劉楊杰 高 英 何成斌

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 哈密，839000）

腰椎間盤突出癥（LDH）為臨床上的常見疾病，是因腰椎間盤退變繼而破壞纖維環(huán)、髓核突出等各種因素導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙疾病[1]。腰椎間盤突出癥在臨床上主要表現(xiàn)為肢體麻木、脊柱側(cè)彎畸形、活動受限等，可嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，社會伏案工作者較多，腰椎間盤突出癥的發(fā)病人數(shù)逐年增加，據(jù)統(tǒng)計，我國腰椎病患者數(shù)量已突破2億，占全國總?cè)丝诘?5.2%，腰椎間盤突出癥成為引起腰腿痛最常見的病因[3]。手術(shù)為腰椎間盤突出癥的重要治療方法，能降低患者的致殘率，但是對患者有一定的創(chuàng)傷，術(shù)后配合積極的功能訓(xùn)練能促進患者康復(fù)，包括推拿或牽引治療等[4-5]。中醫(yī)學(xué)把腰椎間盤突出癥歸為“痹證”“腰痛”“腰痹”等范疇，病機為風(fēng)寒濕熱邪氣內(nèi)侵、督脈空虛、肝腎不足[6]。保守方法在治療腰椎間盤突出癥方面具有很多經(jīng)驗優(yōu)勢，其中口服雙氯芬酸鈉緩釋片的應(yīng)用比較簡單，但是治療效果有待提高。牽引治療對于患者的治療依從性要求比較高，部分患者難以長期達(dá)到依從狀態(tài)[7]。腹部推拿可通過多種途徑減輕腰椎間盤突出對神經(jīng)根的刺激，可松解粘連與解除局部炎癥，也可改善腰椎功能、緩解患者的腰部疼痛，促進患者康復(fù)，持續(xù)改善患者的預(yù)后[8]。當(dāng)前研究表明腰椎間盤突出癥的微觀變化之一是病變局部的缺血、缺氧等微循環(huán)障礙，其中血清血栓素B2（TXB2）/前列腺素I2（PGI2）系統(tǒng)平衡失調(diào)與腰椎間盤突出癥發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，作為血清疼痛物質(zhì)，其含量可以反映腰椎間盤突出癥患者的病情[9-10]。本研究具體探討與分析了腹部推拿對腰椎間盤突出癥術(shù)后患者腰椎功能及血清TXB2、PGI2表達(dá)的變化，以明確腹部推拿的作用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2022年2月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院診治的腰椎間盤突出癥術(shù)后患者88例作為研究對象，根據(jù)信封隨機分組原則把患者分為傳統(tǒng)組與推拿組，各44例。兩組患者的身體質(zhì)量指數(shù)、病程、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究得到新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。本研究所納入患者對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

表1 推拿組與傳統(tǒng)組一般資料對比 （[±s）/n（%）]

表1 推拿組與傳統(tǒng)組一般資料對比 （[±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 病程（月） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 性別（男/女） 年齡（歲）推拿組 44 23.78±1.22（18～27） 3.33±0.24（1～6）54.33±2.48（45～98） 20.09±1.11（15～33） 23/21 58.24±4.19（35～75）傳統(tǒng)組 44 23.81±1.43（18～28） 3.38±0.18（1～7）54.98±3.18（46～100）20.48±1.48（14～38） 22/22 58.98±3.34（34～74）t/χ2 0.124 1.106 1.069 1.398 0.091 0.916 P 0.901 0.272 0.288 0.166 0.872 0.362

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，直腿抬高試驗呈陽性；具有手術(shù)指征，順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，處于術(shù)后病情穩(wěn)定期，依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在椎管狹窄的患者；合并惡性腫瘤患者；存在凝血功能障礙者；合并有精神疾病患者；以往接受腰椎外科手術(shù)治療者；合并高危傳染性疾病者；風(fēng)濕性疾病者；哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；臨床資料缺乏者；存在局部出血。

1.3 方法

傳統(tǒng)組給予常規(guī)口服非甾體抗炎藥治療，每日口服雙氯芬酸鈉緩釋片（生產(chǎn)企業(yè)：德州德藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970008，規(guī)格：0.1 g/片）100 mg/次，1次 /d。

推拿組在傳統(tǒng)組治療的基礎(chǔ)上給予腹部推拿治療，具體措施如下。從術(shù)后第1天開始，選擇患者氣海、神闕、中脘、巨闕、關(guān)元等穴位進行腹部推拿。具體內(nèi)容主要包括四個部分：揉腹、按腹、推腹以及運腹。操作人員站于患者右側(cè)，以手掌按壓患者關(guān)元、氣海等穴位，患者腰部、腹部、雙下肢以及會陰部形成脹感、微熱、酸麻等為得氣，且依據(jù)患者呼吸頻率實行上提操作，按摩5 min；對中脘穴進行雙掌揉，旋轉(zhuǎn)揉動方向為順時針，20～30次/min，進行5 min輕柔；對患者任脈進行拇指指腹推，從患者巨闕穴推到神闕穴，依據(jù)呼吸動作予以推腹，患者吸氣的過程中收回手進行復(fù)位，雙手拇指進行交替操作，大約進行36次，治療5 min。以上治療1次/d，連續(xù)治療6 d，休息1 d，7 d為1個療程。

推拿組與傳統(tǒng)組都治療并觀察4個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①所有患者在治療后進行總體療效判定（計算總有效率并進行對比）。總體療效分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效四種。痊愈：臨床癥狀消失，療效指數(shù)[11]減少≥90%；顯效：臨床癥狀顯著改善，療效指數(shù)減少60%～90%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，療效指數(shù)減少30%～60%；無效：臨床癥狀無明顯改善，療效指數(shù)減少＜30%。其中，療效指數(shù)=[治療前Oswestry功能量表（ODI）評分-治療后ODI評分）/治療前ODI評分]×100%?？傆行?=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②所有患者在治療前后采用角器測量腰椎后伸及前屈活動度，測量3次取平均值。

③在治療前后采用ODI、視覺模擬評分法（VAS）判定患者的腰部疼痛及腰椎功能[12-13]，VAS疼痛評分（0～10分）與疼痛程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。ODI腰椎評分（0～45分）與腰椎功能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。

④所有患者在治療前后空腹抽靜脈血3 mL左右，促凝后3 000 r/min離心10 min，取上層血清，將血清樣本在2 h內(nèi)送至檢驗科室。采用放射免疫法進行血清TXB2、PGI2含量測定，檢測試劑盒購自武漢三鷹生物試劑公司，試劑盒批號分別為2737142、3184222。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率對比

治療后，推拿組患者的總有效率為95.45%，明顯高于傳統(tǒng)組的79.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 推拿組與傳統(tǒng)組總有效率對比 [n（%）]

2.2 VAS評分與ODI評分變化對比

推拿組與傳統(tǒng)組患者治療后的VAS評分與ODI評分都明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），推拿組也明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 推拿組與傳統(tǒng)組治療前后VAS評分與ODI評分變化對比（ ±s，分）

表3 推拿組與傳統(tǒng)組治療前后VAS評分與ODI評分變化對比（ ±s，分）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

ODI評分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后推拿組 44 28.46±2.11 8.34±0.24* 6.27±0.36 2.33±0.29*傳統(tǒng)組 44 28.76±1.42 12.87±1.67* 6.28±0.18 3.24±0.18*t 0.782 20.865 0.165 17.685 P 0.436 ＜0.001 0.869 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 腰椎活動度變化對比

推拿組與傳統(tǒng)組治療后的腰椎活動度-后伸、前屈都顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），推拿組也明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 推拿組與傳統(tǒng)組治療前后腰椎活動度變化對比（ ±s，°）

表4 推拿組與傳統(tǒng)組治療前后腰椎活動度變化對比（ ±s，°）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 后伸 前屈治療前 治療后 治療前 治療后推拿組 44 15.62±1.11 21.76±2.48* 41.49±3.11 48.76±3.87*傳統(tǒng)組 44 15.87±0.98 18.47±1.74* 41.76±2.48 44.52±2.44*t 1.120 7.204 0.450 6.148 P 0.266 ＜0.001 0.654 ＜0.001

2.4 血清TXB2和PGI2含量變化對比

推拿組與傳統(tǒng)組治療后的血清TXB2值都低于治療前，血清PGI2值都高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，推拿組的血清TXB2值低于傳統(tǒng)組，血清PGI2值高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 推拿組與傳統(tǒng)組治療前后血清TXB2和PGI2含量變化對比（ ±s）

表5 推拿組與傳統(tǒng)組治療前后血清TXB2和PGI2含量變化對比（ ±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) TXB2（ng/L） PGI2（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后推拿組 44 46.56±3.2320.44±1.32*123.30±12.19178.30±16.23*傳統(tǒng)組 44 46.23±3.3329.56±2.11*123.59±13.22150.32±12.03*t 0.472 24.306 0.107 9.187 P 0.638 ＜0.001 0.915 ＜0.001

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，長時間保持單一的姿勢容易引起腰椎組織韌帶的勞損，致使腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較高，已經(jīng)成為一種公共衛(wèi)生性疾病[14]。傳統(tǒng)上針對腰椎間盤突出癥術(shù)后患者多采用藥物口服治療，但是效果不太理想，且對于患者的依從性要求比較高。手術(shù)治療是當(dāng)前治療腰椎間盤突出癥的重要手段，但是患者的脊柱生物力學(xué)平衡和腰背肌力卻無法得到改善，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、肌力降低和腰腿疼痛等癥狀，因此在術(shù)后多需要配合其他功能恢復(fù)的治療[15]。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“痹證”等范疇，肝腎脾胃虧虛、瘀血內(nèi)阻、風(fēng)寒濕邪凝滯、氣血運行失調(diào)可導(dǎo)致脊柱“不通則痛”[16]。本研究顯示，治療后推拿組的總有效率為95.45%，明顯高于傳統(tǒng)組的79.55%（P＜0.05）；推拿組與傳統(tǒng)組治療后的VAS評分與ODI評分都明顯低于治療前（P＜0.05），推拿組也明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明腹部推拿在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的應(yīng)用能提高總體治療效果，促進緩解疼痛，改善腰椎功能。從機制上分析，腹部推拿可調(diào)理腹部經(jīng)絡(luò)的氣血功能，達(dá)到行氣活血而止痛之功，其也可緩解脊柱深層肌肉的緊張狀態(tài)，緩解腰部疼痛感[17]。尤其是腹部推拿注重臟腑經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)，具備通脈調(diào)神、調(diào)暢督任、暢氣血、補督任、通脈調(diào)氣的效果，可持續(xù)改善患者預(yù)后[18]。

中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥具有豐富的經(jīng)驗，其中腹部推拿可改善腰肌高張力狀態(tài)，可消除血管及神經(jīng)機械性壓迫，還可減慢椎動脈血流速度，糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂，促進腰椎動靜力平衡恢復(fù)正常[19]。本研究顯示，推拿組與傳統(tǒng)組治療后的腰椎活動度-后伸、前屈都顯著高于治療前（P＜0.05），推拿組也明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明腹部推拿在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的應(yīng)用能提高腰椎活動度。從機制上分析，腹部推拿可直接按壓腹部前方肌群，減輕局部痙攣與腹腔壓力，修復(fù)受損神經(jīng)根，進而減輕椎間盤受壓程度。

由于各種因素的影響，國內(nèi)外脊柱勞損患者越來越多，已經(jīng)成為了比較嚴(yán)重的社會問題。西醫(yī)對慢性脊柱勞損的病因病機了解比較多，不過在治療上比較缺乏有效的治療手段，口服非甾體抗炎藥雖然近期療效較好，但是長期使用所導(dǎo)致的不良反應(yīng)比較大[20]。TXB2是血小板激活劑、血小板聚集劑之一，能促進血栓的形成。PGI2主要是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的，對血小板聚集引起的血管痙攣有保護作用，是最強的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑和血管擴張劑。兩者的作用效果相反，TXB2/PGI2相對平衡狀態(tài)對維持體內(nèi)正常的微環(huán)境具有重要作用。本研究顯示，推拿組與傳統(tǒng)組治療后的血清TXB2值都低于治療前（P＜0.05），血清PGI2值都高于治療前（P＜0.05），治療后推拿組的血清TXB2值低于與傳統(tǒng)組，血清PGI2值高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明腹部推拿在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的應(yīng)用能抑制血清TXB2的釋放，促進血清PGI2的釋放。從機制上分析，腹部推拿可阻止免疫反應(yīng)性炎癥的生成，可調(diào)節(jié)神經(jīng)體液通路，減少抗原抗體復(fù)合物生成，減輕局部的缺血缺氧狀態(tài)，加速致痛物質(zhì)、酸性代謝產(chǎn)物的清除，提高內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，從而持續(xù)發(fā)揮治療作用[21]。本研究由于經(jīng)費問題，調(diào)查人數(shù)相對比較少，且分析內(nèi)容相對比較少，還有部分不需要進行手術(shù)治療的患者沒有納入研究，將在后續(xù)研究中探討。

總之，腹部推拿在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的應(yīng)用能提高總體治療效果，促進緩解疼痛，改善腰椎功能與腰椎活動度，還有利于患者血清TXB2、PGI2分泌保持平衡。