4.96a 58.29±4.63a 4.450＜0.05 2.45±0.22 3.52±0.56 9.861＜0.05 73.32±8.65a 79.66±10.23a 5.159 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后1個月心血管事件發(fā)生情況

研究組術(shù)后1個月心血管事件總發(fā)生率為12.90%低于對照組的37.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1個月發(fā)生心血管事件情況 例（%）

3 討論

CAD為臨床常見心血管疾病，其主要是由血液中的脂質(zhì)沉積附著在動脈內(nèi)膜上而導(dǎo)致的疾病，因冠狀動脈狹窄、心肌供血不足導(dǎo)致心肌機能出現(xiàn)器質(zhì)性障礙或改變，導(dǎo)致心肌缺血、血氧或者壞死。該病多發(fā)于老年人群，具有起病迅速、病程長、病死率高的特點，為心內(nèi)科較常見老年慢性消耗性疾病［6-8］?，F(xiàn)階段CABG 是臨床治療CAD的主要術(shù)式之一，其可通過橋接血管為冠狀動脈建立另一條通路從而改善患者心肌缺血癥狀。但CABG手術(shù)時需要對患者主要血管進行手術(shù)操作，因此需要相應(yīng)血管進行阻斷以方便手術(shù)，而手術(shù)過程中循環(huán)方式的選擇就成為了影響患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵［9］。常規(guī)停搏體外循環(huán)依賴于體外循環(huán)機，盡管極大地方便了CABG手術(shù)的操作，但由于體外循環(huán)易增加患者心臟與血管負擔(dān)，因此患者術(shù)后心血管事件發(fā)生率較高。而不停搏體外循環(huán)技術(shù)的出現(xiàn)有望降低CABG手術(shù)對CAD高?；颊叩挠绊懀?0］。

cTnI為調(diào)節(jié)蛋白，分布在心肌細胞內(nèi)部，是一種敏感而特異的心肌損傷標(biāo)志物，在發(fā)生心肌損傷后，患者心肌細胞出現(xiàn)缺氧及破裂等情況，大量cTnI進入血液循環(huán)，其血漿水平升高預(yù)示著冠心病患者心肌損傷和病情進展［11］。而PCT、TNF-α、CRP 等細胞因子均參與了人體炎癥反應(yīng)，若機體存在急慢性炎癥均可導(dǎo)致這幾種細胞因子在血液中表達水平的上升。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d 研究組PCT、TNF-α、CRP低于對照組，術(shù)后1個月研究組LVEF高于對照組，cTnI、HR低于對照組，與王立等［12］的研究對應(yīng)，這表明不停搏體外循環(huán)可有效降低CABG手術(shù)對患者循環(huán)功能與體內(nèi)炎癥的影響。此外，研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，研究組心血管事件發(fā)生率低于對照組，與王海曙［13］的研究基本一致。針對上述研究結(jié)果進行原因分析，這一方面可能是由于不停搏體外循環(huán)無需關(guān)注心臟停搏液，進而避免了心臟停搏液本身對患者循環(huán)功能的影響，降低了術(shù)后心血管事件發(fā)生率；另一方面則可能是由于不停搏技術(shù)的運用，避免了體外循環(huán)機對患者血管及心臟的損傷，從而最大程度保護了患者血管及心臟功能，進一步改善了患者心功能及炎癥反應(yīng)，降低了心血管事件的發(fā)生。

綜上所述，不停搏體外循環(huán)下CABG 手術(shù)治療高危CAD患者的安全性較高，可有效減輕CABG手術(shù)對患者血管及心肌的損傷，改善術(shù)后患者心功能及炎癥狀態(tài)，降低術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險。