劉蘭君 王 芳

（山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海，264400）

哮喘是臨床高發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，由肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等諸多炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道非特異性炎癥性疾病。重癥哮喘屬于哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，通過(guò)常規(guī)干預(yù)后，癥狀仍持續(xù)發(fā)展，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性、肺功能阻塞性變化等，現(xiàn)階段關(guān)于重癥哮喘的治療尚無(wú)高效藥與特效藥[1]?；颊咴诮邮茚槍?duì)性臨床治療的同時(shí)，還需輔助個(gè)體化護(hù)理干預(yù)策略，以更好地改善患者的肺功能，增強(qiáng)患者的生活質(zhì)量。作者圍繞成人重癥哮喘護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行整理，旨在探討重癥哮喘護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1 成人哮喘發(fā)病情況及影響因素

黃文婷等[2]通過(guò)回歸分析顯示，年齡增加、存在過(guò)敏史、吸煙史、使用地毯、家庭1 年內(nèi)裝修、種植花草、飼養(yǎng)寵物等是成人重癥哮喘的影響因素。馬倩倩等[3]研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)成年人哮喘患病受年齡、性別、社會(huì)環(huán)境與生活方式等諸多因素的共同影響。金小樂(lè)等[4]表示，成人哮喘患病和家族哮喘病史、肥胖、藥物/食物/粉塵等過(guò)敏、吸煙、粉塵/有害氣體等接觸相關(guān)。因此，需要改善致敏因素防控，防范哮喘的發(fā)生。

哮喘的致病影響因素多樣且較為復(fù)雜，涉及遺傳因素、個(gè)人因素及環(huán)境因素等方面。目前，對(duì)于全國(guó)性成人哮喘流行病學(xué)的文獻(xiàn)研究仍存在不足，因此有必要對(duì)成年人哮喘的影響因素深入研究，以不斷改進(jìn)我國(guó)哮喘的防治工作。

2 哮喘護(hù)理的研究現(xiàn)狀

加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)更新的《成人哮喘護(hù)理：促進(jìn)哮喘控制（第2 版）》指南中，通過(guò)對(duì)最新證據(jù)進(jìn)行檢索，新增加及更新了一些主要推薦意見(jiàn)，于哮喘管理中，從目標(biāo)群體來(lái)看，其更注重護(hù)理人員的主體作用，所提出的一系列相關(guān)意見(jiàn)涉及了計(jì)劃、評(píng)估、執(zhí)行與評(píng)價(jià)等方面，包括哮喘管理的整個(gè)過(guò)程[3]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)的哮喘護(hù)理仍存在一定缺陷，這項(xiàng)指南內(nèi)容較多，需要結(jié)合具體情境進(jìn)行使用，進(jìn)一步激發(fā)護(hù)理人員在成人哮喘控制方面的效用。

歐夢(mèng)仙等[5]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者對(duì)于照護(hù)需求表現(xiàn)為4 個(gè)方面：對(duì)疾病知識(shí)指導(dǎo)的專(zhuān)業(yè)性有需求，同時(shí)存在心理干預(yù)的需求，且期望獲得更為方便的健康教育方式，并能夠得到連續(xù)性的照護(hù)支持。該研究具體結(jié)果顯示，患者較少能取得醫(yī)師或護(hù)理人員所提供的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，并且對(duì)疾病的基本知識(shí)缺乏認(rèn)知，對(duì)藥物服用、急性發(fā)作干預(yù)措施等欠缺了解。

護(hù)理人員未認(rèn)識(shí)到家庭照顧者在幫助疾病控制上能夠發(fā)揮一定作用。此外，有多數(shù)受訪者表示希望護(hù)理人員著重指導(dǎo)用藥與自我監(jiān)測(cè)技術(shù)。為此，護(hù)理人員可及時(shí)開(kāi)展一對(duì)一演示，并進(jìn)行操作反饋，評(píng)估患者吸入藥物的情況，及時(shí)判斷操作錯(cuò)誤，并予以專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[5]。其次，有大多數(shù)患者接受過(guò)健康教育，包括手冊(cè)發(fā)放及口頭教育等形式，但患者表示口頭方式較易遺忘，手冊(cè)內(nèi)容知識(shí)缺乏系統(tǒng)性和全面性，同時(shí)不少受訪者提出在院外和醫(yī)護(hù)人員建立聯(lián)系的需求，出院后可通過(guò)電話咨詢等方式答疑解惑，特別是希望醫(yī)護(hù)人員利用電話隨訪等途徑指導(dǎo)疾病管理，以更好地適應(yīng)院外的疾病自我照護(hù)。

3 護(hù)理措施應(yīng)用

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

為患者進(jìn)行24 h 的心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血壓水平、神志情況、心率水平、肺部體征以及動(dòng)脈血氧飽和度[6-7]。若患者發(fā)生神志恍惚、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)喪失等現(xiàn)象，立即告知臨床醫(yī)師，同時(shí)積極配合醫(yī)師予以緊急干預(yù)。詳細(xì)記錄患者的生命體征，為醫(yī)師隨時(shí)查看患者病情提供有效的參考依據(jù)。

3.2 環(huán)境和飲食護(hù)理

灰塵、霉菌、花粉等會(huì)對(duì)患者病情造成不利影響。因此，需注意維持清潔的住宿環(huán)境，防止有動(dòng)物毛發(fā)及有害物質(zhì)等，避免接觸刺激源，確保病房無(wú)灰塵，采用消毒液拖地，同時(shí)通過(guò)清水拖擦，維持適宜的室內(nèi)溫度[8]。

3.3 健康教育

WHO 與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院共同制定的“全球哮喘防治創(chuàng)議”方案是全球預(yù)防和治療支氣管哮喘的指南之一，其中健康教育是全球哮喘防治創(chuàng)議方案中的重要組成部分[9]。由醫(yī)師作為主導(dǎo)，護(hù)理人員、患者及家屬一同參與，定期組織健康宣教，具體涵蓋了該病的知識(shí)宣講、臨床療效、不良反應(yīng)的干預(yù)方式、機(jī)械通氣的注意事項(xiàng)等，同時(shí)采用針對(duì)性的宣教方法，如在患者入院時(shí)應(yīng)用一對(duì)一講解的形式，在治療期間利用視頻播放、組間交流活動(dòng)等形式開(kāi)展健康教育，在出院時(shí)通過(guò)家訪或線上微信等方式予以健康指導(dǎo)[10]。此外，可激勵(lì)患者家屬主動(dòng)加入患者的日常管理中，提供生理、心理與社會(huì)支持，促進(jìn)患者獲得長(zhǎng)期、規(guī)范的有效治療，繼而控制及減少哮喘的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。另外，伴隨互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代不斷發(fā)展，護(hù)理人員需逐步優(yōu)化健康教育的途徑與方式，積極利用信息技術(shù)開(kāi)展健康教育，通過(guò)微信公眾平臺(tái)、微信群等形式為患者提供多元化、全面化的健康教育[11]。

3.4 口腔護(hù)理

在重癥哮喘基礎(chǔ)護(hù)理上配合口腔管理，對(duì)于口腔真菌感染的預(yù)防和控制有著積極意義[12]。黃晨等[13]表示，在重癥哮喘常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上輔助口腔護(hù)理，對(duì)于口腔真菌感染的治愈起到積極效用，對(duì)沒(méi)有并發(fā)口腔真菌感染的重癥哮喘患者實(shí)施前瞻性護(hù)理，有助于避免發(fā)生口腔真菌感染。

隨著重癥哮喘患者的病程時(shí)間增長(zhǎng)，其氣管內(nèi)的慢性炎癥反應(yīng)越為嚴(yán)重，口腔刺激時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)口腔分泌物不斷增加，患者口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)有所提高。住院患者的自身抵抗力較弱，接觸的病原體較多，時(shí)間越長(zhǎng)，越易導(dǎo)致院內(nèi)感染等其他感染性疾病。呼吸道是真菌易感染的位置，口腔是和外界環(huán)境直接接觸的部位，可較早發(fā)生真菌感染。因此，及時(shí)予以對(duì)癥的口腔護(hù)理具有積極作用。

3.5 用藥干預(yù)

在使用支氣管解痙藥物治療的同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈快速予以糖皮質(zhì)激素干預(yù)，并在確保按時(shí)按量用藥的基礎(chǔ)上，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者的用藥效果進(jìn)行綜合分析，并密切監(jiān)測(cè)患者用藥后的不良反應(yīng)以及藥物使用的配伍禁忌[14]。茶堿類(lèi)藥物能夠發(fā)揮抗感染等功效，能夠阻止鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，促進(jìn)呼吸道平滑肌松弛，擴(kuò)張支氣管。茶堿還可以提高肋間肌、膈肌等收縮力，促進(jìn)疲勞膈肌恢復(fù)，增強(qiáng)呼吸功能。氨茶堿、茶堿控釋劑膠囊是臨床的常見(jiàn)藥物，雖然氨茶堿有助于解除支氣管痙攣，但在使用時(shí)需把控好適宜的速度和濃度，仔細(xì)觀察患者有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，留意患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括心律失常等[15]。此外，大劑量的強(qiáng)的松或氫化可的松為重癥哮喘的常見(jiàn)藥物，使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài)，關(guān)注真菌感染的情況。另外，茶堿類(lèi)藥物雖然可以促進(jìn)呼吸功能改善，但可能會(huì)引發(fā)較大的不良反應(yīng)，此與血藥濃度有關(guān)，在血漿濃度中氨茶堿超出20 ug/L 時(shí)會(huì)進(jìn)一步刺激胃腸道，誘發(fā)惡心嘔吐、胃酸增多、腹痛、食欲下降等癥狀，同時(shí)還會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成刺激，引起頭痛、焦慮不安、肌肉震顫、睡眠不足等表現(xiàn)。因此，在臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)注意把握好滴注速度及給藥濃度，避免和不合適的抗生素聯(lián)用。

3.6 呼吸道護(hù)理

由于患者在治療時(shí)可能會(huì)使用氨茶堿及利尿劑治療，可能會(huì)出現(xiàn)張口呼吸、出汗等臨床表現(xiàn)或是引發(fā)呼吸道失水等狀況。在呼吸道失水后，痰液會(huì)更加黏稠，較難被咳出，繼而導(dǎo)致痰栓，會(huì)進(jìn)一步堵塞患者呼吸道，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，繼而使其出現(xiàn)低氧血癥。一般臨床會(huì)利用霧化吸入的方法對(duì)患者氣道予以濕化，提高患者的血氧飽和度，同時(shí)達(dá)到排痰、消炎與稀釋痰液的作用。在進(jìn)行霧化時(shí)，護(hù)理人員需密切觀察患者的心率變化，明確患者有無(wú)出現(xiàn)疲勞、心率加速等問(wèn)題[16]。在霧化后引導(dǎo)患者有效排痰，并采取纖維支氣管鏡或電動(dòng)吸痰的方式應(yīng)用于痰多、無(wú)力咳痰、痰阻等癥狀的患者中。

3.7 機(jī)械通氣護(hù)理

在進(jìn)行護(hù)理時(shí)需注意保持呼吸道暢通，有效消除患者氣管內(nèi)的各類(lèi)分泌物；合理吸痰，確保動(dòng)作輕緩，防止黏膜損傷。強(qiáng)化氣管濕化干預(yù)，吸入溫?zé)岬臐窕瘹怏w有助于凈化氣管，避免感染[17]。另外，應(yīng)仔細(xì)檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合理、患者呼吸是否和呼吸機(jī)同步，維持氣囊壓力恒定，及時(shí)進(jìn)行放氣或充氣。有研究提出規(guī)范機(jī)械輔助通氣護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，包括機(jī)械通氣并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，關(guān)注患者連接呼吸機(jī)的同步協(xié)調(diào)性和密閉性，合理調(diào)節(jié)呼吸道濕化，以免發(fā)生濕化過(guò)度等情況[18]。若患者痰液黏稠，適度滴入蒸餾水或0.9%氯化鈉溶液，并進(jìn)行吸痰，吸痰前予以高濃度氧氣吸入，每次的吸痰時(shí)間不超出15 s；完善皮膚和黏膜護(hù)理，預(yù)防尿路感染；嚴(yán)格清潔與消毒病室、器具等，以免交叉感染等。

3.8 心理干預(yù)

相關(guān)研究指出，心理因素和患者哮喘的發(fā)作有關(guān)，尤其是重癥哮喘患者。由于哮喘發(fā)病頻次較高，且病情危急，較難完全治愈，患者在治療期間易產(chǎn)生各種負(fù)性心理，包括恐懼、焦慮、抑郁等。因此，對(duì)患者予以針對(duì)性的心理干預(yù)具有積極意義[19]。在患者病情穩(wěn)定狀態(tài)下，積極優(yōu)化患者心理護(hù)理。細(xì)心觀察患者情緒變化，若發(fā)現(xiàn)患者情緒低落時(shí)，需要加強(qiáng)溝通，及時(shí)予以人文關(guān)懷，對(duì)患者進(jìn)行充分理解。在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，借助圖片和寫(xiě)字板等溝通形式開(kāi)展人工氣道期間的有效監(jiān)測(cè)，滿足患者的護(hù)理需求。同時(shí)針對(duì)患者的實(shí)際情況予以心理疏導(dǎo)，提高患者對(duì)治療的依從性。

3.9 出科指導(dǎo)

在患者轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，ICU 護(hù)理人員還可借助探視時(shí)間對(duì)患者及家屬予以針對(duì)性的飲食指導(dǎo)及健康教育。尤其是對(duì)于老年患者，鼓勵(lì)其積極接受常規(guī)治療預(yù)防的同時(shí)，有效配合規(guī)范的飲食計(jì)劃。叮囑患者飲食需以低鹽、高蛋白、高纖維的清淡食物為主，防止進(jìn)食引發(fā)過(guò)敏或較難消化的食物。出科宣傳教育要注重增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提升患者的護(hù)理滿意度，促進(jìn)構(gòu)建和諧醫(yī)院[20]。對(duì)于出院患者可提供延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，和患者維持聯(lián)系，積極分析患者居住環(huán)境周邊可合理利用的社區(qū)醫(yī)療資源，同時(shí)為患者詳細(xì)講解醫(yī)療資源獲取方法，為患者提供規(guī)范專(zhuān)業(yè)的院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)，保障患者能獲得持續(xù)性的照護(hù)支持。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，當(dāng)前針對(duì)重癥哮喘危險(xiǎn)因素的分析是臨床一線呼吸科研究的關(guān)注焦點(diǎn)。為患者提供針對(duì)性的治療措施，并配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，有助于促進(jìn)疾病預(yù)后改善，提升患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理的規(guī)范性、有效性及可靠性，提高護(hù)理的質(zhì)量及效率。