劉文新 李同民 郭東霞 李真真 張軼清

1聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院婦科，聊城 252000；2皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，蕪湖 241000

髓系肉瘤是一種由髓系原始細胞在髓外浸潤形成的實體瘤，它可發(fā)生于身體的任何部位，但累及卵巢罕見?，F(xiàn)結合聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院2020 年12 月收治的1 例孤立性卵巢髓系肉瘤，并結合相關文獻分析如下。

病例資料

患者，女，55 歲。因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2 個月”于2020-12-23 就診于聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院。既往無血液系統(tǒng)疾病史。入院后完善相關檢查，盆腔彩超提示“子宮左上方探及大小約9.7 cm×3.9 cm×4.8 cm 的囊性回聲，包膜欠規(guī)則，透聲差，彩色多普勒血流顯像（CDFI）：囊壁未見血流信號”。腫瘤標志物：糖類抗原（CA）125 65.2 U/ml、癌胚抗原（CEA）7.28 μg/L、甲胎蛋白（AFP）1.11 μg/L。血常規(guī)無明顯異常。于2020-12-26行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術。

術中情況如下。盆腹腔：子宮直腸窩無積血、積液，部分大網(wǎng)膜與腹壁膜樣粘連，肝、橫隔、大網(wǎng)膜、闌尾及腹膜未見異常病灶。子宮前位，如孕40 d 大小，后壁飽滿，可見明顯外突，大小約4.0 cm×3.0 cm，宮底見一漿膜下肌瘤樣突起，大小約1.5 cm×1.5 cm，表面光滑。左側附件：左側輸卵管與左側卵巢膜樣粘連，左側卵巢囊實性增大，大小約9.0 cm×8.0 cm×7.0 cm，表面光滑，質(zhì)地硬，灰白色，左側骨盆漏斗韌帶增粗、攣縮。右側附件：右側輸卵管缺如，右側卵巢外觀萎縮。行左側附件切除術。術中快速病理回示：小細胞惡性腫瘤，為高度惡性腫瘤。遂行腹腔鏡下全子宮+右側卵巢切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結取樣術+大網(wǎng)膜切除術。

術后常規(guī)病理（圖1）回示：（左側附件）小圓細胞惡性腫瘤，總體積8.0 cm×7.0 cm×1.8 cm，細胞排列松散，彌散一致，部分排列成線樣、列兵樣，可見纖細纖維間隔，結合免疫組化結果，符合髓系肉瘤，結合臨床，傾向卵巢原發(fā)。未見典型神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)瘤栓。輸卵管慢性炎，系膜區(qū)卵巢冠漿液性囊腺瘤。免疫組化結果：CK（AE1/AE3）（-），EMA（-），Vimentin（+），CD45（LCA）（部分+），SF-1（-），Inhibin-α（-），CD3（-），CD20（周邊部分+），Ki-67（60%+），S-100（-），Pax-5（-），CD56（-），CD117（部分+），CD10（-），CD19（彌漫性強+），SALL-4（-），OCT3/4（-），WT-1（-），髓過氧化物酶（MPO）（+），CD43（+），Lysozyme（溶菌酶）（大部分+）。

圖1 術后病理示髓系肉瘤（HE染色 ×10）

討 論

早在1811年Burns［1］首次描述了髓系肉瘤，將其命名為綠色瘤，因過氧化酶的氧化作用，腫瘤的切面可呈現(xiàn)綠色。由于酶濃度及酶氧化程度的不同，腫瘤并非全部表現(xiàn)為綠色。因此，在1966 年Rappaport［2］將其命名為粒細胞肉瘤。1988年Davey又提出髓外細胞腫瘤的概念。在2017年的世界衛(wèi)生組織（WHO）血液系統(tǒng)腫瘤分類中將其正式命名為髓系肉瘤［3］。它包括白血病髓外浸潤（白血病性髓系肉瘤）和孤立性髓系肉瘤（非白血病性髓系肉瘤），后者僅表現(xiàn)為孤立性的局部腫塊，沒有血液或骨髓病變表現(xiàn)。結合本文病例，考慮為孤立性髓系肉瘤。髓系肉瘤的發(fā)生率占急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）的1.4%～9.0%，孤立性髓系肉瘤占AML 的2%，若孤立性髓系肉瘤沒有積極治療，在短時間內(nèi)進展為AML的概率顯著上升［4］。

髓系肉瘤的臨床表現(xiàn)呈多樣性，多數(shù)是以局部腫塊或腫塊壓迫周圍的器官為主要臨床表現(xiàn)。髓系肉瘤可作為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)在AML 之前，或與AML 同時發(fā)生，也可出現(xiàn)在AML 的緩解期［5］。同時髓系肉瘤也可出現(xiàn)在骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、慢性粒細胞白血?。╟hronic myelocytic leukemia，CML）患者中，表現(xiàn)為孤立性髓系肉瘤在骨髓及外周血檢查中并未發(fā)現(xiàn)白血病浸潤表現(xiàn)，但是如果后期沒有及時化療，從確診髓系肉瘤到骨髓廣泛受累的中位時間為5（2～44）個月［6］。有文獻報道，孤立性髓系肉瘤多發(fā)生在中青年，而白血病性髓系肉瘤隨著年齡的增長，發(fā)病率有逐漸增加趨勢［7］。

髓系肉瘤可發(fā)生于身體的任何部位，常見于皮膚、骨骼、腎臟、淋巴結等。罕見的部位可見于卵巢、宮頸、縱隔、胰腺、膀胱等［8］。由于髓系肉瘤的發(fā)病罕見，同時缺乏臨床特異性，因此通常誤診為小細胞癌、尤文肉瘤、惡性淋巴瘤等。

髓系肉瘤的診斷需結合患者的臨床表現(xiàn)及影像學特征。有文獻顯示盆腔MRI 對于發(fā)生于骨骼肌系統(tǒng)、腹腔組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓系肉瘤檢出較為敏感。正電子發(fā)射斷層顯像-電子計算機斷層掃描（PET-CT）可作為一種評估治療效果的有效方法，它可以檢測出90%的髓系肉瘤。此外免疫組化技術可作為診斷髓系肉瘤的一種有效方法。髓系肉瘤絕大多數(shù)表達髓系相關抗原，其中MPO 的靈敏度及特異度較高，它在髓系腫瘤的陽性率可達77%～97%。此外，CD43 在髓系腫瘤中亦可表達，其陽性率可達100%。聯(lián)合檢測多個抗原標志物，可提高檢測髓系肉瘤的準確性。目前認為，MPO、CD68、CD20、CD117 等在髓系來源的腫瘤中的特異度較高［9］。

由于髓系肉瘤的發(fā)生十分罕見，因此缺乏標準的治療方案。多數(shù)采取手術切除、全身化療、局部放療及造血干細胞或骨髓移植。對于孤立性髓系肉瘤有進展成為AML 的風險，因此僅靠手術切除遠遠達不到治療效果。研究表明，采用AML 的標準化療方案是治療的一線方案，可延長孤立性髓系肉瘤患者的生存期，并延緩進展為白血病的時間。通?；煹姆桨赴ǎ喝峒t霉素和阿糖胞苷方案、米托蒽醌+阿糖胞苷、大劑量的阿糖胞苷類等［10］。此外，有文獻報道指出，通過造血干細胞移植技術可改善預后，并顯著延長髓系肉瘤患者的生存期，特別是針對有骨髓浸潤的患者。然而通過造血干細胞治療髓系肉瘤缺乏大樣本臨床研究，這種治療方案仍需進一步研究［11］。

多數(shù)研究表明，髓系肉瘤的預后與發(fā)病部位、發(fā)病年齡并沒有明顯的相關性。影響髓系肉瘤的預后因素包括：1.既往是否合并血液系統(tǒng)病史，多數(shù)研究表明，如果既往伴有AML、MDS、骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disease，MPD）等血液系統(tǒng)病史，則可作為影響預后的不良因素；2.早期治療的效果，對于早期治療效果不佳的患者，需要積極尋找替代方案，比如造血干細胞移植技術；3.治療方法的選擇和時機，對于孤立性髓系肉瘤即使采取手術切除腫塊，如果沒有及時進行系統(tǒng)性AML 的誘導化療方案，治療效果也會大打折扣；4.分子遺傳學改變：髓系肉瘤通常伴有8 號染色體的異常，但是否影響髓系肉瘤的預后仍有待進一步研究［12］。