陳海盛 陶運秀 岑朝

結(jié)直腸癌是全球面臨的公共衛(wèi)生問題。據(jù)國家癌癥中心報告顯示，2016 年中國結(jié)直腸癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)為19.6 萬，位居男性、女性主要惡性腫瘤死因的第五位[1]。美國一項基于歷年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)的報告預(yù)計，2022 年美國結(jié)直腸癌死亡人數(shù)將新增5.3 萬[2]。結(jié)直腸鏡是結(jié)直腸病變早期篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，利于早診治，然而能否順利進行的關(guān)鍵在于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[3]。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是影響結(jié)直腸鏡檢查可行性及質(zhì)量的重要因素。本文將就術(shù)前宣教、飲食管理、清腸藥物使用、輔助方法及人工智能在腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用做一綜述，以期為臨床工作提供一定參考。

1 腸道準(zhǔn)備概述

腸道準(zhǔn)備通常包括術(shù)前宣教、飲食管理、排空腸道和評估。理想的腸道準(zhǔn)備應(yīng)能在短時間內(nèi)清潔腸道而不引起腸黏膜損傷、水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致受檢者出現(xiàn)不適，且花費適中，并適應(yīng)術(shù)中需要，實現(xiàn)高質(zhì)量結(jié)直腸鏡診療。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率最高可達39.1%[4-6]。未完成腸道準(zhǔn)備而取消手術(shù)的比例可達26.80%[6]。此外，腸道準(zhǔn)備不佳較腸道準(zhǔn)備充分患者息肉檢出率明顯降低（P＜0.05），尤其是無蒂息肉（P＜0.05）[7]。充分的腸道準(zhǔn)備有利于降低手術(shù)難度、提高病變檢出率、縮短時間及減少費用、避免重復(fù)準(zhǔn)備、優(yōu)化利用醫(yī)療資源。

2 腸道準(zhǔn)備影響因素

腸道準(zhǔn)備影響因素繁多，多項研究提示，年齡、性別、文化水平、肥胖、便秘、糖尿病、高血壓、既往腹部/盆腔手術(shù)史、住院狀態(tài)等因素可能導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不足[4-7]。這些內(nèi)在因素不能通過干預(yù)措施來改變，近年來，通過對術(shù)前宣教、飲食管理、清腸藥物用法的干預(yù)及運用輔助方法、人工智能等優(yōu)化方式可改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。通過臨床研究，掌握可能影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素，并從中確定在檢查前可進行干預(yù)的因素，探索更優(yōu)化的腸道準(zhǔn)備方案，確保結(jié)直腸鏡檢查的有效性和安全性。

2.1 術(shù)前宣教 宣教是腸道準(zhǔn)備的第一步，關(guān)鍵在于使患者清楚腸道準(zhǔn)備的重要性及目的。傳統(tǒng)宣教主要通過口頭告知或以文字呈現(xiàn)，而后出現(xiàn)圖片、宣傳手冊、卡通視覺教具，隨著科技的發(fā)展，電話、短信、教育視頻等亦加入其中。該環(huán)節(jié)對于提升腸道清潔效果意義重大。Guo 等[8]的薈萃分析中，對照組采用傳統(tǒng)宣教，觀察組采用傳統(tǒng)宣教加其他強化宣傳方式，包括宣傳冊、電話、短信服務(wù)等，最后發(fā)現(xiàn)觀察組的腸道清潔質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，患者依從性、滿意度更高。在文化水平、理解能力高的患者中不一定能看到明顯改善，但強化宣教工作使其更了解腸道準(zhǔn)備的過程及目標(biāo)[9]。目前在國內(nèi)外研究中觀察組大多是在傳統(tǒng)宣教的基礎(chǔ)上增加干預(yù)措施，且在腸道清潔、依從性、滿意度、接受程度等方面表現(xiàn)更佳。尚不清楚兩組間的差異是否基于傳統(tǒng)宣教的應(yīng)用，新型干預(yù)方式能否替代傳統(tǒng)方式，亦不清楚哪種宣教方式最佳，且個體化宣教應(yīng)用研究較少，值得進一步研究。

2.2 飲食管理 飲食管理是腸道準(zhǔn)備的一個重要組成部分，通常包括禁食、低渣/低纖維半流質(zhì)飲食或清流質(zhì)飲食。傳統(tǒng)認為禁食或清流質(zhì)飲食可減少腸道中的糞量，但禁食更容易出現(xiàn)饑餓、低血糖等不良事件，近年來研究證實低渣飲食更值得推廣。Zhang 等[10]的研究表明，低渣飲食在腸道清潔質(zhì)量、息肉或腺瘤檢出率方面與清流質(zhì)飲食無顯著差異，在患者耐受性、依從性、滿意度方面表現(xiàn)更佳。還有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前延長飲食限制時間并不能使患者獲益[11]。預(yù)包裝飲食是一種新型的飲食方式，具有營養(yǎng)成分明確、方便食用等優(yōu)點，能顯著增加腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、提高息肉檢出率[12]。然而預(yù)包裝飲食并沒有全面推展，可能是由于無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、采用的過程麻煩、不符合患者口味甚至額外增加經(jīng)濟負擔(dān)等原因，仍需進一步優(yōu)化。

2.3 清腸藥物

2.3.1 清腸藥物特點 聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）被認為是安全的等滲制劑，大量液體通過腸道時僅沖洗管腔中的糞水混合物，而不引起水、電解質(zhì)透過黏膜的凈運動，很大限度地減少水分和電解質(zhì)流失，同時不損傷黏膜。但其口味差、攝入液體多常使患者不耐受。磷酸鈉鹽（sodium phosphate，NaP）為高滲溶液，具有液體量少、價格低等特點。研究發(fā)現(xiàn)NaP 在便秘患者中的清潔效果優(yōu)于PEG（P=0.003）[13]。復(fù)方匹可硫酸鈉（PSMC）成分包含匹可硫酸鈉、氧化鎂和檸檬酸，溶于水時形成匹可硫酸鈉和檸檬酸鎂，具有較佳的口味和更少的液體量。研究證實在腸道清潔方面不遜于其他清腸藥物且患者耐受性更好[14]。然而，其與水結(jié)合發(fā)生放熱反應(yīng)，直接口服可造成黏膜燙傷[15]。

然而，清腸藥物具有誘發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂甚至損害腸黏膜的潛在風(fēng)險。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PEG、NaP用于腸道準(zhǔn)備后低鉀血癥的發(fā)生率分別為4.8%、17.2%[16]。有報道顯示PSMC 可導(dǎo)致嚴重低鈉血癥[17]。結(jié)直腸鏡檢查是結(jié)腸缺血的危險因素，其中高滲性藥物可使管腔內(nèi)滲透壓升高導(dǎo)致液體滯留，增加腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致腸壁缺血，誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎[18]。各種清腸藥物的利弊不盡相同，依據(jù)個體情況選擇安全有效的清腸藥物。

2.3.2 不同容量清腸藥物 按容量劃分?？煞譃楦呷萘亢偷腿萘績纱箢愔苿呷萘恐苿┲饕? L PEG，而低容量制劑包括低容量PEG（≤2 L）和非PEG（如NaP、PSMC 等）。近年來，研究人員開始探討低容量給藥的方法。2019 年Yi 等[19]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)2 L PEG 聯(lián)合抗壞血酸的制劑與4 L PEG 制劑在非特定人群的腸道清潔中一樣有效。2020 年Hung 等[20]發(fā)現(xiàn)PSMC 是一種有效且耐受性更好的腸道清潔制劑。2021 年Hong 等[21]發(fā)現(xiàn)1 L PEG 組腸道清潔質(zhì)量更優(yōu)于2 L PEG 組。低容量制劑不劣于高容量制劑，在依從性、重復(fù)相同的方案意愿及安全性方面具有明顯優(yōu)勢，對于無法耐受大量液體患者會是更好的選擇，但低容量制劑在特殊人群的應(yīng)用及優(yōu)劣仍需進一步研究。

2.3.3 分次給藥 分次給藥方案是指在結(jié)直腸鏡檢查前1 d 晚上給予一部分清腸藥物進行腸道準(zhǔn)備，當(dāng)天早上給予剩余部分。有證據(jù)表明，與檢查前1 d 單次給藥相比，分次給藥方案提高了腸道清潔質(zhì)量，更受患者青睞[22]。預(yù)約等候時間長可能導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分[7]。分次給藥方案的優(yōu)越性可體現(xiàn)在最后攝入藥物時間和手術(shù)開始時間的時間跨度縮短及患者不必在短時間內(nèi)攝入大量液體。

2.3.4 等候時間 歐洲指南推薦在結(jié)直腸鏡檢查前5 h內(nèi)開始最后一次腸道準(zhǔn)備且至少在術(shù)前2 h完成。盡管國內(nèi)暫未達成共識，一般建議等候的時長不超過4 h[23]。Zad 等[7]將既往3 295 次結(jié)直腸鏡檢查分成不同的時間組，發(fā)現(xiàn)時間間隔在4～5 h 的患者準(zhǔn)備充分率最高，達97%。但回顧性研究容易受到復(fù)雜變量的影響，缺乏雙盲和隨機化，只能建立變量之間的關(guān)聯(lián)，仍需設(shè)計前瞻性研究進一步論證。黃建朋等[24]發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備后2 h 即行結(jié)直腸鏡檢查不影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，也不降低檢查的效率、準(zhǔn)確性，但受檢者均為一般狀況良好患者，對特殊患者效果仍需進一步研究。目前最佳等候時間仍無統(tǒng)一定論，快速腸道準(zhǔn)備的安全性及有效性也仍需進行更多大規(guī)模、前瞻性、多中心研究。

2.4 輔助方法

2.4.1 祛泡劑 祛泡劑可減少腸道內(nèi)氣泡形成，還能減少腹脹等不良反應(yīng)，已被證明在腸道準(zhǔn)備中起直接或間接作用[25]。但目前對祛泡劑使用的最佳劑量、最佳時機仍未達成共識。Li 等[26]認為高劑量的祛泡劑并不能增加鏡下可視化。Wu 等[27]發(fā)現(xiàn)在前1 d 晚上服用祛泡劑可減少氣泡（P=0.04），但并不能增加波士頓腸道評分（P=0.15）。至今尚未報道與檢查前服用祛泡劑有關(guān)的不良反應(yīng)，但其不易清除，可能在腸道殘留形成生物膜并增加微生物傳播風(fēng)險。

2.4.2 其他輔助劑 比沙可啶為刺激性瀉藥，通常作為滲透性瀉藥的輔助劑，通過刺激腸道神經(jīng)元使腸道產(chǎn)生蠕動，但對于缺血性結(jié)腸炎高危因素患者，應(yīng)避免使用比沙可啶[18]。促動力藥物并不被推薦為常規(guī)應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備，然而在老年患者中應(yīng)用可提高腸道清潔效果并減少腹脹等不良反應(yīng)[28]。

2.4.3 其他輔助方法 大多數(shù)藥物都使用純凈水作為溶劑。一項薈萃分析顯示，向溶液中添加薄荷滴劑、抗壞血酸等增味劑或使用可樂、橙汁等作為代替溶劑可改善藥物的口感，增加患者耐受性且不影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[29]。咀嚼口香糖是臨床上一種常用的假飼手段，可改善口味及通過刺激迷走神經(jīng)促進胃腸道運動[30]。此外，運動可以促進消化腺分泌和胃腸道運動，加速胃腸排空，清腸過程中輔以中強度的運動可使患者獲益[31]。這些輔助方式為腸道優(yōu)化方案提供了思路。

2.4.4 腸道清潔裝置 腸道準(zhǔn)備不佳時常需灌腸或再次腸道準(zhǔn)備，近年來發(fā)明出用于腸道清潔的裝置。HyGIeaCare?是一種用于術(shù)前的裝置，患者坐在經(jīng)消毒的盆中，將一次性噴嘴插入直腸，通過噴嘴源源不斷的注入溫水分解糞便，可快速清腸且無須多次上廁所[32]。與前者不同，Pure-Vu 是安裝在結(jié)直腸鏡的一次性套管，在術(shù)中通過腳踏板控制，運用水和空氣產(chǎn)生的渦流沖洗腸道，有研究證明，Pure-Vu 有助于提高腸道清潔質(zhì)量[33]。

3 人工智能

傳統(tǒng)的腸道評分量表已被廣泛用于評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，但這些評分具有主觀性、可變性，且內(nèi)鏡醫(yī)生通常在完成檢查后才記錄評分。為了開發(fā)一種新穎、客觀、穩(wěn)定的腸道準(zhǔn)備評估方法，2020 年 Su 等[34]和Zhou 等[35]分別開發(fā)了名為AQCS、ENDOANGEL 的人工智能系統(tǒng)。該系統(tǒng)均基于深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，運用預(yù)先波士頓腸道評分的結(jié)直腸鏡檢查圖像進行深度學(xué)習(xí)。AQCS 在攝像不穩(wěn)定時會提醒放慢速度或重新檢查某些結(jié)腸段，在系統(tǒng)給出評分＜2 分時，通過音頻提示沖洗腸段，并可在顯示器上提示息肉的位置。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，AQCS 顯著提高了腺瘤檢出率（P＜0.001）和息肉檢出率（P=0.001）[34]。ENDOANGEL 在退鏡階段每30 秒提供一次波士頓腸道評分，在一項人機競賽中平均準(zhǔn)確率達90%以上[35]。2021 年Zhou 等[36]在已建立的評分系統(tǒng)上進行了一項前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)人工智能評分與腺瘤檢出率存在顯著的負相關(guān)（P＜0.010），并確定評分小于3 時腺瘤檢出率超過25%。人工智能的研究正在從檢測和診斷領(lǐng)域延伸至對腸道質(zhì)量的評估，這項技術(shù)有望成為一種評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的客觀工具，構(gòu)建一個穩(wěn)健且普遍適用的評分體系。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，腸道準(zhǔn)備的優(yōu)化可從多方面進行，良好的宣教是腸道準(zhǔn)備成功的第一步，利用現(xiàn)有科技強化宣教成為值得推廣宣教的方式；飲食專屬定制有望開展，預(yù)包裝飲食為每位患者制訂個體化飲食；清腸藥物的使用需考慮清腸質(zhì)量，同時也需結(jié)合患者自身因素、耐受性，未來更新、液體量更少的清腸藥及多種輔助劑的使用有助于實現(xiàn)腸道進一步清潔；隨著科技發(fā)展，新型腸道清潔裝置系統(tǒng)將推廣，在腸道準(zhǔn)備不充分時可提供幫助；人工智能評估腸道質(zhì)量有望在將來成為一種客觀、穩(wěn)定、普遍適用的腸道準(zhǔn)備評估方法。