劉中元 宋志超

（1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)寧，272011；2.淄博市第一醫(yī)院肛腸外科，山東 淄博，255200）

結(jié)直腸癌是一種惡性腫瘤，其發(fā)病與患者生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、情緒因素等聯(lián)系密切，發(fā)病率逐年上升[1-2]。國外結(jié)直腸癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中占第三位，在消化道惡性腫瘤病死率中占第二位[3]。外科手術(shù)是結(jié)直腸癌常用的治療方案。傳統(tǒng)的開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，且對(duì)患者腹腔、盆腔臟器有明顯影響，可導(dǎo)致腸道粘連，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸在臨床得到應(yīng)用，為結(jié)直腸癌患者的外科治療提供了新的選擇。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小，切口更為美觀，且術(shù)后恢復(fù)快。目前關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能、氧化應(yīng)激影響的研究相對(duì)較少。本研究選取2015年3月—2020年6月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的100例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行分組研究，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探討。現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2020年6月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的100例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方案將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男30例，女20例；年齡26～89歲，平均年齡（61.83±15.32）歲；結(jié)腸癌31例，直腸癌19例；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期18例，Ⅲ期21例。觀察組男28例，女22例；年齡40～82歲，平均年齡（62.84±9.89）歲；結(jié)腸癌28例，直腸癌22例；TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)過濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）》[6]提出的關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前經(jīng)全結(jié)腸鏡檢查、病理活檢，確診為結(jié)直腸癌；符合根治性手術(shù)治療指征；病灶直徑在10 cm以內(nèi)；TNM分期為Ⅰ-Ⅳ期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；凝血功能障礙者；伴有出血性疾病者；精神狀態(tài)異常，無法完成研究者；術(shù)前接受過放療者；伴有其他惡性腫瘤者；有腹部大型手術(shù)史者；病灶出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；存在麻醉禁忌證者。

1.3 方法

對(duì)照組開展常規(guī)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，予以患者氣管插管全麻，依據(jù)病灶位置在患者中上腹或中下腹正中處作一長度為15～20 cm的切口，進(jìn)入腹腔后切斷腸系膜動(dòng)脈，常規(guī)對(duì)皮膚、肌肉等組織進(jìn)行游離，顯露結(jié)腸術(shù)區(qū)，游離結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸兩側(cè)系膜，發(fā)現(xiàn)癌組織后對(duì)病灶進(jìn)行探查，并予以根治性切除，結(jié)扎相應(yīng)血管，清掃淋巴結(jié)，于病灶5.0 cm處切斷腸管，采用吻合器或荷包鉗對(duì)結(jié)腸斷端做吻合處理，逐層縫合后置入引流管。

觀察組采取腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，予以患者氣管插管全麻，在臍兩旁10 mm、腹直肌外5 mm處依次作操作孔、輔助孔，注入 CO2建立 12～15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的氣腹，結(jié)合病灶所在位置將相應(yīng)的Trocar置入，應(yīng)用腹腔鏡探查腹腔，明確病灶的位置、大小、解剖關(guān)系、具體形態(tài)等，并確定操作方案。應(yīng)用超聲刀將病灶供血血管分離，應(yīng)用塑料夾Hen-O-lok夾閉病灶根部，并將其離斷，遵循全結(jié)腸系膜切除術(shù)、直腸系膜切除術(shù)操作流程，腸系膜經(jīng)超聲刀完成連續(xù)銳性分離，并將其切除，結(jié)扎系膜根部動(dòng)靜脈。參考病灶所在位置，在腹部作相應(yīng)切口，將病灶經(jīng)切口提出體外并切除，同時(shí)清掃術(shù)區(qū)淋巴結(jié)，應(yīng)用吻合器處理腸管，從體外近端置入吻合器底座至直腸癌患者體內(nèi)，結(jié)腸癌患者則實(shí)施體外消化道重建。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄并比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)：術(shù)前、術(shù)后2 d采集兩組患者空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后肺部感染、切口感染、吻合口瘺、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。并發(fā)癥發(fā)生率=（肺部感染+切口感染+吻合口瘺+下肢靜脈血栓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 50 168.08±40.64 60.00±28.14 2.40±0.49 2.40±0.49 12.04±5.28對(duì)照組 50 152.46±46.44 157.00±80.82 3.96±0.97 3.96±0.97 13.68±5.79 t 1.741 8.106 9.342 9.342 1.339 P 0.087 <0.001 <0.001 <0.001 0.187

2.2 兩組患者WBC比較

術(shù)前兩組患者WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2 d，觀察組WBC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者WBC比較 （±s，×109/L）

表2 兩組患者WBC比較 （±s，×109/L）

組別 例數(shù) WBC術(shù)前 術(shù)后2 d觀察組 50 5.61±1.74 9.48±2.62對(duì)照組 50 6.23±2.04 11.81±2.95 t 1.593 4.133 P 0.117 <0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

直腸癌好發(fā)于齒狀線與直腸乙狀結(jié)腸交界處，患者可出現(xiàn)腹痛、排便困難、黏液血便、腹脹等癥狀。結(jié)腸癌發(fā)病部位為結(jié)腸，多發(fā)于40～50歲的人群，且男性發(fā)病率高于女性，包括黏液腺癌、腺癌、未分化癌等。結(jié)腸癌患者早期無明顯癥狀，病情發(fā)展至中晚期后可出現(xiàn)消化不良、腹脹等癥狀，之后可發(fā)生腹痛、排便習(xí)慣變化、黏血便等，部分患者可出現(xiàn)低熱、貧血、乏力、消瘦等癥狀。結(jié)腸癌晚期患者可出現(xiàn)腹腔積液、黃疸、肝或肺轉(zhuǎn)移、水腫等癥狀。

外科手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要方案，然而盆腔解剖關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，采取開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷性較大，影響預(yù)后。腹腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用廣泛，具有療效顯著以及安全性高的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，且術(shù)后恢復(fù)快，可改善患者的預(yù)后[7-8]。

本研究對(duì)結(jié)直腸癌患者開展腹腔鏡手術(shù)以及開腹手術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間更長，但術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低。分析認(rèn)為，傳統(tǒng)開腹手術(shù)需在患者上腹部做一個(gè)15～20 cm切口，對(duì)腹腔內(nèi)組織進(jìn)行大面積游離，因此增加了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，且術(shù)中對(duì)腹腔組織的游離可導(dǎo)致術(shù)區(qū)周圍組織受損，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[9-10]。而腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可通過穿刺的方式直達(dá)病灶進(jìn)行操作，縮小了手術(shù)切口，且避免對(duì)術(shù)區(qū)周圍組織產(chǎn)生影響，降低了術(shù)中出血量以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者預(yù)后[11]。

手術(shù)應(yīng)激與器官功能恢復(fù)聯(lián)系密切，其為組織受損引發(fā)炎癥反應(yīng)所致，對(duì)機(jī)體多種生理功能造成影響[12]。白細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)過程中能夠吞噬病原微生物[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后2 d觀察組WBC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激影響較小。分析認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小，從而降低了因創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。開腹、腹腔鏡手術(shù)均為創(chuàng)傷性操作，可導(dǎo)致大量炎癥因子進(jìn)入血液，引起炎性反應(yīng)。炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，可導(dǎo)致患者免疫抑制時(shí)間延長，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。白細(xì)胞介素-6（IL-6）可促進(jìn)B細(xì)胞增生分化以及分泌抗體，可活化中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，促使肝細(xì)胞生成C反應(yīng)蛋白（CRP）。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）則可使炎性反應(yīng)內(nèi)細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活，增加中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，使炎性反應(yīng)加強(qiáng)。CRP屬于急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染后，該指標(biāo)水平會(huì)明顯上升[17]。日后可進(jìn)行進(jìn)一步研究對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行探討。

黃寶玉等[18]對(duì)120例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示開展腹腔鏡手術(shù)的腹腔鏡組，其圍術(shù)期指標(biāo)、臨床療效、氧化應(yīng)激指標(biāo)、細(xì)胞免疫指標(biāo)、能量代謝指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開展開腹手術(shù)的開腹組。這與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有顯著的可行性以及安全性。

需要注意的是，本研究受時(shí)間、人力因素限制，樣本數(shù)量的選取相對(duì)較少，且均來源同一家醫(yī)院，缺乏開展多中心研究，有待在今后研究中予以完善。

綜上所述，對(duì)結(jié)直腸癌患者開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，能夠有效降低手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)中出血量，改善患者預(yù)后，減輕手術(shù)應(yīng)激，未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。