鄧松筠 綜述，潘衛(wèi)峰 審校

（長(zhǎng)沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科 湖南 長(zhǎng)沙 410007）

氨甲環(huán)酸已在多個(gè)外科領(lǐng)域被廣泛接受為減少失血的重要藥物，其安全性和有效性已得到了較多的研究[1-4]。在美容外科中，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用報(bào)道主要限于顱頜面外科以及乳房重建手術(shù)，這是由于該類手術(shù)失血較多[4-5]。相比之下，在美容外科其他領(lǐng)域使用氨甲環(huán)酸的研究較少。鑒于此，本文就氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制及其在美容外科其他領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展總結(jié)如下。

1 氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制

血管損傷時(shí)，血小板與內(nèi)皮下基質(zhì)接觸時(shí)凝血過(guò)程被激活，活性凝血酶催化可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白，形成血凝塊阻止血液流動(dòng)。纖溶是凝血過(guò)程的拮抗機(jī)制。循環(huán)中的纖溶酶原被組織纖溶酶原激活劑轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶可以將纖維蛋白分解，從而拮抗凝血過(guò)程。纖溶受一系列復(fù)雜的相互作用和反饋機(jī)制的調(diào)節(jié)。另外，纖溶酶還可以激活單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和補(bǔ)體途徑，有促炎功能[6]。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸類似物，于1957年首次獲得專利，能與纖溶酶原上的5個(gè)賴氨酸位點(diǎn)結(jié)合從而抑制纖溶酶的激活，并取代纖維蛋白表面的纖溶酶原，它還可以直接抑制纖溶酶，并在較高濃度時(shí)部分抑制纖維蛋白原溶解[7]，從而起到抗纖溶的作用。另外，纖溶酶可以增加花生四烯酸的代謝物前列腺素的水平，前列腺素與急性炎癥的誘導(dǎo)和慢性炎癥過(guò)程中細(xì)胞因子的分泌有關(guān)。因此，氨甲環(huán)酸由于其抗纖溶酶功能，也具有抗炎作用。氨甲環(huán)酸在某些情況下可能改善血小板功能[8]，而且由于其減少黑色素生成、抗血管生成作用，氨甲環(huán)酸在皮膚科也有一定的應(yīng)用[9-10]。

2 氨甲環(huán)酸的給藥方式及劑量

氨甲環(huán)酸可以口服、靜脈注射和局部使用，絕大部分的文獻(xiàn)報(bào)道都是靜脈注射，而最近幾年局部使用的報(bào)道逐漸增多，因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)局部用藥同樣有效，并且更安全[11]。此外，術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，除了總體上減少出血外，還有助于在某些手術(shù)中保持手術(shù)視野的清晰[7]。

藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，體外氨甲環(huán)酸需要大約10 μg/ml的濃度抑制80%的纖溶酶原激活，這個(gè)濃度相當(dāng)于靜脈注射劑量10 mg/kg。當(dāng)氨甲環(huán)酸的濃度約為20 μg/ml時(shí)，纖溶酶被抑制90%以上，而濃度為100 μg/ml時(shí)，纖溶酶可被抑制98%[12]。氨甲環(huán)酸的半衰期約為2 h，用藥后的抗纖溶作用可維持3～4 h[13]。目前，最常用的靜脈注射劑量為10 mg/kg，每天3～4次[7]。研究顯示更高的劑量不會(huì)產(chǎn)生更大的益處，并且會(huì)增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[14]。另外，目前常用的口服劑量是每天1～1.5 g(15～25 mg/kg)，2～3次/天[7]。

2019年，Ausen等[11]研究氨甲環(huán)酸在腹壁整形中的應(yīng)用，該研究中患者被分為三組，引流管推注組使用200 ml濃度為5 mg/ml的氨甲環(huán)酸從引流管注射到局部傷口（關(guān)閉切口后，夾閉引流管1 h），局部潤(rùn)濕組使用20 ml濃度為25 mg/ml的氨甲環(huán)酸（縫合切口前使用），靜脈注射組使用1 g氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈注射。通過(guò)測(cè)定血中氨甲環(huán)酸的含量，研究者發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用導(dǎo)致所有個(gè)體的平均且可預(yù)測(cè)的吸收，而引流管推注組給藥導(dǎo)致較大差異和不可預(yù)測(cè)的血清濃度。但是，兩種局部給藥方式的血藥濃度都顯著低于靜脈注射，因而不大可能引起全身并發(fā)癥。

3 氨甲環(huán)酸的安全性

患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸后一般耐受性良好，最常見(jiàn)的副作用是頭痛、直立位低血壓、消化道反應(yīng)、疲勞和眩暈等[13]。臨床醫(yī)生在使用氨甲環(huán)酸時(shí)最大的擔(dān)憂是誘導(dǎo)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致深靜脈血栓形成、肺栓塞、冠心病發(fā)作或中風(fēng)，特別是在伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)(例如有血栓病史、長(zhǎng)期使用雌激素避孕藥的患者)。但最近的研究表明，應(yīng)用氨甲環(huán)酸導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)非常低。而值得注意的是，大部分的臨床研究都沒(méi)有將那些高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者納入，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)[11,15-17]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，按照79 mg/kg的劑量對(duì)大鼠靜脈注射，每周2次，連續(xù)使用3個(gè)月并不會(huì)導(dǎo)致顯著的凝血功能改變[18]。

另外，還有報(bào)道稱氨甲環(huán)酸可能引起癲癇。氨甲環(huán)酸可以通過(guò)血腦屏障，在腦脊液中的濃度大約為血漿濃度的10%[19]。而Ausen等[11]研究報(bào)道，大量局部應(yīng)用后，血中的氨甲環(huán)酸僅僅只有5 μg/ml，因此大腦中的濃度可能為0.5～1 μg/ml。有研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液中氨甲環(huán)酸需要至少15 μg/ml的濃度才能增加神經(jīng)元興奮性[19]，因此，由局部應(yīng)用引起癲癇是基本不可能的。氨甲環(huán)酸引起癲癇的證據(jù)在很大程度上仍然局限于那些接受高出血風(fēng)險(xiǎn)的心臟直視手術(shù)的患者，這些患者通常使用了非常高劑量的氨甲環(huán)酸。謹(jǐn)慎的做法是避免在神經(jīng)外科和有癲癇病史的患者中常規(guī)使用氨甲環(huán)酸[20]。

4 氨甲環(huán)酸在美容外科手術(shù)中的應(yīng)用

盡管氨甲環(huán)酸在其他?？浦械膽?yīng)用報(bào)道很多，但目前在整形相關(guān)手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少，并且主要集中在顱面外科手術(shù)。2016年，Murphy等[21]發(fā)表了一項(xiàng)Meta分析，該Meta分析發(fā)現(xiàn)在顱頜面外科手術(shù)中，氨甲環(huán)酸可平均減少失血量18.2 ml/kg，減少輸血量8.7 ml/kg。氨甲環(huán)酸在顱面外科的應(yīng)用已較為廣泛，療效也得到了公認(rèn)。為避免過(guò)于寬泛，本綜述主要關(guān)注近些年氨甲環(huán)酸在傳統(tǒng)美容外科手術(shù)（鼻整形，乳房整形，吸脂）中的應(yīng)用進(jìn)展。

4.1 氨甲環(huán)酸在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用：鼻部整形作為美容外科最常見(jiàn)的手術(shù)項(xiàng)目之一（僅次于重瞼術(shù)）[22]，術(shù)后恢復(fù)期的腫脹、瘀青是大多數(shù)就醫(yī)者抗拒手術(shù)的原因之一。外科醫(yī)師可以通過(guò)輕柔地剝離、徹底止血、放置引流等方式來(lái)減少眶周瘀青和腫脹，但仍有較多患者術(shù)后出現(xiàn)這些不適。因此，減少瘀青和腫脹有重要的臨床意義。Sakallioglu等[23]在2015年發(fā)表了一項(xiàng)單中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察氨甲環(huán)酸和甲基強(qiáng)的松龍對(duì)開(kāi)放性鼻中隔成形術(shù)患者眶周水腫、瘀斑和術(shù)中出血的療效，該研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可以顯著減少眶周水腫、瘀斑以及術(shù)中出血量；Eftekharian等[24]在2016年的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，隆鼻手術(shù)之前口服氨甲環(huán)酸可以顯著減少失血量；2015年的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后靜脈給予10 mg/kg的氨甲環(huán)酸，可以使隆鼻術(shù)中出血平均減少15.6 ml[25]；2017發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予10 mg/kg的氨甲環(huán)酸可以減少接受駝峰截除及鼻骨內(nèi)推手術(shù)患者的出血量，并且可以改善眶周瘀青、眼瞼水腫[26]；2018年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)三盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在鼻整形手術(shù)中單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸可以明顯減少眶周水腫和瘀斑[27]；后續(xù)發(fā)表的兩項(xiàng)Meta分析也都證實(shí)在鼻整形手術(shù)中單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸可以明顯減少出血，改善眶周水腫和瘀斑[16,28]。

4.2 氨甲環(huán)酸在乳房整形術(shù)中的應(yīng)用：2015年，Ausen等報(bào)道了一項(xiàng)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。在這項(xiàng)研究中，30例接受巨乳縮小術(shù)的患者一側(cè)乳房局部應(yīng)用25 mg/ml氨甲環(huán)酸溶液20 ml，另一側(cè)乳房應(yīng)用生理鹽水。結(jié)果顯示，接受氨甲環(huán)酸治療的一側(cè)術(shù)后引流量平均減少39%，術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生沒(méi)有顯著差異[29]。Weissler等[30]在2020年發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究。該研究納入868例使用假體進(jìn)行乳房重建的患者。氨甲環(huán)酸組患者在手術(shù)前、手術(shù)即將結(jié)束時(shí)分別靜脈注射1 000 mg氨甲環(huán)酸。結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組發(fā)生血腫的概率顯著低于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)李冬等[31]在2021發(fā)表的一項(xiàng)納入了312例假體隆乳患者的回顧性研究顯示，氨甲環(huán)酸組患者出現(xiàn)血腫的比例也顯著低于對(duì)照組。

4.3 氨甲環(huán)酸在吸脂術(shù)中的應(yīng)用：2018年，Cansancao等[32]報(bào)道了氨甲環(huán)酸在吸脂術(shù)中的應(yīng)用。為了研究氨甲環(huán)酸對(duì)吸脂手術(shù)出血的影響，該研究納入了20例患者，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各10例。通過(guò)給實(shí)驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后各輸注氨甲環(huán)酸10 mg/kg，檢測(cè)吸出液中血液含量、術(shù)前術(shù)后血細(xì)胞比容及血紅蛋白濃度，該研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用氨甲環(huán)酸可以顯著減少出血量。Fayman等[33]首次報(bào)道了在腫脹液中加入氨甲環(huán)酸（0.1%）的做法。該研究發(fā)現(xiàn)，腫脹液中加入氨甲環(huán)酸可以顯著增加術(shù)區(qū)藥物濃度，增強(qiáng)藥物作用，顯著減少吸脂術(shù)區(qū)術(shù)后第1天、第7天的瘀青，并且可以避免全身并發(fā)癥。此后，又有兩篇文獻(xiàn)也報(bào)道了在腫脹液中加入氨甲環(huán)酸可以改善吸脂后的出血和瘀青[34-35]。Abboud等[36]報(bào)道了在接受巨乳縮小術(shù)且需要乳房吸脂的患者中，氨甲環(huán)酸進(jìn)行局部聯(lián)合靜脈注射要顯著優(yōu)于單純靜脈注射，實(shí)驗(yàn)組的出血、瘀斑要顯著更少。上述研究都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸會(huì)增加不良反應(yīng)。

5 小結(jié)和展望

目前的證據(jù)顯示，不管是靜脈、口服還是局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸都是安全的，尤其是考慮到大部分進(jìn)行美容外科手術(shù)的患者較為年輕，通常不伴有基礎(chǔ)疾病。與骨科、創(chuàng)傷外科和心臟外科等領(lǐng)域使用氨甲環(huán)酸減少失血的臨床收益相比，在美容外科手術(shù)中更多的是為了保持手術(shù)視野的清晰以及減輕術(shù)后腫脹和瘀青。另外，關(guān)于氨甲環(huán)酸的抗炎功能需要進(jìn)一步的研究。尤其值得注意的是，傳統(tǒng)的吸脂手術(shù)通常會(huì)因?yàn)槌鲅^多而不能進(jìn)行較大量的吸取。目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)在腫脹液中加入氨甲環(huán)酸可以顯著減少失血量，并且不增加并發(fā)癥，這將是非常有前景的。但目前關(guān)于在腫脹液中加入氨甲環(huán)酸的文獻(xiàn)較少，其藥物相互作用、局部組織毒性以及吸收入血量都沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道，需要進(jìn)一步研究?？偟膩?lái)說(shuō)，目前關(guān)于氨甲環(huán)酸在整形美容手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究數(shù)量有限，需要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。