楊華蓉，周伯庭（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部，長沙 410008）

華法林是一種香豆素類維生素K拮抗劑，常用于預(yù)防和治療血栓性疾病。胺碘酮是一種臨床應(yīng)用廣泛的廣譜抗心律失常藥物，常用于控制室性或室上性心律失常以及行射頻消融術(shù)后患者的心律[1-2]。胺碘酮是華法林代謝酶肝細(xì)胞色素P450 2C9的抑制劑，以非立體選擇的方式抑制華法林的羥化，可增強華法林抗凝作用[3-5]。兩種藥物常合并使用，易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血[6]。

在接受抗凝治療的患者中有30%～50%的患者同時患有慢性腎臟疾病[7-9]。慢性腎臟疾病不僅會影響經(jīng)腎臟排泄的藥物的清除，還會改變肝細(xì)胞色素P450的活性、藥物轉(zhuǎn)運蛋白的表達(dá)以及藥物的血漿蛋白結(jié)合率[10-12]。這無疑增加了華法林和胺碘酮藥物相互作用的不可預(yù)見性。近年來已經(jīng)有不少根據(jù)臨床特征、遺傳因素和藥物因素的模型來預(yù)測華法林的劑量[13-15]，但是在胺碘酮與華法林合并使用初期，盡管已經(jīng)減少了華法林劑量且增加了國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測頻率，仍然有約30%的患者出現(xiàn)超過治療范圍的INR[16]。這提示臨床需要進(jìn)一步探索華法林和胺碘酮相互作用異質(zhì)性的來源。雖然過往的研究已經(jīng)表明腎功能會影響華法林的代謝，但是目前很少有研究論證腎功能是否會影響華法林和胺碘酮藥物相互作用。本研究的目的是考察腎功能對華法林和胺碘酮藥物相互作用的影響，并探索異質(zhì)性的來源，幫助臨床更合理的用藥。

1 方法

1.1 研究設(shè)計和研究對象

本研究為回顧性隊列研究，收集了2017年至2020年在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者。華法林合并使用胺碘酮的患者納入試驗組，使用華法林但不合并使用胺碘酮的患者納入對照組，擬按照1∶5的比例納入試驗組和對照組患者，比較試驗組和對照組之間抗凝情況和華法林敏感性指數(shù)（warfarin sensitivity index，WSI）的差異。WSI是一個劑量化的INR指標(biāo)，在各種研究中常被用來反映個體對華法林的總體敏感性[17-20]。

1.2 用藥情況

① 對于試驗組的患者，無論華法林與胺碘酮使用的先后順序如何，從華法林和胺碘酮開始合并用藥之日起該患者即納入研究；對照組患者從服用華法林的第一日起即納入研究。② 患者使用規(guī)格2.5 mg/片或規(guī)格3.0 mg/片的華法林鈉片均可；由于華法林的藥效存在顯著的個體差異，因此無固定給藥劑量，且WSI已經(jīng)能夠反映劑量對INR的影響。③ 試驗組患者使用鹽酸胺碘酮注射液或鹽酸胺碘酮片均可，無論使用何種劑量的胺碘酮都會對肝細(xì)胞色素P450 2C9產(chǎn)生一定程度的抑制，因此本研究不規(guī)定胺碘酮的使用劑量。

1.3 研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者年齡≥18歲；② 患者診斷為心臟瓣膜病且進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后服用華法林；③ 合并使用胺碘酮的患者納入試驗組，未合并使用胺碘酮的患者納入對照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重凝血功能障礙疾病的患者；② 有嚴(yán)重肝功能不全的患者；③ 有惡性腫瘤或嚴(yán)重消耗性疾病的患者；④ 伴有嚴(yán)重心力衰竭的患者；⑤ 存在使用華法林相關(guān)禁忌的患者；⑥ 使用了可能會影響INR的直接凝血酶抑制劑，如阿加曲班、比伐盧定的患者。

1.4 數(shù)據(jù)收集

本研究經(jīng)過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號為：202110193-2）。通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)取患者的信息，包括：① 基本人口學(xué)特征如年齡、性別、體質(zhì)量、身高；② 患者的血肌酐檢測結(jié)果：本研究中腎功能水平使用肌酐清除率表示，根據(jù)肌酐清除率的計算公式使用血肌酐檢測結(jié)果換算而得到，然后根據(jù)計算所得結(jié)果進(jìn)行肌酐清除率分層，分為0～30 mL·min-1、31～60 mL·min-1、61～90 mL·min-1、＞90 mL·min-1四層；③ 患者的凝血功能檢測結(jié)果；④ 患者服用的華法林劑量；⑤ 合并疾病情況，如冠心病、糖尿病和高血壓等。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 抗凝情況分析 本研究對患者開始服用華法林后的前7 d抗凝情況進(jìn)行分析。然后將所有患者根據(jù)腎功能水平進(jìn)行分層，評估兩組之間的抗凝情況的差異?？鼓闆r評價指標(biāo)包括：① INR隨時間的變化情況；② 抗凝治療達(dá)標(biāo)率，定義為INR在治療范圍內(nèi)的時間百分比（time in therapeutic range，TTR）；③ TTR＞0的患者的比例。

1.5.2 WSI分析 本研究對患者開始服用華法林后的前7 d的WSI進(jìn)行分析比較。然后將所有患者根據(jù)腎功能水平進(jìn)行分層，評估兩組之間WSI的差異。在本研究中，WSI定義為INR測量時間的前3 d內(nèi)的華法林劑量對INR的影響，第n日的WSI的計算公式為：WSI（n）＝INR（n）/華法林平均劑量，華法林平均劑量定義為第n日的前3 d給予華法林劑量的平均值。本研究中WSI從患者被納入研究的第3日開始計算，第3日的WSI是前2 d給藥劑量對INR的影響，因此計算第3日的WSI時所使用的華法林平均劑量為前2 d給藥劑量的平均值。

1.6 數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計分析采用IBM SPSS 26.0進(jìn)行。對所有的變量進(jìn)行描述性分析和正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用平均值（95%CI）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。分類變量采用頻數(shù)（百分比）表示。兩組連續(xù)變量的比較采用t檢驗或U檢驗，多組連續(xù)變量的比較采用單因素方差分析。采用皮爾遜卡方檢驗或Fisher精確檢驗來比較分類變量。采用協(xié)變量方差分析方法比較不同肌酐清除率水平對WSI的影響。WSI采用經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后的值進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

通過電子病歷系統(tǒng)提取了2017～2020年所有進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者，并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對所有患者進(jìn)行篩選。本研究最終共納入1760位患者，其中試驗組300位，對照組1460位。兩組患者的基本信息如表1所示，兩組患者之間的基本臨床特征除性別比例外均無顯著差異。

表1 患者的基本臨床特征Tab 1 Basic clinical characteristics of the patient

2.2 抗凝情況分析結(jié)果

試驗組和對照組患者7 d內(nèi)的INR及其變化趨勢如圖1所示。第1日和第2日兩組的INR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于胺碘酮對華法林代謝的抑制，從第3日開始試驗組的INR均顯著高于對照組。根據(jù)肌酐清除率水平進(jìn)行分層，比較了對照組和試驗組TTR的差異如圖2所示，在肌酐清除率為0～30 mL·min-1亞組中，對照組和試驗組TTR＞0 的患者的比例沒有顯著差異（P＝0.513）。在肌酐清除率為31～60 mL·min-1、61～90 mL·min-1、＞90 mL·min-1三個亞組中試驗組TTR＞0的患者比例顯著高于對照組。同時無論是對照組還是試驗組，隨著肌酐清除率的升高，TTR＞0的患者比例均呈下降的趨勢。對兩組TTR平均水平的比較結(jié)果如圖3所示，肌酐清除率0～30 mL·min-1亞組中，對照組和試驗組之間的TTR沒有顯著差異（P＝0.992），在31～60 mL·min-1、61～90 mL·min-1、＞90 mL·min-1三個亞組中，兩組之間的TTR存在顯著差異。

圖1 兩組之間INR隨時間變化情況（*P＜0.05，**P＜0.001）Fig 1 Change in INR over time between the two groups（*P＜0.05，**P＜0.001）

圖2 按肌酐清除率分層的TTR＞0的患者比例的比較（*P＜0.05，**P＜0.001）Fig 2 Proportion of patients with TTR＞0 between the two groups stratified by creatinine clearance rate（*P＜0.05，**P＜0.001）

圖3 按肌酐清除率分層的兩組TTR的比較（*P＜0.05，**P＜0.001）Fig 3 TTR between the two groups stratified by creatinine clearance rate（*P＜0.05，**P＜0.001）

2.3 華法林敏感性指數(shù)分析結(jié)果

對試驗組和對照組進(jìn)行分析，比較兩組WSI隨時間的變化趨勢及其差異，結(jié)果如圖4所示。從第3日至第7日，無論是對照組還是試驗組，WSI均呈上升趨勢，且試驗組的WSI均顯著高于對照組。不同肌酐清除率水平的WSI的趨勢如圖5所示。綜上可知，隨著肌酐清除率的下降，WSI呈升高的趨勢，不同肌酐清除率水平之間的WSI的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 兩組WSI的變化趨勢（*P＜0.05，**P＜0.001）Fig 4 Trend of WSI between the two groups（*P＜0.05，**P＜0.001）

圖5 試驗組根據(jù)肌酐清除率分層的 WSI的變化趨勢（**P＜0.001）Fig 5 Trend of WSI stratified by creatinine clearance（**P＜0.001）

根據(jù)肌酐清除率的水平進(jìn)行分層，比較對照組和試驗組第3日至第7日的WSI均值。如圖6A所示，肌酐清除率為0～30 mL·min-1的亞組中對照組和試驗組的WSI未觀察到明顯的趨勢且未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＝0.38）。如圖6B～6D所示，在肌酐清除率為31～60 mL·min-1、61～90 mL·min-1和＞90 mL·min-1三個亞組中，試驗組的WSI均高于對照組。肌酐清除率為31～60 mL·min-1亞組中，試驗組和對照組WSI的均值分別為-0.11和-0.16，試驗組WSI比對照組升高了31%（P＜0.001）。在肌酐清除率為61～90 mL·min-1亞組中，試驗組和對照組WSI的均值分別為-0.16和-0.22，試驗組WSI比對照組升高了27%（P＜0.001）。在肌酐清除率為＞90 mL·min-1亞組中，試驗組和對照組WSI的均值分別為-0.21和-0.25，試驗組WSI比對照組升高了16%（P＜0.05）。胺碘酮對華法林的影響在不同的腎功能水平之間相差較大。

圖6 根據(jù)肌酐清除率分層的兩組之間WSI的比較Fig 6 WSI of the two groups stratified by creatinine clearance rate A. Ccr 0～30 mL·min-1；B. Ccr 31～60 mL·min-1；C. Ccr 61～90 mL·min-1；D. Ccr＞90 mL·min-1

3 討論

本研究的主要考察指標(biāo)為WSI，根據(jù)其計算公式可以看出，WSI越高，則說明華法林的代謝越少。如圖4所示，試驗組的WSI顯著高于對照組，由此可說明胺碘酮抑制了華法林的代謝消除，使華法林的藥效升高，與華法林抗凝情況分析的結(jié)果一致，具體表現(xiàn)為：① 試驗組的INR顯著高于對照組；② 除肌酐清除率為0～30 mL·min-1的亞組外，試驗組的平均TTR水平顯著高于對照組且TTR＞0的比例也存在顯著差異。腎功能障礙會影響到經(jīng)腎清除的藥物。而華法林幾乎完全靠肝細(xì)胞色素P450酶代謝消除[21]，很少以原形從尿液中排出，因此其代謝受腎功能影響的機制為非腎清除機制。肝細(xì)胞色素P450酶的活性受到遺傳、年齡、疾病以及藥物等因素的影響，現(xiàn)有大量證據(jù)表明，慢性腎臟疾病可以通過循環(huán)中的尿毒癥毒素下調(diào)或直接抑制藥物代謝酶和轉(zhuǎn)運蛋白的活性[22-25]。當(dāng)華法林代謝酶的活性受到抑制時，華法林的代謝消除就會減少。之前的研究結(jié)果顯示，中重度腎功能不全導(dǎo)致肝細(xì)胞色素P450 2C9的活性降低，因此在中重度腎功能不全的患者中使用華法林時，應(yīng)當(dāng)減少華法林的劑量[26]。在本研究中，隨著肌酐清除率水平的下降，WSI隨之升高，即華法林的代謝隨之減少。肌酐清除率處于0～30 mL·min-1亞組的患者，WSI以及抗凝情況之間無顯著差異。這是因為此亞組中患者腎功能不全導(dǎo)致肝細(xì)胞色素P450 2C9酶活性降低，使得胺碘酮對華法林代謝的抑制并不顯著。而其他亞組患者的腎功能對肝細(xì)胞色素P450 2C9酶的活性無影響或者影響較小，因此胺碘酮對華法林代謝的抑制較為顯著。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在肌酐清除率≤30 mL·min-1的患者中，試驗組和對照組的WSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在肌酐清除率＞30 mL·min-1的患者中，試驗組的WSI比對照組提高16%～31%。華法林與胺碘酮的合并用藥常與出血等不良反應(yīng)緊密相關(guān)，因此掌握兩者的藥物相互作用對于抗凝管理極為重要。當(dāng)華法林的代謝受到胺碘酮的顯著抑制時，如果沒有合理降低華法林的劑量，則會增加患者的出血風(fēng)險；相反，當(dāng)華法林的代謝不受胺碘酮的顯著抑制時，如果盲目的減少華法林的劑量，則會導(dǎo)致抗凝不足從而增加患者血栓栓塞的風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，華法林和胺碘酮藥物相互作用與腎功能存在相關(guān)關(guān)系，因此在臨床用藥過程中根據(jù)患者的腎功能情況進(jìn)行合理的合并用藥，能夠提高抗凝管理的質(zhì)量。本研究觀察了華法林和胺碘酮合用后前7 d的抗凝情況和WSI之間的差異，華法林的半衰期約為36 h，其達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間約為7 d，胺碘酮的半衰期長且個體差異大（20～100 d），因此本研究的觀察期實則為華法林的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)的過程。雖然在此期間胺碘酮的血藥濃度仍未達(dá)到穩(wěn)態(tài)，但胺碘酮對華法林的代謝的影響是存在的，本研究結(jié)果證實了在此期間胺碘酮對華法林代謝的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義。

華法林與多種藥物合用時會發(fā)生藥物相互作用[27-29]。華法林的治療窗窄，無論藥物使用過量還是劑量不足都可能會導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。在臨床實踐過程中如果能提高對藥物相互作用的預(yù)測能力，將提高臨床醫(yī)師對華法林劑量的決策能力，在提高了華法林療效的同時也可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生。預(yù)測藥物相互作用的關(guān)鍵是找到異質(zhì)性的來源。目前很少有研究探索華法林和胺碘酮藥物相互作用與腎功能的關(guān)系。一項在美國賓夕法尼亞進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮對華法林的影響在腎功能范圍內(nèi)變化3倍，腎功能正常的患者WSI增加36%，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中僅增加12%[17]。腎功能是一個可以解釋華法林與胺碘酮藥物相互作用異質(zhì)性的新因素。但華法林的劑量具有顯著的種族差異[30-31]，本研究首次在中國人群中探索華法林與胺碘酮相互作用與腎功能的關(guān)系。本研究的結(jié)果為華法林和胺碘酮藥物相互作用發(fā)現(xiàn)了一個異質(zhì)性的來源，為華法林和胺碘酮合并用藥時華法林的劑量調(diào)整提供了依據(jù)，具有較高的臨床價值。

但本研究仍有其局限性，本研究為回顧性研究，雖然代表了臨床實踐的真實情況，但是能夠收集到的患者信息有限，未來需要前瞻性的研究來進(jìn)一步驗證此結(jié)果。本研究所納入的患者均為住院患者，對于門診患者是否同樣適用，仍需要進(jìn)一步的研究。雖然結(jié)果顯示華法林與胺碘酮藥物相互作用與腎功能有關(guān)，但是本研究僅觀察了前7 d的藥物相互作用情況，胺碘酮的半衰期長且個體差異大，因此本研究的結(jié)果是否能外推至胺碘酮的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)還需要進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)華法林與胺碘酮藥物相互作用與患者的腎功能有關(guān)，是華法林和胺碘酮藥物相互作用的新的異質(zhì)性來源。當(dāng)華法林與胺碘酮合并使用時，參考患者的腎功能水平進(jìn)行華法林劑量調(diào)整可能更合理。