張建喬，俞偉，曾忠友，胡旭琪，陸惠根，陳寶

(1.嘉興市第二醫(yī)院，浙江 嘉興 314001；2.中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院，浙江 嘉興 314033)

Kümmell病又稱陳舊性椎體骨折不愈合、椎體假關(guān)節(jié)、椎體真空裂隙征、遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷病等[1-2]。近年來，隨著人口的老齡化及影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，Kümmell病在臨床上越來越多見。該病在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中的發(fā)生率為7%～37%[3]。對于Ⅰ期Kümmell病，既往多采用臥床休息、支具固定、物理治療及應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物等非手術(shù)方式治療[4-5]。Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病[6]因存在椎體內(nèi)不穩(wěn)、椎體塌陷、后凸畸形甚至椎體后壁破裂壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，需采用手術(shù)治療。治療Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病的手術(shù)方式很多[7-9]，包括各種開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開放性手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足，而椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)和椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)等微創(chuàng)手術(shù)存在椎體高度恢復(fù)不滿意、矯正角度易丟失[10-11]、易發(fā)骨水泥相關(guān)并發(fā)癥等問題[12-13]。因此，尋找一種創(chuàng)傷小、傷椎復(fù)位好、后凸畸形糾正滿意、傷椎骨折愈合好的Kümmell病治療方法，成為學(xué)界的共識。2016年7月至2020年4月，我們采用肌間隙入路經(jīng)椎弓根基底外側(cè)壁椎體內(nèi)打壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病患者20例，并對其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組20例，均為在中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院住院治療的Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病患者。男3例，女17例。年齡(69.5±7.6)歲。Ⅱ期8例，Ⅲ期12例。均為單椎體病變，其中T112例、T126例、L17例、L24例、L31例。有輕微外傷史9例，無明顯外傷史11例。腰椎骨密度(雙能X線吸收法測定)T值<-2.5 SD。均伴有頑固性腰背痛，經(jīng)胸腰支具固定及應(yīng)用非甾體抗炎藥和抗骨質(zhì)疏松藥物治療2周無效。合并其他椎體陳舊性骨折8例，Ⅱ型糖尿病13例，高血壓病16例，慢性阻塞性肺氣腫2例。均未合并嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤等，均無脊髓神經(jīng)損傷。病程(1.5±0.6)個月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，胸部及骨盆墊枕，腹部懸空，使脊柱胸腰段處于過伸位。先用手掌適當(dāng)按壓病變椎體棘突，通過體位和手法適度復(fù)位病變椎體。然后常規(guī)消毒、鋪巾，在C形臂X線機(jī)透視下確定病變椎體，以傷椎棘突為中心做后正中縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織。于棘突兩側(cè)旁開約2 cm切開深筋膜，經(jīng)多裂肌和最長肌間隙進(jìn)入，顯露傷椎及其上、下各2個正常椎體的關(guān)節(jié)突基底部。分別于傷椎上、下各2個正常椎體打入椎弓根定位針，經(jīng)C形臂X線機(jī)透視證實定位針位置良好后，取出定位針，植入8枚合適規(guī)格的螺釘(其中1例因傷椎上位椎體陳舊性骨折采用10枚螺釘固定)，在椎體兩側(cè)安裝預(yù)彎的鈦棒并緊固螺帽。切除傷椎橫突(胸椎需切除部分肋骨頭)，緊貼椎弓根外側(cè)壁行骨膜下剝離直至椎弓根基底，于椎弓根基底外側(cè)壁開口并擴(kuò)大，將刮匙伸入椎體內(nèi)，仔細(xì)刮除椎體內(nèi)壞死組織，并用刮匙向四周撬撥進(jìn)一步行椎體復(fù)位。取經(jīng)生理鹽水浸泡后的同種異體顆粒骨混合切除下的橫突等自體骨依次打壓植入傷椎(17例行經(jīng)雙側(cè)椎弓根外側(cè)壁打壓植骨，3例行單側(cè)打壓植骨)。最后用大量生理鹽水沖洗并逐層縫合切口，切口內(nèi)不放置引流管。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后使用抗生素24 h，臥床休息48 h后在胸腰椎支具保護(hù)下下床活動，術(shù)后3周開始腰背肌功能鍛煉，常規(guī)應(yīng)用阿侖膦酸鈉、活性維生素D、鈣劑等進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。

2.3 療效及安全性評價方法記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后12個月根據(jù)傷椎CT片評價患者傷椎內(nèi)植骨愈合情況，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、末次隨訪時評定患者的腰背部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[14]、傷椎后凸Cobb角、傷椎楔形角(傷椎上終板延長線與傷椎下終板延長線的交角)、傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣高度的平均值×100%)、傷椎后緣高度比(傷椎后緣高度/傷椎上下相鄰椎體后緣高度的平均值×100%)，觀察治療及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。傷椎后凸Cobb角、傷椎楔形角、傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比均在胸腰段側(cè)位X線片上測量，為排除放大率的影響，所得椎體高度的結(jié)果除以鄰近上下椎體相應(yīng)高度的平均值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化(對鄰近椎體陳舊性骨折者，取傷椎上下第2椎體高度的平均值)，結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示。所有的影像測量數(shù)據(jù)均采用明天醫(yī)網(wǎng)科技有限公司提供的臨床影像服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)機(jī)測量。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后7 d及末次隨訪時患者的腰背部疼痛VAS評分、ODI、傷椎后凸Cobb角、傷椎楔形角、傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比的總體比較均采用單因素方差分析，同一指標(biāo)3個時間點(diǎn)之間兩兩比較均采用LSD-t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(107.0±20.2)min，術(shù)中出血量(240.0±90.2)mL。20例患者均獲隨訪，隨訪時間(18.4±4.2)個月。術(shù)后12個月，20例患者椎體內(nèi)裂隙消失、新骨形成，達(dá)到骨性融合，其中16例傷椎與鄰近椎體側(cè)方形成骨橋連接。術(shù)前、術(shù)后7 d及末次隨訪時，患者的腰背部疼痛VAS評分、ODI、傷椎后凸Cobb角、傷椎楔形角、傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比總體比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后7 d和末次隨訪時，患者的腰背部疼痛VAS評分(LSD-t=14.27，P=0.000；LSD-t=3.756，P=0.001)、ODI(LSD-t=30.680，P=0.000；LSD-t=3.990，P=0.000)、傷椎后凸Cobb角(LSD-t=6.348，P=0.000；LSD-t=5.764，P=0.000)、傷椎楔形角(LSD-t=9.069，P=0.000；LSD-t=8.453，P=0.000)均小于術(shù)前，傷椎前緣高度比(LSD-t=22.210，P=0.000；LSD-t=20.167，P=0.000)、傷椎后緣高度比(LSD-t=6.533，P=0.000；LSD-t=5.749，P=0.000)均高于術(shù)前；末次隨訪時患者的腰背部疼痛VAS評分、ODI均小于術(shù)后7 d(LSD-t=3.756，P=0.001；LSD-t=3.994，P=0.000)，傷椎后凸Cobb角、傷椎楔形角、傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比與術(shù)后7 d的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(LSD-t=0.193，P=0.848；LSD-t=0.949，P=0.349；LSD-t=1.576，P=0.123；LSD-t=0.581，P=0.565)。見表1。1例患者于術(shù)后7 d出現(xiàn)切口皮下血腫，清除血腫時發(fā)現(xiàn)深筋膜裂開，予以嚴(yán)密縫合后切口愈合；1例患者術(shù)后復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)傷椎一側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁破裂，但無臨床癥狀，未做特殊處理；所有患者均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

表1 Ⅱ～Ⅲ期Kümmell患者主要療效指標(biāo)測定結(jié)果

圖1 Ⅲ期Kümmell病手術(shù)前后圖片注：患者，女，61歲，T12Ⅲ期Kümmell病，采用肌間隙入路經(jīng)椎弓根基底外側(cè)壁行椎體內(nèi)打壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療；(1)術(shù)前正、側(cè)位X線片顯示T12椎體塌陷，椎體內(nèi)裂隙形成，胸腰段后凸；(2)術(shù)前過伸、過屈位X線片顯示T12椎體前后緣高度及后凸角存在明顯變化；(3)術(shù)前腰椎MRI檢查顯示T12椎體塌陷，椎體內(nèi)流體征，椎體后壁破裂，硬脊膜囊輕度受壓；(4)術(shù)前CT檢查顯示T12椎體塌陷，椎體內(nèi)裂隙形成，椎體后壁破裂，部分突入椎管；(5)術(shù)后7 d正、側(cè)位X線片顯示T12椎體前后緣高度恢復(fù)、后凸畸形糾正，椎體內(nèi)裂隙消失，椎弓根螺釘內(nèi)固定位置良好；(6)術(shù)后1年正、側(cè)位X線片顯示T12椎體前后緣高度及后凸角維持良好，內(nèi)固定位置良好；(7)術(shù)后7 d CT檢查顯示T12椎體高度恢復(fù)，后凸畸形糾正，椎體內(nèi)裂隙被異體骨填充良好；(8)術(shù)后1年CT檢查顯示椎體內(nèi)裂隙消失，新骨形成，骨性愈合良好，T11、T12椎體間形成骨橋連結(jié)。

4 討 論

對于Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病，近年來多數(shù)學(xué)者[6-9，15]主張采用手術(shù)治療，目前主要手術(shù)方式包括各種開放截骨矯形術(shù)、PVP、PKP及經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)等。由于各種開放截骨矯形術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長[16]，目前臨床上廣泛開展PVP或PKP[17-19]。雖然PVP或PKP具有操作簡便、微創(chuàng)、早期可減輕患者疼痛、改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[10，20]，但對于存在椎體內(nèi)不穩(wěn)、椎體前壁甚至后壁破裂的Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病患者，采用此術(shù)式治療后骨水泥滲漏率較高[21]，骨水泥與骨小梁的錨合作用差，不能重建椎體的骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)后易出現(xiàn)椎體高度快速丟失[10，22]、局部后凸畸形加重[10-11]、骨水泥團(tuán)塊移位[12-13]、鄰近椎體骨折[23]等并發(fā)癥。有學(xué)者[24]則嘗試采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)治療該病，并且取得較好的臨床療效。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)的優(yōu)勢為：通過體位復(fù)位可初步恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形；通過充分打壓植骨，可以消除椎體前壁或后壁裂隙，避免“蛋殼現(xiàn)象”，促進(jìn)傷椎骨性愈合，改善傷椎的力學(xué)性能，恢復(fù)其強(qiáng)度及剛度，實現(xiàn)傷椎的持久穩(wěn)定。但經(jīng)椎弓根操作，其骨性通道狹小。王慶德等[25]認(rèn)為，椎弓根直徑小于5 mm的Kümmell病患者不適合采用經(jīng)椎弓根入路，此入路不利于行椎體病灶徹底清除、塌陷椎體撬撥復(fù)位、椎體內(nèi)充分植骨等操作。此外，經(jīng)椎弓根入路多取后正中切口顯露，需廣泛剝離多裂肌，不符合微創(chuàng)理念。

本組患者均采用肌間隙入路經(jīng)椎弓根基底外側(cè)壁行椎體內(nèi)病灶清除、打壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病，并取得了較好的臨床療效。肌間隙入路作為一種微創(chuàng)的顯露方式已廣泛應(yīng)用于胸腰椎后路手術(shù)[26-27]。胸腰段較下腰椎肌間隙結(jié)構(gòu)更清晰，顯露更加方便、快捷，可較快地顯露關(guān)節(jié)突和橫突，便于椎弓根螺釘植入。術(shù)中切除橫突后向深部剝離即可顯露椎弓根外側(cè)壁，沿椎弓根外側(cè)壁繼續(xù)向深部剝離直至探查到椎弓根與椎體連接部的弧形處，即椎弓根基底外側(cè)壁(一般距椎弓根入口處 3 cm 左右，若術(shù)中弧形處不明顯，可在C形臂X線機(jī)透視下定位)。于此處用銳性的開口器開口后，用不同型號的撐開器逐步擴(kuò)大至直徑10 mm左右的骨性通道，即可到達(dá)椎體內(nèi)裂隙部位。與經(jīng)椎弓根入路不同，該操作不受椎弓根直徑和長度的限制，可直接處理椎體內(nèi)裂隙病灶組織，同時行撬撥復(fù)位、打壓植骨等操作，具有操作方便、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。在體位、手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，通過預(yù)彎的連接棒與椎弓根螺釘形成的釘棒角，在擰緊螺釘過程中再適度撐開傷椎，使塌陷不穩(wěn)的椎體獲得進(jìn)一步復(fù)位；再用角度刮匙伸入椎體內(nèi)，對上下終板進(jìn)行撬撥可使傷椎獲得有效復(fù)位、后凸畸形得到糾正。通過徹底清除病灶并夯實打壓植骨對前中柱起到很好的支撐作用，同時聯(lián)合后路長節(jié)段內(nèi)固定即刻重建病變節(jié)段的三柱穩(wěn)定性，從而減輕患者術(shù)后腰背痛及改善胸腰椎功能。通過自體骨的骨誘導(dǎo)、異體骨顆粒被逐漸爬行替代，傷椎椎體逐漸達(dá)到骨性愈合，使病變節(jié)段獲得遠(yuǎn)期的穩(wěn)定，可較好地維持椎體高度和后凸畸形的矯正。

該術(shù)式的適應(yīng)證為：單椎體Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病，且壓縮椎體通過過伸位能較好地復(fù)位椎體前緣高度。其禁忌證為：①椎管內(nèi)存在骨性壓迫或椎間盤突出并伴有脊髓神經(jīng)損傷癥狀者；②術(shù)前胸腰椎過伸側(cè)位X線片提示傷椎椎體前緣高度不能恢復(fù)至75%或以上、存在固定后凸畸形及矢狀位失平衡者。手術(shù)應(yīng)注意以下事項：①椎弓根基底側(cè)壁開口部位較深，應(yīng)靠近椎體側(cè)壁，其位置為上位椎間盤的下方、同位節(jié)段血管上方、椎間孔的前上方。節(jié)段血管相對恒定地位于椎體中間溝內(nèi)，在椎體側(cè)表面椎體上緣與同位節(jié)段血管之間至少存在9.3 mm的無血管區(qū)[28]。因此，在這一區(qū)域開口是安全的，但是開口區(qū)與節(jié)段血管和神經(jīng)叢等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，在顯露椎弓根基底側(cè)壁時仍需特別小心，建議緊貼椎弓根側(cè)壁進(jìn)行骨膜下剝離。②復(fù)位后的傷椎內(nèi)裂隙較術(shù)前更大，而且椎體前壁、后壁多有破裂，需借助C形臂X線機(jī)的引導(dǎo)，這樣既可避免刮匙突破傷椎前壁及前縱韌帶，又可防止椎體后壁骨塊進(jìn)一步移位進(jìn)入椎管。③椎弓根側(cè)壁開口過淺或內(nèi)傾角過大，操作通道易進(jìn)入椎管而致脊髓神經(jīng)損傷。④Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病患者均伴有骨質(zhì)疏松，為避免早期內(nèi)固定松動，應(yīng)適當(dāng)增加螺釘?shù)闹睆?，或增加固定?jié)段以分散螺釘?shù)膽?yīng)力。⑤與胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后出現(xiàn)椎間隙高度丟失不同，Kümmell病一般不存在椎間盤的損傷，因此椎間隙高度丟失有限；但隨著骨質(zhì)疏松的加重，內(nèi)固定松動或拆除內(nèi)固定后存在椎體楔形變導(dǎo)致的后凸矯形丟失的可能。因此，我們認(rèn)為，手術(shù)只是一種外科干預(yù)手段，骨質(zhì)疏松是一種全身性病理或生理過程，規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療是確保手術(shù)療效的基礎(chǔ)。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用肌間隙入路經(jīng)椎弓根基底外側(cè)壁椎體內(nèi)打壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ～Ⅲ期Kümmell病，創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，可減輕腰背部疼痛、恢復(fù)傷椎高度、改善傷椎后凸畸形、促進(jìn)傷椎功能恢復(fù)，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。