杜娟，林嵐梅，徐金華，張文宏

新型冠狀病毒感染自發(fā)現(xiàn)以來至今已有3年。隨著國家《關(guān)于進一步優(yōu)化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》的發(fā)布，新冠感染由乙類傳染病甲級管理變?yōu)椤耙翌愐夜堋?。隨著政策的逐步調(diào)整，新冠感染患者的逐步增多，加強防護的重要性不言而喻。但隨之而來的是新冠感染導(dǎo)致的原發(fā)和繼發(fā)皮膚病，及新冠防治措施所帶來的皮膚損害也在日益增加。新冠病毒的防護以戴口罩、勤洗手、及時消毒為主，這些防護措施都對皮膚造成了不同程度的負擔[1]。為避免再次暴露，輕癥新冠感染患者多選擇居家自治，從而引發(fā)的藥疹也不在少數(shù)。在此特殊時期，如何應(yīng)對新冠感染及防治相關(guān)的皮膚問題成為重中之重。本文闡述了新冠感染后新發(fā)皮膚病、原有皮膚病的加重及在自我防治中導(dǎo)致的其他皮膚損害，并提出解決方案。

1 新冠感染后新發(fā)皮膚病

臨床醫(yī)生和學者在最初多關(guān)注新冠感染所導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)癥狀，隨著病情的進展和研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)提示新冠感染是一種系統(tǒng)性疾病。同樣，該疾病也可累及皮膚。新冠感染的皮膚表現(xiàn)可能與新型冠狀病毒同皮膚血管、內(nèi)分泌腺上皮細胞和毛囊基底層中存在的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2(angiotensin converting enzyme 2, ACE2)受體結(jié)合有關(guān)[2-3]。

現(xiàn)有研究[4]顯示，新冠感染后患者可出現(xiàn)以下皮膚表現(xiàn)：麻疹樣(22%)，凍瘡樣(18%)，蕁麻疹樣(16%)，斑疹樣(13%)，水皰樣(11%)，丘疹鱗屑樣(9.9%)及網(wǎng)狀青斑樣(6.4%)皮損等。Daneshgaran等[5]對508例伴皮膚表現(xiàn)的新冠感染患者的研究發(fā)現(xiàn)，手足為皮膚損害的最好發(fā)部位，其次為軀干和四肢均出現(xiàn)皮疹的混合模式，僅軀干、僅四肢或僅頭面部報道較少。有學者將新冠感染的主要皮膚病學模式分為兩大類，病毒疹(斑丘疹/麻疹樣、蕁麻疹和水皰樣皮疹等)和血管源性病變(凍瘡樣皮疹、青斑樣損害及皮膚小血管炎等)[6]。

1.1病毒疹 病毒疹即機體對病毒核酸產(chǎn)生免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的炎癥性皮膚病，可表現(xiàn)為斑丘疹/麻疹樣、蕁麻疹樣及水皰樣皮疹等[6]。病毒疹可能是新冠病毒感染的首發(fā)癥狀[2]。

斑丘疹/麻疹樣皮損多表現(xiàn)為軀干四肢的紅斑、丘疹，呈局限或彌漫性、對稱性分布，大小不一，壓之褪色。皮疹可在感染初期或發(fā)熱之后出現(xiàn)，多為自限性，大多數(shù)情況下無需特殊處理。有明顯瘙癢者可口服抗組胺藥，外用爐甘石洗劑。

蕁麻疹樣皮疹可在新冠感染癥狀出現(xiàn)之前、同時或之后發(fā)生，表現(xiàn)為皮膚和黏膜表面大小不等的水腫性紅斑或風團，可自行消退，消退后不留任何痕跡，反復(fù)發(fā)作。輕者口服抗組胺藥治療有效。若出現(xiàn)胸悶、嚴重憋喘、劇烈腹痛等癥狀需及時就醫(yī)，并給予糖皮質(zhì)激素等藥物治療以防喉頭水腫、呼吸困難等危重情況的發(fā)生。

水皰樣皮疹常出現(xiàn)在其他新冠感染癥狀之前，多表現(xiàn)為小的單一形態(tài)的水皰，常累及軀干，局限或彌漫分布，也可累及四肢，形成大皰、血皰，有時需與水痘、帶狀皰疹等疾病相鑒別。皮疹多為自限性，無需特殊處理，必要時對癥治療。

1.2血管源性病變 血管源性病變即因血管病變或微血栓形成所致皮疹，可表現(xiàn)為凍瘡樣皮疹、青斑樣損害及皮膚小血管炎等[6]。

凍瘡樣皮損是新冠感染最特異的皮膚表現(xiàn)，且可為無癥狀感染者的唯一臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)在病程較晚的階段。時值冬日，凍瘡樣皮損常與凍瘡相混淆，因此需仔細詢問患者有無低溫暴露史、凍瘡病史。凍瘡樣皮損多發(fā)生在兒童或青壯年，且預(yù)后較好，通常表現(xiàn)為紫紅色、紅色斑塊伴或不伴水腫。此類皮損亦可自行消退，但需注意保護皮損部位。

網(wǎng)狀青斑較少見，其發(fā)生與皮膚毛細血管缺血有關(guān)，多出現(xiàn)在新冠感染的重癥患者中，隨著患者多系統(tǒng)缺氧狀況的改善可有緩解，以皮膚為主要表現(xiàn)時需及時請皮膚科會診處理[2]。

皮膚小血管炎常出現(xiàn)在疾病后期，表現(xiàn)為可觸及的紫癜或瘀斑，可伴疼痛，需與藥物性或過敏性血管炎相鑒別，輕者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，重者需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

1.3其他 此外，部分患者在新冠感染后可出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑及瘙癢刺痛等表現(xiàn)，機制不清?？膳浜媳耦愅庥盟幐?，若瘙癢明顯可口服抗組胺藥以控制病情。平日應(yīng)適當控制洗澡水溫度并增加外用保濕劑的使用頻率加以預(yù)防。

2 原有皮膚疾病的加重

除去因新冠引起感染所引起的新發(fā)皮膚病，對于原有皮膚疾病的患者來說，新冠感染及其防護措施所帶來的皮損加重值得進一步關(guān)注。新冠病毒會對人體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛的影響，病毒的快速復(fù)制、干擾素信號的拮抗以及中性粒細胞和單核巨噬細胞的激活導(dǎo)致免疫應(yīng)答失調(diào)，產(chǎn)生細胞因子[3]。細胞因子過度釋放引發(fā)的細胞因子風暴可能導(dǎo)致免疫相關(guān)皮膚病的加重，如特應(yīng)性皮炎、銀屑病及天皰瘡等。相關(guān)防護措施所形成的皮膚局部潮濕、悶熱環(huán)境也可導(dǎo)致特應(yīng)性體質(zhì)人群及玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎患者皮損的進一步加重[7]。

2.1特應(yīng)性皮炎 盡管特應(yīng)性體質(zhì)可能是新冠感染的保護因素[8]，但新冠感染仍可導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎加重。已有研究[9]證明，特應(yīng)性皮炎患者皮膚中新冠病毒的作用靶點ACE2表達增加。新冠感染導(dǎo)致的輕癥特應(yīng)性皮炎加重，可適當聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素藥膏或口服抗組胺藥治療；對于正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等免疫抑制劑的患者，建議盡量停藥或更換為度普利尤單抗，并加強外用治療以控制病情[10]。對于正在應(yīng)用生物制劑的中重度特應(yīng)性皮炎患者，目前尚無足夠證據(jù)表明生物制劑可影響機體對病毒感染的防御機制。多數(shù)專家認為新冠感染期間可繼續(xù)應(yīng)用生物制劑，但也有學者建議在確診新冠感染后暫停生物制劑治療2周直至痊愈或病毒檢測陰性[11]。

2.2銀屑病 銀屑病皮損中ACE2的表達增強也促進了病毒嗜皮膚性炎癥環(huán)境的形成[12]。新冠感染及生物制劑停用導(dǎo)致的銀屑病皮損加重屢見不鮮，部分患者可出現(xiàn)膿皰樣皮損[13]。目前認為應(yīng)用生物制劑治療銀屑病的新冠感染患者可在康復(fù)2周后繼續(xù)應(yīng)用生物制劑[14]，且應(yīng)用拮抗IL-17的生物制劑可降低銀屑病患者皮損中ACE2的表達[15]。但新冠感染所伴隨的疲勞及關(guān)節(jié)疼痛可在疾病急性期后持續(xù)存在，使得銀屑病及銀屑病性關(guān)節(jié)炎的診治復(fù)雜化，其治療應(yīng)根據(jù)具體情況決定[13]。

2.3天皰瘡 天皰瘡是一種由抗橋粒黏附蛋白的自身抗體介導(dǎo)的大皰性皮膚病，其發(fā)病或再激活與新冠感染之間的聯(lián)系尚未有定論，可能建立在病毒感染與自身免疫失調(diào)的致病性聯(lián)系上[16]。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑如硫唑嘌呤是天皰瘡的常規(guī)治療方案[17]。新冠感染后免疫抑制劑的延遲應(yīng)用或中斷可能導(dǎo)致天皰瘡的不良預(yù)后[16]。在患者新冠感染病情穩(wěn)定的情況下，不建議停用免疫抑制劑，避免藥物中斷導(dǎo)致天皰瘡病情活動的加劇，進一步增加病毒感染和死亡風險[18]。醫(yī)生必須密切監(jiān)測患者病情的變化，并仔細調(diào)整治療方案[16]。此外，利妥昔單抗與新冠感染風險的關(guān)聯(lián)尚不確定。醫(yī)生應(yīng)考慮個體病例的風險收益比，在新冠感染流行期間謹慎應(yīng)用利妥昔單抗[16]。

2.4汗皰疹 汗皰疹，又名出汗不良性濕疹，與個人特應(yīng)性體質(zhì)相關(guān)，表現(xiàn)為掌跖部位大量小水皰，水皰位于表皮深層，略高于皮膚表面，可伴瘙癢、刺痛或燒灼感[19]?；加泻拱捳畹幕颊呖稍诖┐魇痔椎确雷o用品前適當使用爽身粉，穿戴防護用品時間不宜過長，在皮損部位可外用中效糖皮質(zhì)激素藥膏。若皮損較嚴重可在應(yīng)用外用藥物后適當封包。

2.5玫瑰痤瘡及脂溢性皮炎 面部長時間佩戴口罩可導(dǎo)致玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎加重。玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎好發(fā)于中青年女性面部，往往遇熱誘發(fā)[20]，皮膚局部潮濕悶熱可引起疾病加重。建議這類人群在防疫期間避免精神緊張，避免長時間戴口罩，居家室溫不宜過高，嚴禁將含有酒精的消毒液用于面部[7]。

3 自我防治過程中導(dǎo)致的皮膚損害

3.1物理性防護 目前，人群在防護時主要以口罩、帽子、護目鏡、手套和防護服為主，因此也需防止長時間物理性防護導(dǎo)致的皮膚繼發(fā)損害[7]，如皮膚組織受壓、摩擦出現(xiàn)的機械性損傷。這些機械性損傷好發(fā)的部位包括：與口罩接觸的顴骨、面頰部，護目鏡邊緣，帽沿線，與尿不濕接觸的腹股溝區(qū)，防護衣腰帶緊束部等。根據(jù)臉型、頭型不同，皮膚所含膠原不同，這些部位的壓痕消退時間不同。臉型頭型較大、膠原含量較少的人群壓痕保留時間較長。對于耳戴式口罩，若穿戴時間長，會造成耳后疼痛感明顯，容易產(chǎn)生壓痕、紅斑或皮膚破損。N95等口罩鼻梁部的塑形部位易產(chǎn)生壓瘡，表現(xiàn)為鼻梁部的紅腫、瘀斑、糜爛和破潰。在應(yīng)對此類皮膚問題時可在穿戴前局部涂抹潤膚劑，盡量穿戴松緊合適的防護用品，對于鼻部塑形處的壓瘡，可用水膠體敷料進行局部減壓。壓痕一般不需要特殊處理；出現(xiàn)紅斑、腫脹時可外用爐甘石洗劑；糜爛時可外用氧化鋅軟膏；破損處可外用抗生素軟膏，痊愈后方可繼續(xù)穿戴防護用品，若必須穿戴時可在軟膏外墊一層紗布后穿戴。

長期穿戴手套和防護服可導(dǎo)致浸漬糜爛性皮膚病。常用的手套和防護服由于多為橡膠制品且較為密閉，透氣性差使得皮膚長期處于潮濕的狀態(tài)，容易發(fā)生局部皮膚的浸漬和糜爛。對于需長時間穿戴手套和防護服的人群建議在穿戴前保持手足部干燥或可適當使用爽身粉。對于出現(xiàn)浸漬的部位，建議3%硼酸水浸濕5～6層紗布后濕敷，2～3次/d，20 min/次。對于已經(jīng)出現(xiàn)糜爛的部位，建議硼酸水濕敷后外用氧化鋅軟膏和抗生素軟膏。為減少復(fù)發(fā)，建議每次穿戴結(jié)束清潔皮膚后務(wù)必加強局部保濕劑的使用。

3.2消毒劑接觸 消毒劑的使用增加可導(dǎo)致皮膚屏障的破壞。常用的消毒劑多為弱堿性，易溶解皮脂膜導(dǎo)致皮膚皸裂，進一步加重消毒劑對暴露皮膚的刺激，從而引起刺激性接觸性皮炎，具體表現(xiàn)為局部的紅斑、丘疹、水皰。應(yīng)正確配比消毒液以減少刺激性接觸性皮炎的發(fā)生(按照說明書在消毒不同物體和部位時選擇合適的配比)并加強潤膚劑的使用，其他措施同上。此外，部分含氯消毒液可引起變應(yīng)性接觸性皮炎[22]，特別是消殺貼身衣物后沒有漂洗干凈或使用了較高濃度的含氯消毒液。一旦出現(xiàn)變應(yīng)性接觸性皮炎，應(yīng)盡快停用引起過敏的防護或消毒用品，輕者外用潤膚露或氧化鋅軟膏，重者則需口服抗組胺藥、短期外用糖皮質(zhì)激素藥膏等。

3.3藥疹 隨著新冠疫情診療方針轉(zhuǎn)向輕癥患者居家自治，部分輕癥患者選擇自行服用藥物，主要包括：解熱鎮(zhèn)痛藥、抗病毒藥物及部分中成藥。已有證據(jù)表明解熱鎮(zhèn)痛藥(代表藥物：對乙酰氨基酚、布洛芬)及中成藥可導(dǎo)致藥疹甚至重癥藥疹的發(fā)生[23]。藥疹是指在常規(guī)藥物劑量下發(fā)生的意外和有害皮膚反應(yīng)，是一種不可預(yù)測的非劑量相關(guān)性藥物反應(yīng)，與個人體質(zhì)和藥物本身均有關(guān)[24]。藥疹包括蕁麻疹型藥疹、發(fā)疹型藥疹、多性紅斑型藥疹、固定性藥疹、紫癜型藥疹等，其中Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome, SJS)、中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis, TEN)、藥物超敏反應(yīng)綜合征(drug-induced hypersensitivity syndrome, DIHS)和急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP)為重癥藥疹。新冠感染常用藥導(dǎo)致的藥疹常合并內(nèi)臟系統(tǒng)受累如肝腎功能損傷[25]。解熱鎮(zhèn)痛藥常導(dǎo)致伴嚴重眼部損害的SJS/TEN[26]?；颊咝柙诿鞔_了解自己的藥物過敏史及類似分子結(jié)構(gòu)藥物的情況下，做到根據(jù)病癥用藥、個體化用藥及減少混合用藥，若存在肝功能損傷則需避免使用對乙酰氨基酚[27]。除此之外，仍應(yīng)密切關(guān)注用藥后皮膚反應(yīng)，在出現(xiàn)藥疹時做到及時停藥并就診，若存在口腔黏膜、眼結(jié)膜反應(yīng)及皮膚疼痛等均可能提示重癥藥疹的發(fā)生。

4 總結(jié)

隨著全國各地新冠感染陸續(xù)進入高峰期，感染及防治中產(chǎn)生的皮膚問題逐漸增多。本文的大部分推薦策略是基于臨床經(jīng)驗和相關(guān)指南，醫(yī)患都應(yīng)在做好防護的同時緊密關(guān)注自身的皮膚問題，做到及早察覺、及早干預(yù)和及早恢復(fù)。