肖晶晶 姚蕾 張萍

1信陽市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，信陽 464000；2 信陽市第五人民醫(yī)院外科，信陽 464000；3信陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)?？?，信陽 464000

肺結(jié)核、糖尿病均為臨床常見疾病，糖尿病者多伴隨蛋白質(zhì)、糖類、脂肪代謝紊亂，會(huì)降低機(jī)體免疫力，加重肺結(jié)核感染［1］。同時(shí)肺結(jié)核感染又會(huì)增加機(jī)體對(duì)胰島素的需求量，加重血糖水平紊亂，還會(huì)引起急性并發(fā)癥，增加治療難度［2-3］。且兩者均需長(zhǎng)期規(guī)范用藥、調(diào)節(jié)生活習(xí)慣，但常規(guī)護(hù)理對(duì)患者出院后干預(yù)有限，部分患者出院后依從性不斷降低，不利于病情好轉(zhuǎn)。醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化管理策略實(shí)際上是一種全程管理模式，以醫(yī)院為主導(dǎo)，聯(lián)合多方力量，對(duì)患者治療階段可能涉及的不同場(chǎng)所進(jìn)行干預(yù)，以通過強(qiáng)化外界干預(yù)促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)［4-6］。目前該模式在慢性疾病管理中取得良好效果，但關(guān)于肺結(jié)核合并糖尿病患者的研究較少。鑒于此，本研究將其應(yīng)用于肺結(jié)核合并糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)中，旨在探討醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化管理策略的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2020年1月至2022年1月于信陽市第五人民醫(yī)院就診的肺結(jié)核合并糖尿病患者130 例為研究對(duì)象，按照入院順序分為兩組，各65 例。對(duì)照組中男34 例，女31 例；年齡33～76（53.61±6.28）歲；糖尿病類型：1 型16 例，2 型49 例；肺結(jié)核種類：原發(fā)型24 例，繼發(fā)型41 例；文化程度：初中及以下19 例，高中及中專22 例，大學(xué)及以上24 例。觀察組中男33 例，女32 例；年齡32～75（54.33±7.02）歲；糖尿病類型：1 型14 例，2 型51 例；肺結(jié)核種類：原發(fā)型21 例，繼發(fā)型44 例；文化程度：初中及以下17 例，中學(xué)及中專25 例，大學(xué)及以上23 例。兩組一般資料均衡可比（均P>0.05）。

本研究通過信陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202002154）。

2.選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)痰涂片檢查確診為結(jié)核菌感染，均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)；均伴有糖尿??；對(duì)研究方案知情并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；孕期、哺乳期女性；合并視聽功能障礙者；合并精神類疾病者。

3.方法

兩組均給予對(duì)癥藥物治療，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

3.1.對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理 （1）健康教育：向患者講解肺結(jié)核合并糖尿病相關(guān)的疾病知識(shí)、治療手段與注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性。（2）飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者豐富食物種類，保持低糖、中蛋白、高熱量、中脂肪、高纖維、高維生素飲食；增加日常中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周3～5 次，每次30～60 min，保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。（3）心理干預(yù)：語言鼓勵(lì)患者保持良好心態(tài)，正視疾病，通過合理治療可穩(wěn)定病癥。（4）出院及隨訪：囑患者定期入院復(fù)查，居家護(hù)理中規(guī)范服用抗結(jié)核、降血糖等藥物，每日監(jiān)測(cè)血糖，保持健康生活習(xí)慣；每周電話隨訪1次。

3.2.觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護(hù)理

3.2.1.建立一體化管理團(tuán)隊(duì) 由臨床主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院護(hù)理人員、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)工等組成，小組成員需通過組內(nèi)學(xué)習(xí)、集體講座培訓(xùn)共同學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，并協(xié)助制定護(hù)理執(zhí)行方案。

3.2.2.實(shí)施一體化護(hù)理 （1）一體化護(hù)理-社區(qū)。①組建三方平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享。聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)、家庭建立線上交流共享平臺(tái)，以醫(yī)院為主導(dǎo)，安排專職人員負(fù)責(zé)建立檔案，上傳患者檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、治療及護(hù)理方案等，社區(qū)可查閱、上傳病情內(nèi)容，家庭可查閱診療相關(guān)內(nèi)容。②構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診制度。于患者就診本院時(shí)建立個(gè)人檔案，上傳患者病情相關(guān)資料，根據(jù)患者居住地就近安排社區(qū)服務(wù)點(diǎn)，于患者出院前與社區(qū)服務(wù)點(diǎn)聯(lián)系，提前為患者安排接待的社區(qū)醫(yī)生及護(hù)工，患者后續(xù)基礎(chǔ)檢查可在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行，由社區(qū)主治醫(yī)生上傳相關(guān)診斷結(jié)果。③定期知識(shí)宣教。線上：于三方平臺(tái)中開設(shè)肺結(jié)核合并糖尿病專項(xiàng)欄目，由管理團(tuán)隊(duì)協(xié)作制作并上傳疾病相關(guān)內(nèi)容，包括疾病起因、誘發(fā)因素、治療方案、各類食物營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量、適合運(yùn)動(dòng)的方式及強(qiáng)度等，以圖文版、PPT 版、動(dòng)畫版、真人講解版方式進(jìn)行知識(shí)宣教，同時(shí)建立微信交流群，每日對(duì)患者提出的問題進(jìn)行解答，推送平臺(tái)中的知識(shí)講解內(nèi)容。線下：定期對(duì)社區(qū)醫(yī)生及護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，聯(lián)合社區(qū)每月1 次舉辦知識(shí)講座，邀請(qǐng)患者及家屬積極參與，可通過專家講解、現(xiàn)場(chǎng)答疑、有獎(jiǎng)競(jìng)答等形式傳遞健康知識(shí)。（2）一體化護(hù)理-家庭。①共同制定健康計(jì)劃：于患者出院前，和患者、家屬共同制定出院后用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行計(jì)劃，以紙質(zhì)版形式呈現(xiàn)，指導(dǎo)家屬將其粘貼于患者床頭。②共同制定動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)模式：指導(dǎo)患者及家屬準(zhǔn)備日記本，囑家屬監(jiān)督并協(xié)助患者于每日早晨空腹前、三餐后2 h、睡前測(cè)量血糖，并記錄于筆記中；囑家屬每日觀察并詢問患者運(yùn)動(dòng)情況，記錄于筆記中，包括有無運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等；指導(dǎo)家屬每周將患者日記記錄情況拍照發(fā)送于微信群中，完成每周的病情自我管理打卡活動(dòng)，由專職護(hù)理人員查閱每位患者的執(zhí)行情況，并給予表揚(yáng)、督促、鼓勵(lì)或建議等評(píng)價(jià)，公布于微信群中。鼓勵(lì)家屬為患者合理安排飲食，與患者共同運(yùn)動(dòng)，監(jiān)督并協(xié)助患者完成日常自我監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)內(nèi)容。

3.2.3.延續(xù)跟蹤隨訪 （1）電話隨訪。每周1 次電話隨訪，并將患者計(jì)劃執(zhí)行情況、血糖情況、心理狀態(tài)等信息上傳三方平臺(tái)。（2）入戶隨訪。每月1 次入戶隨訪，通過面對(duì)面溝通，了解患者病情恢復(fù)情況，對(duì)患者進(jìn)行正向心理引導(dǎo)。對(duì)線上活動(dòng)參與度較低者、微信群中未完成打卡活動(dòng)或計(jì)劃完成度較低者，增加入戶隨訪次數(shù)為每月2～3 次，通過多次、深入交流，了解患者每日計(jì)劃實(shí)際執(zhí)行情況，采用語言指導(dǎo)、正反病例列舉等形式向患者講解疾病治療的重要性，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)心理暗示、情緒轉(zhuǎn)移、減少不良應(yīng)激源等方式調(diào)節(jié)情緒。隨訪工作由負(fù)責(zé)患者病情的社區(qū)護(hù)工進(jìn)行，無特殊原因不更換護(hù)工。

4.觀察指標(biāo)

（1）病情相關(guān)指標(biāo)。于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后指導(dǎo)患者進(jìn)行胸片檢查、痰結(jié)核菌培養(yǎng)試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)痰培養(yǎng)陽性率（痰培養(yǎng)陽性率=痰培養(yǎng)陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%）；其中胸片檢查顯示病灶吸收為好轉(zhuǎn)，病灶播散為未好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計(jì)病灶好轉(zhuǎn)率（病灶好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%）；同時(shí)取患者空腹靜脈血檢測(cè)空腹血糖水平，空腹血糖<7.2 mmol/L者為正常，反之為異常。（2）消極情緒。干預(yù)前后采用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）［8］、焦 慮 自 評(píng) 量 表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［9］評(píng)估患者的消極情緒水平，SAS量表滿分100分，50分以下為正常，反之為存在焦慮情緒；SDS量表滿分為100分，53分以下為正常，反之為存在抑郁情緒；兩量表均為自評(píng)量表，評(píng)分越高，表示測(cè)試者消極情緒越明顯。（3）自我管理能力。研究小組參照糖尿病患者自我管理行為量表［10］，并結(jié)合肺結(jié)核患者用藥及生活習(xí)慣，增加藥物服用情況、日常生活注意事項(xiàng)、復(fù)查情況3 個(gè)方面共6 個(gè)項(xiàng)目，編撰完成《自我管理能力綜合評(píng)定量表》，此量表共17 項(xiàng)目，采用0～7 分評(píng)分法，總分119 分，用以評(píng)估患者干預(yù)前后自我管理能力水平，量表為自評(píng)量表，評(píng)分與患者自我管理能力呈正相關(guān)。（4）自我效能。干預(yù)前后采用一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES）［11］評(píng)估，量表為自評(píng)量表，共10 個(gè)條目，采用1～4 分評(píng)估，總分10～40 分，評(píng)分與自我效能呈正相關(guān)。（5）生活質(zhì)量。干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory 74，GQOL-74）［12］評(píng)估，量表為自評(píng)量表，包括4 個(gè)方面74 個(gè)條目，各維度均為百分制，獨(dú)立評(píng)分后取均值為量表總評(píng)分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。（6）護(hù)理滿意度。以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表［13］評(píng)估患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，量表為自評(píng)量表，共19個(gè)項(xiàng)目，采用1～5分由差到優(yōu)評(píng)估，總分19～95 分，分為5 個(gè)等級(jí)，95 分、76～94 分、57～75 分、38～56 分、37 分及以下分別表示非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，總滿意度為前兩個(gè)等級(jí)占比之和。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病情相關(guān)指標(biāo)比較（表1）

表1 兩組肺結(jié)核合并糖尿病患者病情相關(guān)指標(biāo)比較[例（%）]

干預(yù)后觀察組患者的血糖正常率、胸片檢查顯示病灶好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組，痰培養(yǎng)陽性率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.消極情緒比較（表2）

表2 兩組肺結(jié)核合并糖尿病患者干預(yù)前后消極情緒評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組肺結(jié)核合并糖尿病患者干預(yù)前后消極情緒評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護(hù)理；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)65 65抑郁自評(píng)量表評(píng)分干預(yù)前50.24±4.58 49.97±5.16 0.316 0.753干預(yù)后32.45±5.17a 37.94±5.33a 5.961<0.001焦慮自評(píng)量表評(píng)分干預(yù)前51.32±5.06 50.97±6.82 0.332 0.740干預(yù)后29.62±6.98a 33.94±5.94a 3.800<0.001

干預(yù)后兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分均低于同組干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3.自我管理能力、GSES及GQOL-74評(píng)分比較（表3）

表3 兩組肺結(jié)核合并糖尿病患者干預(yù)前后自我管理能力、GSES及GQOL-74評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組肺結(jié)核合并糖尿病患者干預(yù)前后自我管理能力、GSES及GQOL-74評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護(hù)理；GSES為一般自我效能量表，GQOL-74為生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)65 65自我管理能力評(píng)分干預(yù)前87.54±7.28 87.62±6.19 0.068 0.946干預(yù)后99.98±5.03a 93.58±6.58a 6.230<0.001 GSES評(píng)分干預(yù)前21.85±3.25 22.03±3.46 0.306 0.760干預(yù)后32.69±4.25a 27.68±4.38a 6.618<0.001 GQOL-74評(píng)分干預(yù)前68.94±5.25 69.15±5.43 0.224 0.823干預(yù)后88.58±4.29a 79.85±5.68a 9.888<0.001

兩組干預(yù)后自我管理能力、GSES、GQOL-74 評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組自我管理能力、GSES、GQOL-74 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.護(hù)理滿意度比較（表4）

表4 兩組肺結(jié)核合并糖尿病患者護(hù)理滿意情況比較[例（%）]

觀察組患者的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.933，P=0.009）。

討 論

肺結(jié)核合并糖尿病需同時(shí)服用抗結(jié)核與降壓類藥物，會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，降低患者服藥主動(dòng)性，且患者需長(zhǎng)期服藥，居家護(hù)理時(shí)間較長(zhǎng)，患者病情恢復(fù)情況與其服藥、運(yùn)動(dòng)等自我管理水平密切相關(guān)［14-16］。

已有研究證明，通過加強(qiáng)家庭或社區(qū)干預(yù)可提高患者的自我管理能力［17-18］。但臨床尚缺乏關(guān)于肺結(jié)核合并糖尿病患者的應(yīng)用研究。本研究將社區(qū)、家庭納入干預(yù)主體，構(gòu)建一體化管理策略，觀察組干預(yù)后自我管理能力、自我效能均高于對(duì)照組（均P<0.05）。分析原因?yàn)?，本研究將社區(qū)、家庭進(jìn)行有效調(diào)控，可發(fā)揮多方面、多途徑的干預(yù)效果，對(duì)患者行為進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，從而促進(jìn)患者健康行為的養(yǎng)成。尤其通過構(gòu)建三方平臺(tái)、雙向轉(zhuǎn)診制度、定期知識(shí)宣教，可因地制宜為患者提供便利且有效的護(hù)理干預(yù)，幫助其不斷獲取健康知識(shí)，同時(shí)聯(lián)合家庭進(jìn)行監(jiān)督與陪護(hù)，有助于提高計(jì)劃執(zhí)行度，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的自我管理能力，從而提高自我管理效能感［19-20］。夏章等［21］研究指出，實(shí)施自我管理的糖尿病患者生理健康得分較高?；颊咦晕夜芾砟芰μ岣?，表示患者可對(duì)自身行為進(jìn)行有效管理，包括合理飲食、規(guī)范藥物使用、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等，這對(duì)改善血糖水平具有顯著作用［22］。同時(shí)，血糖水平的控制情況對(duì)肺結(jié)核病癥能否好轉(zhuǎn)具有重要影響，若血糖控制不佳，會(huì)降低抗結(jié)核藥物的效果，易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致機(jī)體耐藥性增加，降低治愈率［23-24］。可見，自我管理能力提高→健康行為養(yǎng)成→病情指標(biāo)改善，是一個(gè)層層遞進(jìn)的過程。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病情相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化護(hù)理對(duì)患者病情恢復(fù)具有積極作用。且干預(yù)后觀察組患者的SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（均P<0.05），這與病情好轉(zhuǎn)有一定關(guān)系，同時(shí)也是因?yàn)楸狙芯柯?lián)合社區(qū)進(jìn)行針對(duì)性入戶隨訪，可通過面對(duì)面、一對(duì)一深入交流對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其采用合理方式調(diào)節(jié)情緒；此外，聯(lián)合家庭在日常生活中給予患者鼓勵(lì)和陪伴，可幫助患者獲得家庭支持和溫暖，進(jìn)一步提高心理健康水平［25-27］。而生理與心理健康地改善可提高患者的生活質(zhì)量［28］。鄧輝等［29］研究也證實(shí)，社區(qū)-醫(yī)院-家庭干預(yù)模式可改善患者的生活質(zhì)量。且通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭建立無縫隙銜接護(hù)理，可為患者提供全程性優(yōu)質(zhì)護(hù)理，從而增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)可［30］。

通過整合家庭、社區(qū)資源，實(shí)現(xiàn)資源共享，可發(fā)揮大醫(yī)院診療先進(jìn)的優(yōu)勢(shì)，也能發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院就近護(hù)理的便捷性，還能增加家屬對(duì)患者的理解和照護(hù)，是一種有效的臨床護(hù)理方案［31］。但同時(shí)也存在三方協(xié)作有效性的問題，本研究在護(hù)理實(shí)施初期發(fā)現(xiàn)，部分患者在社區(qū)就診時(shí)會(huì)出現(xiàn)找錯(cuò)地方、找錯(cuò)人的情況，經(jīng)過對(duì)流程的改進(jìn)和指導(dǎo)，后續(xù)未再出現(xiàn)同種情況，長(zhǎng)期干預(yù)效果較好，這也為臨床提出參考，可嘗試通過協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療平衡。

綜上所述，醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化管理策略可提高患者的自我管理能力，增強(qiáng)自我效能，改善不良情緒，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。

作者貢獻(xiàn)聲明肖晶晶：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，審閱文章，統(tǒng)計(jì)分析；姚蕾：分析/解釋數(shù)據(jù)，審閱文章，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；張萍：實(shí)施研究，起草文章，獲取研究經(jīng)費(fèi)