胡 晨,陳 佳，于麗麗，董 文，馬 瑞，馬 堅(jiān)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是外科手術(shù)后發(fā)生的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最常見的類型是深靜脈血栓(DVT)[1-2]，其主要臨床表現(xiàn)為下肢的疼痛、腫脹、軟組織張力增高、直腿伸踝試驗(yàn)陽性(Homans征)和壓迫腓腸試驗(yàn)陽性(Neuhof征)[3]。但是，深靜脈血栓起病隱匿，初期常無明顯臨床癥狀，若不能及時(shí)明確診斷，延誤治療，嚴(yán)重者血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)形成危及生命的肺栓塞(PE)[4]。據(jù)報(bào)道，2007—2016年我國靜脈血栓栓塞患者的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人，直至2016年因靜脈血栓栓塞的住院病死率仍高達(dá)2.1%[5]。

目前，國內(nèi)外對普外科、骨科、婦科和泌尿外科術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生率、相關(guān)危險(xiǎn)因素分析、預(yù)防方式等報(bào)道較多，而對口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少[6]。本課題組前期報(bào)道了口腔頜面外科重癥患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率24.5%，其中60%為口腔頜面部腫瘤患者[7]，本文進(jìn)一步通過回顧性研究分析本地區(qū)口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓栓塞的情況，了解這類患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，為制訂合理而有效的臨床預(yù)防策略提供數(shù)據(jù)支持及循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:本研究收集了2012年1月至2020年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科收住的口腔頜面部惡性腫瘤患者144例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象術(shù)前均行病變組織切取活檢術(shù)，外科病理學(xué)檢查明確診斷為口腔頜面部惡性腫瘤，包括口腔鱗狀細(xì)胞癌、涎腺癌、基底細(xì)胞癌、淋巴上皮癌及肉瘤等；②研究對象術(shù)前雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查診斷無下肢靜脈血栓；③研究對象均接受原發(fā)灶根治性切除并同期實(shí)施缺損組織重建修復(fù)術(shù)；④研究對象術(shù)后3～7 d內(nèi)均行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查；⑤對經(jīng)彩色多普勒超聲檢查明確診斷下肢靜脈栓塞的研究對象實(shí)施CT肺血管造影 (CTPA)檢查，確認(rèn)是否存在肺栓塞。

1.1.2 分組：非血栓組108例(75%)，血栓組36例(25%)。

1.2 研究方法:基于既往文獻(xiàn)資料、口腔頜面外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥評估與預(yù)防專家共識(shí)[8]，本研究共納入與深靜脈血栓形成相關(guān)的18個(gè)危險(xiǎn)因素，包括：性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、既往病史、既往手術(shù)史、血型、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院血小板計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)長、術(shù)前是否使用抗凝血藥物、術(shù)中是否輸血、術(shù)后D-二聚體值、術(shù)后是否使用抗凝血藥物、術(shù)后是否使用止血藥物和術(shù)后臥床時(shí)長。所有一般資料和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)均從研究對象的電子病歷中收集。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:本研究納入的144例患者中，男性95例，女性49例，年齡16～91歲?；颊咂骄挲g(61.88±15.64)歲，平均BMI(23.22±4.33) kg/m2，平均手術(shù)時(shí)長(5.21±3.15)h，平均臥床時(shí)間(41.25±34.88)h，口腔鱗狀細(xì)胞癌96例(舌癌31例、頰癌21例、牙齦癌25例、頜骨7例、其他12例)、腺性上皮癌28例、未分化癌1例、基底細(xì)胞癌2例、淋巴上皮癌3例、肉瘤7例、惡性黑色素瘤1例、惡性成釉細(xì)胞瘤5例、頸部轉(zhuǎn)移癌1例。

2.2 血栓組與非血栓組一般情況的比較：144例入組患者中，非血栓組108例(75%)，血栓組36例(25%)，均為周圍型深靜脈血栓，其中腘靜脈4例，腓靜脈合并下肢肌間靜脈血栓5例，下肢肌間靜脈27例；36例中發(fā)生肺栓塞6例(4.2%)，其中1例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，見表1與表2。

表1 變量與深靜脈血栓—計(jì)數(shù)資料單因素分析

續(xù)表

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析:納入的18個(gè)危險(xiǎn)因素中，僅有手術(shù)時(shí)長與術(shù)后臥床時(shí)長具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即手術(shù)時(shí)長越長，術(shù)后臥床時(shí)長越長，其發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高，見表2。

表2 變量與深靜脈血栓—計(jì)量資料單因素分析

2.4 多因素分析:對職業(yè)、術(shù)中是否輸血、年齡、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后臥床時(shí)長進(jìn)行二元Logistic回歸分析，其中只有手術(shù)時(shí)長(95%CI：0.786～0.960)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

2.5 手術(shù)時(shí)長ROC曲線分析:使用ROC曲線分析確定的手術(shù)時(shí)長的截止值為6.75 h，敏感度為51.7%，特異度為72.2%，模型曲線下面積為0.641，95%置信區(qū)間為0.559～0.723(P<0.05)，見圖1(目錄后)。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部腫瘤的重要組成部分，包括鱗狀細(xì)胞癌、涎腺癌、基底細(xì)胞癌、淋巴瘤，肉瘤等。男性病例多于女性，40～60歲多發(fā)。據(jù)報(bào)道，2015年中國口腔癌的發(fā)病率約為0.481‰，5年生存率約為50%～60%[9-10]?？谇活M面部惡性腫瘤發(fā)生在人體重要的功能區(qū)域，嚴(yán)重影響患者的容貌、語言、咀嚼、吞咽等。該區(qū)域腫瘤在實(shí)施根治性切除的同時(shí)需進(jìn)行缺損修復(fù)重建，因此該類疾病手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、圍手術(shù)期易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中深靜脈血栓為術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一。有研究表明，腫瘤患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的可能性是非腫瘤患者的2倍[11]。癌癥作為靜脈血栓栓塞癥的已知危險(xiǎn)因素，會(huì)增加4～6倍深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。故本文回顧性調(diào)查了本地區(qū)口腔頜面惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的情況，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為實(shí)施深靜脈血栓的預(yù)防與診治措施提供數(shù)據(jù)支持及循證學(xué)依據(jù)，以期降低深靜脈血栓的發(fā)生。

本研究中口腔頜面部惡性腫瘤患者男性95例，女性49例，平均年齡61.880±15.644歲，與口腔頜面部惡性腫瘤的臨床流行病學(xué)特征一致[9-10]。深靜脈血栓發(fā)生率25%，肺栓塞發(fā)生率4.2%，高于多數(shù)回顧性研究的深靜脈血栓栓塞發(fā)生率(0.1%至2.4%)[12-14]。 Gross等人前期對134名頭頸部腫瘤同時(shí)行切除和游離組織移植微血管重建的患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)證實(shí)的深靜脈血栓栓塞發(fā)生率為1.4%，但作者認(rèn)為回顧性研究僅對有癥狀的深靜脈血栓患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，可能低估了真正的深靜脈血栓的發(fā)生率[15]。隨后Gross等人對47名受試者進(jìn)行了前瞻性研究，受試者術(shù)后均接受雙側(cè)下肢靜脈超聲檢查，結(jié)果表明深靜脈血栓總體發(fā)生率為10.6%，顯著高于前述研究報(bào)道[16]。Kakei等對133例口腔癌患者術(shù)后均實(shí)施深靜脈彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示有35例(26.3%)檢測到術(shù)后深靜脈血栓，其中3例(2.3%)合并有肺栓塞，該結(jié)果亦證實(shí)了既往只針對癥狀性深靜脈血栓所統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率遠(yuǎn)低于深靜脈血栓實(shí)際的發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果與Kakei的研究結(jié)果十分接近，144例患者中術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者36人(25%)。但值得注意的是，其中35例深靜脈血栓栓塞都是無癥狀的，如果不進(jìn)行超聲篩查，這些血栓很可能無法被發(fā)現(xiàn)。雖然無癥狀的深靜脈血栓不一定產(chǎn)生嚴(yán)重臨床后果，但它們?nèi)杂羞M(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重肺栓塞的可能，因此臨床上早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓并積極治療是至關(guān)重要的[18]。

深靜脈血栓形成的公認(rèn)原因是Virchow所描述的三聯(lián)征，即血管內(nèi)皮損傷、靜脈淤滯和血液高凝狀態(tài)[19]。本研究對納入的18個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素分析，其中手術(shù)時(shí)長(P<0.05)與術(shù)后臥床時(shí)長(P<0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對單因素分析中的危險(xiǎn)因素：職業(yè)、術(shù)中是否輸血、年齡、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后臥床時(shí)長進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果僅有手術(shù)時(shí)長(P<0.05)與深靜脈血栓的形成密切相關(guān)，以上結(jié)果與Gross、張陳平、Hiroki等的報(bào)道結(jié)果一致[14-16,18]。以上研究認(rèn)為手術(shù)過程中腫瘤切除可直接破壞血管內(nèi)皮；手術(shù)時(shí)長越長肌肉松弛時(shí)間越長，肌肉缺乏間歇性攣縮，導(dǎo)致靜脈淤滯；長時(shí)間的平臥可增加血液黏度，降低纖溶活性而使血液處于高凝狀態(tài)，故手術(shù)時(shí)長越長Virchow三聯(lián)征的發(fā)生概率越大，從而增加了血栓發(fā)生概率[19]。

為進(jìn)一步探究手術(shù)時(shí)長對深靜脈血栓的敏感性，本研究進(jìn)行了ROC曲線分析。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)長的最佳截止值為6.75 h，敏感度為51.7% ，特異度為72.2%。在張陳平等人的研究中，ROC曲線用于生成手術(shù)持續(xù)時(shí)間的特異性截止值為460 min[14]。由于患者群體存在不同的人群特異性，截止值雖有不同，但都證明深靜脈血栓形成與手術(shù)時(shí)長有著顯著的相關(guān)性[14,18,20]，其中手術(shù)時(shí)長超過6 h，深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。因此，基于這些研究結(jié)果，臨床上應(yīng)遵循口腔頜面外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥評估與預(yù)防專家共識(shí)及靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國專家共識(shí)，將化學(xué)方法(藥物預(yù)防)與物理方法(彈力襪和/或間歇性氣壓加壓裝置)結(jié)合使用，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以期降低深靜脈血栓的發(fā)生[8,21]。

綜上所述，本研究樣本深靜脈血栓發(fā)生率為25%，肺栓塞發(fā)生率為4.2%。經(jīng)過單因素與多因素分析，手術(shù)時(shí)長是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)長超過6 h，深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。臨床上應(yīng)根據(jù)這一特征積極實(shí)施深靜脈血栓的預(yù)防與診治措施，降低深靜脈血栓的發(fā)生。