于婷 張靜 王競 夏婷

脊髓損傷（SCI）是一種使人衰弱的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，90% 以上的 SCI 病例是外傷性的，由交通事故、暴力、運動或跌倒等事件引起，SCI 的臨床結(jié)果取決于病變的嚴(yán)重程度和位置，可能會造成患者脊髓損傷部位感覺和/或運動功能部分或完全喪失，諸如胸部脊髓損傷—截癱，頸部脊髓損傷—四肢癱瘓等[1-2]。相關(guān)研究指出，SCI 通常會影響脊髓的頸椎水平（50%），其他損傷包括胸椎（35%）和腰椎（11%）[3-4]?？梢?，脊髓損傷對患者機體最為重要的運動部位產(chǎn)生巨大影響，而機體運動受限，容易增加患者負(fù)面情緒，降低患者自理能力，從而消極應(yīng)對生活、學(xué)習(xí)等，這無疑會增加治療進(jìn)程，影響患者身心健康，甚至加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。馬斯洛夫需求理論是由生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要及自我實現(xiàn)的需要5個層次組成，屬于哲學(xué)理論的范疇，但是近些年馬斯洛夫需求理論在醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用越加廣泛，這是因為該理論進(jìn)展與患者疾病的康復(fù)進(jìn)程具有一致性[5-6]。脊髓損傷患者最基礎(chǔ)的需求就是生理需求，而后是安全需求，以此類推，表明馬斯洛夫需求理論在脊髓損傷患者中具有積極意義。治療性溝通在于解決患者對脊髓損傷專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的疑惑問題，有助于擺正患者治療信心。本研究將馬斯洛夫需求理論與治療性溝通相結(jié)合，應(yīng)用于脊髓損傷患者的臨床護(hù)理中，探討其護(hù)理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年12月來我院康復(fù)科實施康復(fù)治療的脊髓損傷患者111例作為研究對象。納入條件：通過影像學(xué)確診為脊髓損傷患者；年齡大于18歲；已通過內(nèi)外科手術(shù)治療，排除脊髓損傷的原發(fā)性病因。排除條件：合并惡性腫瘤者；并發(fā)嚴(yán)重腸道、肝腎、心肺疾病患者；并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能疾病患者；存在手術(shù)禁忌證；嚴(yán)重精神病和認(rèn)知障礙患者。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組（馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護(hù)理，65例）和對照組（馬斯洛需求理論，46例），觀察組中男46例，女19例；年齡≥35歲20例，＜35歲45例；脊髓完全損傷36例；頸部28例，胸部21例，腰骶部16例；受傷原因：交通事故30例，跌倒15例，高空墜落11例，其他9例；家庭月收入＜3000元15例，3000～6000元40例，≥6000元10例；有醫(yī)療保險的45例。對照組中男36例，女10例；年齡≥35歲16例，＜35歲30例；脊髓完全損傷24例；頸部20例，胸部16例，腰骶部10例；受傷原因：交通事故16例，跌倒12例，高空墜落10例，其他8例；家庭月收入＜3000元10例，3000～6000元25例，≥6000元11例；有醫(yī)療保險的34例。兩組患者性別、疾病原因、損傷程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會審核，患者及其家屬對研究知情同意且簽訂知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均采用相同的康復(fù)訓(xùn)練、科學(xué)護(hù)理方式，主要內(nèi)容包括健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.1 對照組 在此基礎(chǔ)上實施馬斯洛夫需求理論。

（1）生理需求：醫(yī)護(hù)人員要對患者積極開展呼吸道管理，翻身、吸痰、體位引流等方式清除氣道異物；引導(dǎo)患者家屬給患者配備富含纖維食物，促進(jìn)排便；用置留管解決患者排尿障礙，引導(dǎo)患者養(yǎng)成定期排便習(xí)慣，每日進(jìn)行至少1次外陰清潔，排便不通者必要時給予甘油灌腸、緩瀉藥物等；每日翻身，每2 h翻身1次，查看患者皮膚是否存在壓力性損傷、紅疹等問題，做好皮膚清潔，勤更換被單，引導(dǎo)患者自主翻身；同時，每日測量患者體溫，每天至少3次；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，保持均衡，維持室內(nèi)空氣清新；針對疼痛劇烈患者，可及時告知醫(yī)師，開展針對性疼痛藥物治療。

（2）安全需求：醫(yī)護(hù)人員要積極引導(dǎo)患者及其家屬認(rèn)識主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等，幫助患者了解醫(yī)院環(huán)境，講解疾病治療機制，保持和善友好態(tài)度，積極引導(dǎo)患者采用聽音樂、分享、看書等方式緩解焦慮。

（3）愛與歸屬需求：護(hù)理人員加強與患者家屬溝通，告知家屬如何應(yīng)對患者情緒變化，引導(dǎo)家屬理解、關(guān)懷、愛護(hù)患者，讓患者感受到家的溫暖。同時，結(jié)合患者家庭情況，制訂針對性的護(hù)理方案，讓家屬始終與患者相伴。

（4）尊重需求：鼓勵患者親朋好友聽取患者的心聲，尊重患者個人習(xí)慣、價值觀念、個人隱私等，積極開展患者可參與的家庭活動，如猜燈謎、接成語、心情分享等活動，使患者明白自身是家庭的重要成員，而不是負(fù)擔(dān)。

（5）自我實現(xiàn)需求：鼓勵患者設(shè)定相關(guān)目標(biāo)，如畫畫目標(biāo)、康復(fù)目標(biāo)等，一旦實現(xiàn)目標(biāo)，給予相關(guān)物質(zhì)和精神獎勵，使患者成為家庭自豪的一員。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合治療性溝通，主要內(nèi)容如下：針對患者心理狀態(tài)，了解患者睡眠習(xí)慣、疾病認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)條件、生命體征等相關(guān)信息，構(gòu)建患者針對性治療性溝通方案，解除患者不同階段的心理困惑。

（1）震驚階段溝通：面對患者對脊髓損傷帶來的身心痛苦和震驚，醫(yī)護(hù)人員要秉著和善、友好的態(tài)度，與患者溝通，告知其脊髓損傷生理機制、治療和護(hù)理方案等，讓其相信脊髓損傷可以康復(fù)，緩解患者對疾病的抗拒感。

（2）否認(rèn)階段溝通：該階段患者情緒異常低落，因頸椎、腰椎等關(guān)節(jié)部位受力不足難以支撐，使其產(chǎn)生自我否認(rèn)的情緒，不認(rèn)為自己不能行走。這時，醫(yī)護(hù)人員要作為傾聽者，尊重患者想法，有計劃、有策略地向患者透露病情，讓患者對自身病情全面了解，使其能夠接受病情，同時，將治療康復(fù)方案告知患者，為患者樹立信心，引導(dǎo)其采用音樂、床上活動等方式減輕心理壓力。

（3）焦慮抑郁階段溝通：隨著患者臥床時間增加，患者對于疾病有了更深刻的認(rèn)知，但是由于心理與現(xiàn)實的差距，患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。為此，醫(yī)護(hù)人員要從患者角度出發(fā)，借助成功案例、臨床經(jīng)驗等為患者重建治療康復(fù)認(rèn)知，幫助患者糾正錯誤醫(yī)學(xué)認(rèn)知，樹立信心。

（4）對抗獨立階段溝通：這個階段患者對自我管理具有清醒的認(rèn)知，情緒、行為等較為獨立自主，但是存在排外情緒。這時，要將積極一面及時反饋給患者，為患者樹立良好自我管理形象，同時引導(dǎo)患者對自身疾病進(jìn)行合理評價，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)生活的美好，讓患者產(chǎn)生自我期許。

（5）適應(yīng)階段溝通：引導(dǎo)患者回歸家庭，排除負(fù)面情緒，將自身需求、難題等加告知家庭成員，讓家庭成員正確認(rèn)知脊髓損傷患者的自我管理能力，告知患者及其家屬脊髓損傷并不意味著殘疾，長此以往的康復(fù)訓(xùn)練可以重新回歸生活，以此凝聚家庭，展望期許。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3個月的情緒狀態(tài)、自我管理和應(yīng)對方式。

（1）情緒狀態(tài)[7]：采用焦慮自評量表（SAS ）與抑郁自評量表（SDS ）對患者負(fù)面情緒進(jìn)行評估，每個量表有20題，由4分制組成，以1.25倍數(shù)轉(zhuǎn)化為總分100分，得分≥50 分代表患者存在焦慮，得分≥53分代表存在抑郁情緒，得分越高則提示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

（2）自我管理[8]：由 Kearny和 Fleischer在1979年根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論研制，用于評價患者的自我護(hù)理能力。該量表共有43個條目，包含4個維度，分別是健康教育、自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任，每一個條目得分是0～4分，其中32個條目為正向計分，11個條目為反向計分，總分為172分，分值越高表明自我護(hù)理能力越強，其重測信度為 0.91，Cronbach’sα系數(shù)為 0.883～0.998，內(nèi)容效度為0.995。

（3）應(yīng)對方式[9]：采用簡易應(yīng)對方式問卷，該問卷由積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度組成，包括20個條目。積極應(yīng)對維度由1～12題項組成，消極應(yīng)對維度由13～20題項組成，采用3分制組成，1～4分分別表示不采用、偶爾采用、有時采用和經(jīng)常采用4個選擇，依次計0～3分，效度為0.89，Cronbach’sα信度系數(shù)為 0.90。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t或t’檢驗；以結(jié)構(gòu)方程模型分析多個潛在變量（情緒狀態(tài)、自我管理和應(yīng)對方式）的影響關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者情緒狀態(tài)評分比較

干預(yù)前，觀察組、對照組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均下降，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者情緒狀態(tài)評分比較（分）

2.2 兩組自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前，觀察組、對照組自我護(hù)理技能、健康知識水平、自護(hù)責(zé)任、自我概念評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組自我護(hù)理技能、健康知識水平、自護(hù)責(zé)任、自我概念評分均上升，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組自我護(hù)理能力比較（分）

2.3 兩組應(yīng)對方式比較

干預(yù)前，觀察組、對照組積極應(yīng)對、消極應(yīng)對比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組積極應(yīng)對評分上升，且觀察組高于對照組，消極應(yīng)對均下降，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)對方式比較（分）

2.4 影響關(guān)系分析

對情緒狀態(tài)、自我管理和應(yīng)對方式三者之間的影響關(guān)系采用結(jié)構(gòu)方程分析，其中情緒狀態(tài)對自我管理有正向影響，應(yīng)對方式對自我管理有負(fù)向影響。自我管理對情緒狀態(tài)和應(yīng)對方式均有正向影響。見表4、圖1。

圖1 情緒狀態(tài)、自我管理和應(yīng)對方式三者影響關(guān)系圖

表4 影響關(guān)系

3 討論

SCI通常是由突然的、創(chuàng)傷性的對脊柱的沖擊導(dǎo)致椎骨骨折或脫臼而引起的。受傷時傳遞到脊髓的初始機械力被稱為原發(fā)性損傷，其中“移位的骨碎片、椎間盤材料和/或韌帶挫傷或撕裂到脊髓組織中，從而損傷脊髓。相關(guān)研究[10-11]指出，大多數(shù)沖擊損傷不會完全切斷脊髓，但是所引發(fā)的神經(jīng)損傷，對患者運動、感覺、神經(jīng)功能均有影響。已經(jīng)確定了4個原發(fā)性損傷特征機制，包括沖擊加持續(xù)壓縮；單獨的沖擊或瞬態(tài)壓縮；錯亂；撕裂/橫斷。脊髓損傷后，使得患者喪失行動能力，給患者身心帶來巨大負(fù)面影響。相關(guān)研究指出，脊髓損傷患者出現(xiàn)輕度和中度焦慮抑郁概率為90%，而重度焦慮抑郁為10%。焦慮和抑郁情緒的增加，會導(dǎo)致患者抗拒康復(fù)訓(xùn)練，增加治療和康復(fù)的難度[12-13]。為此，臨床中，要高度重視對患者采取心理護(hù)理。馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護(hù)理是針對患者需求采用針對性的心理護(hù)理方式，目的是消除患者負(fù)面情緒，提升治療和康復(fù)的依從性[14]。本研究中，觀察組和對照組患者SAS、SDS評分干預(yù)前處于較高水平，干預(yù)后均呈下降趨勢，且觀察組低于對照組，這說明馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護(hù)理對消除脊髓損傷負(fù)面情緒具有顯著效果。

應(yīng)對方式是對患者認(rèn)知和行為的一種考評，目的是驗證患者通過治療和康復(fù)是否可以應(yīng)對生活環(huán)境和突發(fā)事件。應(yīng)對方式的好壞直接反映患者在治療、護(hù)理過程中所表現(xiàn)的價值觀、行為方式、人生態(tài)度、社會適應(yīng)能力和身心狀況。相關(guān)研究曾指出，不同個體面對相似問題所采用的應(yīng)對方式是不同的，這表明個體應(yīng)對方式存在差異。通過馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護(hù)理，觀察組積極應(yīng)對評分高于對照組，極少采用消極評分，這是因為脊髓損傷患者由于病程較長，行為受限，長期臥病在床，容易產(chǎn)生呼吸道感染、肌肉萎縮等問題，若是護(hù)理人員僅是滿足患者的需求，而不能進(jìn)行治療性溝通，可能加重患者病情。因為治療性溝通富有專業(yè)的脊髓損傷醫(yī)學(xué)知識和操作手法，會增加患者康復(fù)信心，提升患者自我護(hù)理能力。采取單一的馬斯洛需求理論，只是滿足患者物質(zhì)需求和精神引導(dǎo)，而缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識教育。從自護(hù)能力評分角度來看，觀察組患者的自我護(hù)理技能、健康知識水平、自我責(zé)任、自我概念各項評分高于對照組，這說明馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通可有效提升患者專業(yè)醫(yī)學(xué)知識、康復(fù)訓(xùn)練方法等，進(jìn)一步促進(jìn)患者自我管理。這是因為馬斯洛需求理論在于解決脊髓損傷患者身心需求，而治療性溝通在于解決患者治療和護(hù)理需求，兩者結(jié)合，有助于對患者進(jìn)行全方位的治療和護(hù)理，提升患者治療信心、加快康復(fù)進(jìn)程。對情緒狀態(tài)、自我管理和應(yīng)對方式三者之間的影響關(guān)系采用結(jié)構(gòu)方程分析，其中情緒狀態(tài)對自我管理有正向影響，這說明患者情緒控制得當(dāng)所產(chǎn)生的自我管理效益呈正向增長，而應(yīng)對方式對自我管理有負(fù)向影響，即患者消極應(yīng)對會導(dǎo)致自我管理能力的下降，自我管理對情緒狀態(tài)和應(yīng)對方式均有正向影響，這表明自我管理能力提升，會有效控制情緒，增加積極應(yīng)對的能力。

綜上所述，馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通對脊髓損傷患者有積極影響，可消除負(fù)情緒，提升自我護(hù)理能力，增加積極應(yīng)對方式。同時，通過結(jié)構(gòu)方程分析，自我管理可影響正向情緒狀態(tài)和應(yīng)對方式，臨床可通過提升患者自我管理能力來調(diào)控情緒狀態(tài)和應(yīng)對方式。