曾令文，陳賢勝，陳德武，胡沖

作者單位： 572299 海南省五指山市，海南省第二人民醫(yī)院急診科(曾令文、陳德武、胡沖)，呼吸內(nèi)科(陳賢勝)

相關(guān)指南強(qiáng)烈推薦使用系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的急性惡化，盡管療效已得到證實(shí)，但在急性和慢性不良反應(yīng)方面仍存在一些缺點(diǎn)。COPD患者的年齡較大，活動相對較少，全身使用皮質(zhì)類固醇引起的不良反應(yīng)是限制應(yīng)用的主要問題[1]。部分COPD患者的急性加重率明顯較高，此類患者在一段時間內(nèi)需反復(fù)使用更高劑量的全身皮質(zhì)類固醇控制病情惡化，促使臨床醫(yī)師尋找更合理的替代方案[2]。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成。由于其局部抗炎活性很高，可作為COPD穩(wěn)定期和支氣管哮喘患者吸入皮質(zhì)類固醇的替代品[3]。氨溴索為黏液溶解藥，可用于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張及術(shù)后的咳嗽困難等[4]。但目前，關(guān)于二者在COPD急性加重期患者中的聯(lián)合應(yīng)用報道較少。本研究觀察布地奈德聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療COPD急性加重期的臨床療效，以期為此類患者的合理治療提供更多依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2020年12月海南省第二人民醫(yī)院急診科收治的COPD急性加重期患者72例，男41例，女31例；年齡59～78(62.23±10.84)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組患者男21例，女15例；年齡60～78(63.19±2.05)歲；病程1～5(3.18±0.25)年。對照組患者男20例，女16例；年齡59～78(63.25±2.12)歲；病程1～5(3.12±0.12)年。2組患者性別、年齡及病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床癥狀典型；(2)年齡40～80歲；(3)于醫(yī)院首診并治療；(4)治療過程中，病情相對穩(wěn)定，用藥方案未發(fā)生改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他疾病誘發(fā)的COPD急性加重；(2)合并其他臟器功能嚴(yán)重障礙；(3)布地奈德、氨溴索等相關(guān)藥物使用禁忌；(4)入院后病情危重，在ICU接受治療。

1.3 治療方法 對照組患者予常規(guī)強(qiáng)心利尿、止咳平喘、吸氧及控制感染等對癥治療。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用吸入用布地奈德混懸液(深圳太太藥業(yè)有限公司生產(chǎn))2 mg霧化吸入，每天2次，維持劑量1 mg，每天2次；鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))15 mg霧化吸入，每天3次，若患者病情嚴(yán)重，可增加為每次30 mg。霧化開始時，從低流量(3 L/min)開始吸氧，待患者適應(yīng)后，逐漸調(diào)高流量至6～7 L/min，霧化過程中及結(jié)束后，密切觀察患者狀態(tài)，連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、B型鈉尿肽(BNP)水平及肺動脈壓：穿刺動脈，選擇部位包括橈動脈、肱動脈、足背動脈及股動脈等。采用動脈血?dú)夥治鰞x檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，由超聲科醫(yī)師檢測心臟多普勒超聲心電圖，記錄肺動脈壓。(2)炎性指標(biāo)：包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)。(3)不良反應(yīng)：包括消化不良、惡心、嘔吐、乏力及嗆咳等。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸困難基本消失，喘息全部緩解；有效：臨床癥狀有一定好轉(zhuǎn)，呼吸困難部分消失，喘息部分緩解；無效：臨床癥狀、呼吸困難及喘息均無明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者總有效率為88.89%，高于對照組的66.67%(χ2=5.143，P=0.023)，見表1。

表1 對照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、BNP水平及肺動脈壓比較 治療前，2組患者PaO2、PaCO2、BNP水平及肺動脈壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，2組患者的PaO2均高于治療前，PaCO2、BNP水平及肺動脈壓均低于治療前，且觀察組患者PaO2高于對照組，PaCO2、BNP水平均低于對照組(P<0.01)，但2組患者肺動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組患者治療前后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、BNP水平及肺動脈壓比較

2.3 治療前后炎性指標(biāo)比較 治療前，2組患者CRP、NLR水平及WBC計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，2組患者CRP、NLR水平及WBC計數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組患者治療前后炎性指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 對照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(5.56% vs. 11.11%，χ2=0.727，P=0.394)，見表4。

表4 對照組與觀察組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

COPD急性加重指患者呼吸道癥狀急性惡化，其診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)[5]。COPD患者每年發(fā)生急性加重0.5～3.5次，COPD急性加重是患者死亡的重要因素，長期預(yù)后不佳，5年病死率約50%。ERS/ATS指南推薦，COPD急性加重的門診患者推薦短期口服糖皮質(zhì)激素治療[6]。中重度COPD急性加重期患者全身用糖皮質(zhì)激素可改善第1秒用力呼氣容積及氧合狀態(tài)，縮短康復(fù)及住院時間，但不良反應(yīng)較大，即使短期使用也會增加肺炎、敗血癥和死亡風(fēng)險。與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入不良反應(yīng)較小，可替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。

吸入性激素治療可有效改善COPD的臨床指標(biāo)，使用布地奈德患者恢復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)治療的患者。皮質(zhì)類固醇發(fā)揮抗炎作用約需24 h，支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇的效果在最初24 h內(nèi)不能真正區(qū)分，急性期皮質(zhì)類固醇的改善率微小[7-8]。霧化吸入皮質(zhì)類固醇的劑量與以往研究中使用的劑量相似，但還需進(jìn)一步研究評估低劑量是否可以達(dá)到同等的療效，或高劑量是否更有益。全身性皮質(zhì)類固醇的不良反應(yīng)是COPD治療過程中的一個重要問題，即使單劑全身皮質(zhì)類固醇治療也會增加老年慢性肺病患者骨折的風(fēng)險。然而，總劑量使用全身皮質(zhì)類固醇出現(xiàn)不良反應(yīng)的最主要原因。由于霧化吸入皮質(zhì)類固醇的全身性生物利用度幾乎可以忽略不計，實(shí)際中不會出現(xiàn)全身性不良反應(yīng)，因此使用大劑量霧化布地奈德是安全的[9-10]。目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的呼吸困難量表測量COPD急性加重期的呼吸困難，本研究使用的參數(shù)為客觀指標(biāo)，如動脈血?dú)狻⒀簩W(xué)和生化分析等[11]。

本研究重點(diǎn)評估了布地奈德及氨溴索霧化吸入治療COPD急性加重期患者的短期安全性，結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對照組；治療1周后，2組患者的PaO2均高于治療前，PaCO2、BNP水平及肺動脈壓均低于治療前，且觀察組患者PaO2高于對照組，PaCO2、BNP水平均低于對照組，2組患者肺動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1周后，2組患者CRP、NLR及WBC計數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對照組，對照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，布地奈德聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療COPD急性加重期可有效改善動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、BMP、肺動壓及炎性因子水平，安全有效，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究存在一定的局限性，包括本研究樣本量相對較小，可能導(dǎo)致一些潛在的危險因素在統(tǒng)計分析中差異不大；記錄的參數(shù)相對有限，如酒精濫用、藥物使用史等，未來在多中心基礎(chǔ)上實(shí)施更大樣本量的研究，或能得出更具說服力的證據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。