□ 翁燕榕WENG Yan-rong 李秋艷LI Qiu-yan

Objective To analyze the compliance and rationality audit and effect of "excluded content" charges by in-hospital medical insurance compliance self-examination system. Methods The illegal charging records of "excluded content" before and after the system operation were compared between January-June 2021 and January-June 2022. Results Before the operation of the system, the number of illegal cases of "excluded content" was as high as 12,707, involving an amount of 545,766 yuan; After the operation of the system, the number of illegal cases of "excluded content" dropped to 1,462, with a decrease of 88.49%, and the amount involved decreased to 98,228 yuan, with a decrease of 82.00%. The proportion of illegal items in "excluded content" has also changed. Conclusion The self-examination system of in-hospital medical insurance compliance can effectively reduce the number and amount of violations of "excluded content" charges, and the effect is remarkable.

近年來，醫(yī)療耗材費用占患者支付總費用的比例迅速上升[1]。由政府制定的醫(yī)療價格標(biāo)準(zhǔn)，只能規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的價格，醫(yī)用耗材的價格不在醫(yī)保價格控制的范圍內(nèi)，但由醫(yī)院實際承擔(dān)，這也形成了患者以為醫(yī)療機構(gòu)收取高額費用的誤區(qū)[2]。醫(yī)療費用“除外內(nèi)容”是指在項目中需要另行收費的藥物、特殊醫(yī)用消耗材料和組織器官供體等[3]，大部分是耗材收費?！俺鈨?nèi)容”需要醫(yī)生和護士在收取相應(yīng)除外項目費用時，按照疾病診斷和符合要求的操作項目進行收費。然而在醫(yī)生和護士收費過程中，往往只知道醫(yī)療服務(wù)價格項目編碼、名稱和價格，而不知“項目內(nèi)涵”“除外內(nèi)容”和“說明”的具體規(guī)定和要求，造成醫(yī)保違規(guī)申報，增加了醫(yī)院被醫(yī)保拒付的風(fēng)險。因此，加強醫(yī)院對醫(yī)用耗材使用合理性和費用合規(guī)性審核，合理收取“除外內(nèi)容”的費用，是減輕患者負擔(dān)最行之有效的方法之一[4]。為此，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室(醫(yī)保辦)和信息管理中心，結(jié)合自身的醫(yī)保審查業(yè)務(wù)需要開發(fā)了院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)，實現(xiàn)了每日對“除外內(nèi)容”項目和費用的智能化監(jiān)督、審查和預(yù)警，有效地降低了醫(yī)保項目違規(guī)的例數(shù)和違規(guī)金額。

院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)及運行模式

根據(jù)醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)需求，在醫(yī)院信息管理中心的幫助下，于2021 年10 月份上線了院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)，試運行3 個月后，于2022 年1 月正式投入運行。該系統(tǒng)能以24 小時為周期，對全院所有住院患者的醫(yī)療費用、服務(wù)項目、耗材使用和醫(yī)囑等實現(xiàn)事前、事中監(jiān)測。系統(tǒng)的主要運作流程包括以下步驟：第一，醫(yī)保規(guī)則輸入。醫(yī)保辦將各級醫(yī)保中心制定的醫(yī)保規(guī)則、飛行檢查的反饋內(nèi)容、國家和省審計部門發(fā)現(xiàn)的問題等，輸入到院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)，形成醫(yī)保監(jiān)察規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)；第二，數(shù)據(jù)收集。系統(tǒng)每天24 點自動收集住院患者的診療項目和費用明細信息數(shù)據(jù)，形成原始信息條目庫；第三，系統(tǒng)審核。系統(tǒng)自動將原始信息條目庫的條目信息與醫(yī)保規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)進行智能化匹配并分析違規(guī)項目，在“除外內(nèi)容”審查中，重點審查“父子”項目的綁定；第四，審核結(jié)果。系統(tǒng)會將每天分析得到的違規(guī)數(shù)據(jù)，通過釘釘工作系統(tǒng)發(fā)送給各病區(qū)的護士長，以提醒各病區(qū)的醫(yī)生、護士對違規(guī)項目或金額進行整改。具體流程見圖1。

圖1 院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)審核流程

醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)審核“除外內(nèi)容”效果分析

1.資料來源。選擇我院2021年1—6月和2022年1—6月兩個時間段，對院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)運行前、后“除外內(nèi)容”的違規(guī)收費情況進行比對。

2.統(tǒng)計方法。利用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)描述性分析，違規(guī)例數(shù)/金額下降比例=(系統(tǒng)運行前違規(guī)例數(shù)/金額-系統(tǒng)運行后違規(guī)例數(shù)/金額)/系統(tǒng)運行前違規(guī)例數(shù)/金額。

3.結(jié)果

3.1 “除外內(nèi)容”的違規(guī)例數(shù)和違規(guī)金額。研究對院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)在運行前、后的2021 年和2022 年同期數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)運行之前(2021 年1—6 月)，“除外內(nèi)容”的違規(guī)例數(shù)高達12707 例，涉及金額545766元；系統(tǒng)運行之后(2022 年1—6 月)“除外內(nèi)容”的違規(guī)例數(shù)下降至1462 例，下降幅度達88.49%，涉及金額減少至98228 元，減少幅度達82.00%。見表1。

表1 自查“除外內(nèi)容”違規(guī)例數(shù)和違規(guī)金額

3.2 “除外內(nèi)容”的違規(guī)構(gòu)成。本研究對“除外內(nèi)容”的違規(guī)項目在系統(tǒng)運行前、后的構(gòu)成進行了排名，截取前20 項項目的信息。系統(tǒng)運行之后，除了“計尿瓶”呈小幅度上升外，其他項目的違規(guī)例數(shù)均大幅度減少；輸液接頭由原來的第3 名上升至第1 名，一次性真空采血管(采血器)由原來的第7 名上升至第2 名，一次性引流袋(尿袋)由原來的第1 名下降至第3 名，胰島素注射筆針頭由原來的第2 名下降至第20 名，其他違規(guī)項目排名均有浮動。見表2。

表2 “除外內(nèi)容”違規(guī)數(shù)量與排名

討論

1.監(jiān)管“除外內(nèi)容”的重要性。耗材是醫(yī)院為保障衛(wèi)生事業(yè)所需的重要物資，其購買價格向社會公開，并與醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)活動密切聯(lián)系[5]。耗材的合理、規(guī)范化利用涉及患者利益、醫(yī)?；鸢踩?、醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)、費用補償?shù)?，而“除外?nèi)容”管理是醫(yī)保基金管理的重要組成部分，也是醫(yī)保定價行為的重要內(nèi)容[6]。現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項目的設(shè)立，盡可能將耗材捆綁在項目內(nèi)，不允許單獨收費；對少數(shù)高值、用量不確定、品規(guī)差異較大的耗材，以“除外內(nèi)容”方式，允許另行收費，但是需要存在相適應(yīng)的疾病診斷和醫(yī)療操作項目進行綁定收費。然而，由于醫(yī)用耗材種類、規(guī)格、材質(zhì)多且復(fù)雜，更新?lián)Q代的頻率和適用范圍不斷擴大，不僅僅給規(guī)范管理帶來了巨大的困難，同時部分醫(yī)生或者護士以“患者病情需要”為由，在醫(yī)用耗材使用過程中存在濫用、多用等現(xiàn)象，但又未進行相應(yīng)的診斷和操作[7-8]。因此，對于“除外內(nèi)容”的事件進行實時動態(tài)監(jiān)管，有利于對其規(guī)范管理，減少“除外內(nèi)容”的濫用，降低醫(yī)?；鸬木芨讹L(fēng)險[9-10]。

2.院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)的優(yōu)勢。我們的院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)正是基于院內(nèi)監(jiān)管問題開發(fā)的一款實時、動態(tài)的更新維護醫(yī)保規(guī)則，自查、監(jiān)督合理收費項目的智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)，實現(xiàn)了對醫(yī)保項目的事中監(jiān)管功能。該系統(tǒng)能夠每日完成對全院患者診療項目和費用明細信息的動態(tài)收集，并且與醫(yī)保規(guī)則信息進行智能化的匹配，審查出存在“除外內(nèi)容”的收費，但未有對應(yīng)操作或治療項目的違規(guī)條目，再通過釘釘APP 反饋給各個病區(qū)的責(zé)任醫(yī)生和護士長，督促其整改，將所有“除外內(nèi)容”的違規(guī)問題，有效控制在院內(nèi)進行解決，規(guī)范合理收費。

3.院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)的成效。院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)自2021 年10 月份開始上線，經(jīng)過3 個月的試運行，在2022 年1 月正式開始運行。在2022 年期間，不斷有新的醫(yī)保規(guī)則的加入，在“除外內(nèi)容”違規(guī)例數(shù)上出現(xiàn)了一些小范圍的波動。我們統(tǒng)計了2022 年1—6 月的“除外內(nèi)容”違規(guī)，并且與2021 年同期的數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)，自查系統(tǒng)開始運行到2022 年6 月，“除外內(nèi)容”的違規(guī)例數(shù)從12707 下降至1462 例，下降幅度達88.49%，涉及金額從545766 減少至98228 元，減少幅度達82.00%。說明院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)能夠有效降低醫(yī)生和護士在收費過程中存在的問題，減少“除外內(nèi)容”違規(guī)例數(shù)，為患者節(jié)約了醫(yī)療費用，減輕了患者的醫(yī)療負擔(dān)，同時也讓醫(yī)生和護士主動學(xué)習(xí)、熟悉“除外內(nèi)容”的規(guī)定和說明，規(guī)范其合理醫(yī)保收費，成果顯著。我們還對系統(tǒng)運行后的“除外內(nèi)容”違規(guī)項目構(gòu)成進行了比較，發(fā)現(xiàn)許多條目信息排名發(fā)生了變動，如輸液接頭由原來的第3 名上升至第1 名，一次性真空采血管(采血器)由原來的第7 名上升至第2 名，一次性引流袋(尿袋)由原來的第1 名下降至第3 名，胰島素注射筆針頭由原來的第2 名下降至第20 名。我們分析可能的原因有3 個：第一，在系統(tǒng)運行初期，我們對經(jīng)常違規(guī)的“除外內(nèi)容”在醫(yī)生和護士進行常態(tài)化的項目收費問題監(jiān)督和反饋，使得“除外內(nèi)容”相關(guān)規(guī)定和解釋說明深深刻在了醫(yī)護的腦海中，從而有效地減少了違規(guī)。第二，由于院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)的醫(yī)保規(guī)則輸入也是根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)保規(guī)則、飛行檢查的反饋內(nèi)容、國家和省審計部門發(fā)現(xiàn)的問題進行動態(tài)更新的，對于一些“除外內(nèi)容”的規(guī)則會有微調(diào)，因此也會使“除外內(nèi)容”的違規(guī)項目構(gòu)成比發(fā)生變化。第三，一些科室新增了醫(yī)療項目，在收費中涉及“除外內(nèi)容”，但是醫(yī)生和護士對于這部分政策及收費規(guī)則不熟悉，造成了一些違規(guī)內(nèi)容比例上升。

綜上所述，院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)自查系統(tǒng)能夠有效地降低“除外內(nèi)容”收費的違規(guī)例數(shù)，減少違規(guī)金額，加強了醫(yī)院對“除外內(nèi)容”收費的監(jiān)督和管理，并可以實時更新醫(yī)保規(guī)則，動態(tài)地將違規(guī)在院內(nèi)進行解決，提高管理的針對性、科學(xué)性和有效性，為精細化管理提供精細化信息，從而更好地維護醫(yī)院經(jīng)濟、社會效益。