江坤洪 何立乾 王挺 伍小英 蔡曉婷

1廣州市胸科醫(yī)院第二門診部，廣州 510095；2廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核病控制管理科，廣州 510095

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病。當(dāng)前，結(jié)核病仍然是一個(gè)威脅人類健康的全球性衛(wèi)生問題。按世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，2020 年全球報(bào)告新發(fā)病人數(shù)是580 萬，報(bào)告因結(jié)核死亡人數(shù)是130［1］。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2020 年我國(guó)報(bào)告新發(fā)病人數(shù)是670 538，報(bào)告因結(jié)核死亡人數(shù)是1 919［2］。國(guó)內(nèi)研究曾應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)家Kulldorff提出的基于圓形空間掃描技術(shù)的聚集性分析方法計(jì)算確定結(jié)核病的聚集區(qū)域，但是該法忽略了空間布局的不規(guī)則性［3-4］。日本統(tǒng)計(jì)學(xué)家Takahashi和Tango提出了掃描窗口動(dòng)態(tài)變化的FleXScan空間掃描技術(shù)，能探測(cè)出更準(zhǔn)確的不規(guī)則聚集區(qū)［5］。本研究結(jié)合FleXScan 空間掃描統(tǒng)計(jì)量，分析2018—2021年度廣州市肺結(jié)核流行病學(xué)特征，進(jìn)行肺結(jié)核聚集疫情的探測(cè)，提出科學(xué)的預(yù)防和控制工作建議。

資料與方法

1.資料來源

廣州市肺結(jié)核病例數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》。通過該系統(tǒng)收集2018 年1 月1 日至2021 年12 月31 日期間報(bào)告確診的廣州市內(nèi)肺結(jié)核患者的相關(guān)信息，包括個(gè)人信息及治療信息。人口數(shù)據(jù)來源于廣州市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《廣州市統(tǒng)計(jì)信息手冊(cè)》（根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)調(diào)整后）。地理位置通過百度地圖進(jìn)行地理編碼。

2.研究方法

2.1.空間統(tǒng)計(jì)分析 采用FleXScan 空間掃描法對(duì)不規(guī)則掃描窗口進(jìn)行不同區(qū)域的動(dòng)態(tài)掃描，并對(duì)空間分布進(jìn)行Poisson 分布擬合計(jì)算掃描窗口內(nèi)理論發(fā)病數(shù)，由對(duì)數(shù)似然比（log-likelihood ratio，LLR）來判定聚集性大小，LLR 值越大且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則表示該動(dòng)態(tài)窗口下所含區(qū)域?yàn)榫奂瘏^(qū)域的概率越大。掃描時(shí)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的最多相鄰區(qū)域K，K 的取值由1 開始增加，直到預(yù)先設(shè)定的最大值，一般設(shè)為15。FleXScan 空間掃描法可以探測(cè)到多個(gè)聚集區(qū)，除最可能的聚集區(qū)外，與最可能聚集區(qū)無重合且同樣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的其他聚集區(qū)稱為次級(jí)聚集區(qū)［6］。

2.2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、歷年肺結(jié)核發(fā)病的描述性統(tǒng)計(jì)，采用FleXScan 軟件進(jìn)行空間掃描分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.廣州市2018—2021年肺結(jié)核流行病學(xué)特征（表1）

表1 2018—2021年廣州市肺結(jié)核流行病學(xué)特征（共34 306例）

2018—2021年廣州市肺結(jié)核病例男女構(gòu)成比是2.01∶1。在各年齡階段均有發(fā)病，25～<35歲年齡段的青壯年群體肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病人數(shù)占比最高為23.06%，其次為45～<55 歲人群為16.47%，<15 歲人群肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病人數(shù)占比最低為0.75%。在職業(yè)分類中，家務(wù)及待業(yè)占比最高為45.77%，其次為離退休人員12.26%。廣州本地戶籍與流動(dòng)人口構(gòu)成比是1.03∶1。

2.2018—2021 年廣州市肺結(jié)核年均登記發(fā)病率空間分布

2018—2021年廣州市年平均登記發(fā)病率為46.46/10萬，年平均登記發(fā)病率較高的是海珠區(qū)（56.76/10 萬）、越秀區(qū)（50.51/10萬）、荔灣區(qū)（49.59/10萬）、天河區(qū)（49.43/10萬），年均報(bào)告發(fā)病率較低的是花都（37.44/10 萬）、番禺區(qū)（39.62/10萬）。由年均登記發(fā)病率看，廣州發(fā)病率地區(qū)差異明顯，廣州老城區(qū)報(bào)告登記發(fā)病率較高，郊區(qū)報(bào)告登記發(fā)病率較低。

3.空間掃描分析（表2及圖1）

圖1 2018—2021年廣州市肺結(jié)核病例FleXScan空間聚集區(qū)域掃描分布圖

表2 2018—2021廣州市各區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率FleXScan掃描分析結(jié)果

FleXScan 空間掃描結(jié)果顯示2018—2021 年廣州市共探測(cè)到了4 個(gè)形狀不規(guī)則的肺結(jié)核發(fā)病空間聚集范圍，都屬于一級(jí)聚集區(qū)，未發(fā)現(xiàn)次級(jí)聚集區(qū)，共涉及8 個(gè)行政區(qū)，其中海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、越秀區(qū)4 個(gè)行政區(qū)每年均處在一級(jí)聚集區(qū)里，一級(jí)聚集區(qū)涉及的行政區(qū)有向廣州市東北部增加趨勢(shì)。

討 論

空間掃描統(tǒng)計(jì)不但可以判斷疾病分布是否存在間聚集性，還可以對(duì)疾病聚集位置和范圍定位［5］。通過FleXScan軟件進(jìn)行空間掃描分析，可以直觀地反映2018—2021 年廣州市肺結(jié)核發(fā)病在空間上具有聚集性與以往研究結(jié)果相似［7］，總體上來說發(fā)病聚集性由中心城區(qū)（越秀、海珠、荔灣、天河）向東部、北部及東北方向延伸，南部及西北方向未出現(xiàn)聚集性區(qū)域，說明廣州市存在肺結(jié)核發(fā)病區(qū)域不均衡，且存在高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，提示廣州市結(jié)防機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)聚集區(qū)域的肺結(jié)核疫情監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)聚集性苗頭的時(shí)候盡快控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，包括落實(shí)病人規(guī)范治療和社區(qū)專人管理，要求患者不去人群聚集地方、外出戴口罩、不隨便吐痰和正確處理痰液，加強(qiáng)健康知識(shí)宣教等，防止疫情向非聚集性區(qū)域蔓延。

人口密度對(duì)結(jié)核病發(fā)病存在正相關(guān)影響［8-9］，廣州中心城區(qū)常住人口多，流動(dòng)人口數(shù)量大，區(qū)域面積小，因此中心城區(qū)的人口密度非常高，容易引起肺結(jié)核病的傳播流行。另外，中心城區(qū)及近郊的白云區(qū)和黃埔區(qū)都擁有著不少城中村，城中村的樓房大多數(shù)是握手樓，通風(fēng)不良，環(huán)境臟亂差，人流復(fù)雜，居住居民普遍健康意識(shí)不強(qiáng)和衛(wèi)生習(xí)慣不好，也是造成肺結(jié)核傳播流行的危險(xiǎn)因素。因此，提示這些區(qū)域的結(jié)防機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核監(jiān)測(cè)，做好肺結(jié)核健康宣教工作，提升群眾預(yù)防肺結(jié)核的知信行，做到出現(xiàn)疑似癥狀的時(shí)候要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2019—2021 年，聚集性區(qū)域由廣州中心城區(qū)及近郊區(qū)向增城、從化等遠(yuǎn)郊區(qū)延伸，這需要引起遠(yuǎn)郊區(qū)結(jié)防工作者注意，廣州市遠(yuǎn)郊區(qū)的常住人口以戶籍人口，特別是農(nóng)村人口為主，普遍農(nóng)村人口對(duì)結(jié)核病的政策知之甚少，老齡化嚴(yán)重，經(jīng)濟(jì)收入低，醫(yī)療保險(xiǎn)不足［10］，同時(shí)在遠(yuǎn)郊城區(qū)的醫(yī)療資源配置不均衡，導(dǎo)致他們當(dāng)發(fā)生肺結(jié)核后可能會(huì)延遲就診，不利于結(jié)核病的防控。因此，要做到把結(jié)核病的減免政策宣傳到農(nóng)村去，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約工作，關(guān)心關(guān)愛老年人，特別是孤寡、空巢老人，落實(shí)好老年人體檢工作，加強(qiáng)遠(yuǎn)郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核的診治能力，提高群眾醫(yī)療資源的可及性。

本研究運(yùn)用動(dòng)態(tài)變化不規(guī)則區(qū)域掃描技術(shù)對(duì)廣州市肺結(jié)核疫情進(jìn)行空間掃描分析，提出了針對(duì)性的肺結(jié)核防控建議。同時(shí)，本研究存在一定局限性，本研究以區(qū)縣為掃描尺度，無法對(duì)更具體的鎮(zhèn)街層面進(jìn)行分析，后續(xù)研究將會(huì)進(jìn)一步收集整理鎮(zhèn)街層面的數(shù)據(jù)，開展更深入細(xì)致的研究，以期為廣州市肺結(jié)核防治工作提出更加科學(xué)客觀、具體可行的指導(dǎo)建議。