陳雄鶯

（新疆建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院喀什院區(qū)呼吸科，新疆 喀什，844000）

我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病人數(shù)高達(dá)1億[1]。目前，臨床治療COPD的效果有限，尚無法完全治愈，主要以緩解臨床癥狀、控制病情進(jìn)展為主。為了進(jìn)一步提升COPD的治療效果，新疆建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院喀什院區(qū)引入了集束化護(hù)理策略。集束化護(hù)理指的是針對某種疾病，將一系列有循證醫(yī)學(xué)支持的獨(dú)立護(hù)理措施進(jìn)行整合后，以“集束”或“捆綁”的方式制訂出符合實(shí)際的方案和流程圖，以形成“集束化策略”，從而將作用發(fā)揮至最大化[2]。一個(gè)集束化護(hù)理方案一般由3～5個(gè)或3～6個(gè)基于證據(jù)的實(shí)踐措施構(gòu)成，同時(shí)，持續(xù)實(shí)施這些措施能提高治療效果[3-4]。集束化護(hù)理促進(jìn)了理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，對我國護(hù)理領(lǐng)域的質(zhì)量優(yōu)化具有深刻意義。分層護(hù)理指的是根據(jù)患者實(shí)際生理和功能狀態(tài)，進(jìn)行分類分層的針對性護(hù)理，以滿足患者的實(shí)際需求，促進(jìn)更快康復(fù)[4]。本研究探究分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理在COPD患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年3月—2022年3月新疆建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院喀什院區(qū)收治的411例COPD患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組和對照組。研究組217例，男102例，女115例；年齡57～83歲，平均年齡（72.39±4.18）歲；病程3～14年，平均病程（6.85±1.23）年。對照組194例，男94例，女100例；年齡55～80歲，平均年齡（72.23±4.70）歲；病程2～17年，平均病程（7.12±2.85）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)新疆建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院喀什院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[5]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征穩(wěn)定，意識及認(rèn)知正常；③肢體功能健全，無視聽說功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)呼吸衰竭，需機(jī)械通氣；②合并支氣管哮喘、肺心病、肺結(jié)核、肺癌等；③合并重要臟器器質(zhì)性病變；④有精神疾病史；⑤臨床資料不完整；⑥中途退出本研究。

1.3 方法

對照組予常規(guī)護(hù)理。在入院第1～2天完善各項(xiàng)檢查與評估，入院第3～5天由責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括藥物和吸入劑的使用以及有效咳嗽、生活方式指導(dǎo)等。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理。

（1）成立集束化護(hù)理小組。組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括1名護(hù)士長、1名主管護(hù)師、4名護(hù)士、1名主治醫(yī)師、1名臨床營養(yǎng)師。由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各學(xué)科之間的合作以及召開會(huì)議。由主管護(hù)師為副組長，負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及考核。由護(hù)士負(fù)責(zé)具體護(hù)理措施的實(shí)施、監(jiān)測及評估。由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的評估與檢查、用藥、復(fù)查等。由臨床營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)問題咨詢服務(wù)以及制訂營養(yǎng)支持方案。

（2）提出問題，證據(jù)檢索。小組成員通過臨床經(jīng)驗(yàn)和查閱文獻(xiàn)，提出COPD治療中除基礎(chǔ)護(hù)理以外存在的深層次問題。①氧療是COPD急性期和穩(wěn)定期治療中的重要措施，但缺乏妥善的氧療管理；②霧化吸入治療COPD較常規(guī)給藥方式具有優(yōu)勢，但存在對霧化吸入的認(rèn)知不足、使用不當(dāng)?shù)葐栴}，降低治療效果；③“肺康復(fù)”被全球倡議（GOLD）推薦為COPD的一線非藥物療法，應(yīng)引起充分的重視，并有效實(shí)施，其中運(yùn)動(dòng)是肺康復(fù)的基礎(chǔ)[6]；④由于疾病長期消耗或嚴(yán)重肺部感染的高代謝狀態(tài)，1/3的COPD患者存在營養(yǎng)不良[7]。營養(yǎng)不良會(huì)影響患者的肺功能和活動(dòng)能力，并增加再入院風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對以上問題，小組成員在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，總結(jié)有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，形成“集束化策略”，并依據(jù)患者的嚴(yán)重程度和實(shí)際情況進(jìn)行分層干預(yù)。

（3）制訂具體護(hù)理措施。①氧療管理：制訂詳細(xì)的氧療目標(biāo)、氧療方式、氧流量、氧療時(shí)長以及長期家庭氧療的指征。分層干預(yù)：急性加重期強(qiáng)調(diào)低流量吸氧，防止吸入氧濃度過高，同時(shí)明確監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龅臅r(shí)機(jī)，以防出現(xiàn)高碳酸血癥和CO2潴留；確定隨訪時(shí)間，出院4周進(jìn)行首次隨訪，12～16周評估患者是否需長期氧療。穩(wěn)定期若患者需長期氧療，做好氧療的安全教育及全面風(fēng)險(xiǎn)評估，指導(dǎo)患者及家屬戒煙；明確長期氧療的氧流量、氧療時(shí)長以及氧療效果的監(jiān)測時(shí)機(jī)，確定隨訪計(jì)劃。②霧化吸入護(hù)理：制訂標(biāo)準(zhǔn)化的霧化吸入流程與方法；個(gè)體化選擇霧化吸入裝置，首選空氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置；嚴(yán)格遵醫(yī)用藥，注意藥物配伍禁忌；不良反應(yīng)的預(yù)防和處理；感染控制，避免交叉污染等。分層干預(yù)：在霧化吸入治療前做好患者合并癥的評估，對于高齡和有心腎疾病的患者要預(yù)防濕化或霧化量大導(dǎo)致肺水腫；對于有自身免疫疾病的患者要預(yù)防口腔霉菌感染。③肺康復(fù)干預(yù)：由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對所有COPD患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的肺康復(fù)教育，內(nèi)容包括疾病知識、戒煙、藥物治療、癥狀管理、急性加重期的管理、運(yùn)動(dòng)、健康飲食、氣道廓清技術(shù)、節(jié)能、復(fù)查等。分層干預(yù)：針對穩(wěn)定期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者的心肺功能制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，一般以有氧訓(xùn)練為主，配合抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對于老年患者選擇平衡訓(xùn)練，防止跌倒；中重度患者采取間歇運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量；若患者因疲勞或呼吸困難等無法達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度，則采取高強(qiáng)度間歇有氧訓(xùn)練；若患者吸氣肌無力或不能進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)，則采取吸氣肌訓(xùn)練。④營養(yǎng)飲食干預(yù)：制訂詳細(xì)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)支持干預(yù)、營養(yǎng)監(jiān)測與評價(jià)流程。分層干預(yù)：急性加重期予營養(yǎng)宣教，營養(yǎng)狀況良好的患者予以常規(guī)飲食指導(dǎo)，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的患者，無禁忌者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，多次少量，防止腹脹等不良反應(yīng)；若7 d仍未達(dá)到能量需求目標(biāo)，予以補(bǔ)充型腸外營養(yǎng)。有禁忌者選擇腸外營養(yǎng)，合并高碳酸血癥者不使用高脂低糖的營養(yǎng)配方。酌情補(bǔ)充維生素C、D、E。穩(wěn)定期予營養(yǎng)宣教，經(jīng)口進(jìn)食高熱量、低碳水化合物食物，碳水化合物不超過總熱量的45%，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)與脂肪的攝入，若營養(yǎng)狀況仍不佳，則口服營養(yǎng)劑補(bǔ)充。

兩組從入院開始干預(yù)，出院后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①使用肺功能儀測定患者的肺功能，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%Pred）、用力肺活量檢測值占正常預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%Pred）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量占正常預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1/FVC%Pred）、最大呼吸峰流速占預(yù)計(jì)值的百分比（PEF%Pred）、剩50%肺活量時(shí)的最大呼氣流速（MEF50）、剩25%肺活量時(shí)的用力呼氣流速（MEF25）等。②體格檢查，主要測定患者體質(zhì)量、小腿圍等。③抽血檢測兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。④采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評估患者的呼吸困難程度，包括呼吸癥狀、疾病影響、活動(dòng)受限共50個(gè)問題，評分越低表示呼吸癥狀越輕。⑤6 min步行距離試驗(yàn)，記錄患者6 min步行距離。⑥記錄不良反應(yīng)，包括頭昏倦怠、氧中毒、交叉感染等氧療不良反應(yīng)及口腔干燥癥、口腔黏膜改變、潰瘍、味覺障礙、交叉感染等霧化不良反應(yīng)、誤吸等。氧療不良反應(yīng)發(fā)生率=氧療不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，霧化不良反應(yīng)發(fā)生率=霧化不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，誤吸發(fā)生率 =誤吸發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

護(hù)理后，兩組肺功能指標(biāo)均顯著升高，研究組肺功能指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) FEV1%pred（%） FEV1/FVC%Pred（%） PEF%pred（%） MEF50（L/s） MEF25（L/s）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組 217 58.62±12.5267.52±10.14*60.42±16.49 65.52±8.17* 50.52±6.4155.36±8.33*35.42±6.2148.62±9.16*34.29±9.6344.42±8.30*對照組 194 56.72±10.2460.62±10.82*60.73±11.15 62.53±11.63*50.19±7.7852.25±7.52*34.92±7.6239.36±7.42*34.52±6.8337.62±9.62*t 1.672 6.672 0.221 3.040 0.471 3.955 0.732 11.178 0.276 7.691 P 0.095 ＜0.001 0.826 0.003 0.638 ＜0.001 0.464 ＜0.001 0.782 ＜0.001

2.2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

護(hù)理后，研究組體質(zhì)量、白蛋白、血紅蛋白改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組小腿圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 體質(zhì)量（kg） 小腿圍（cm） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（mg/dL）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組 217 58.43±8.64 61.08±5.28* 30.15±8.63 31.82±4.64 35.94±9.15 38.72±8.75* 117.52±18.72 126.07±15.46*對照組 194 59.05±7.25 59.82±7.33* 31.52±7.86 31.57±6.04 34.77±7.41 35.20±9.73* 119.43±15.16 123.89±19.53*t 0.782 2.014 1.675 0.473 1.414 4.958 1.128 2.417 P 0.434 0.044 0.094 0.636 0.158 ＜0.001 0.259 0.016

2.3 兩組患者SGRQ評分和6 min步行距離比較

護(hù)理后，兩組SGRQ評分均明顯降低，研究組SGRQ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，兩組6 min步行距離明顯增加，研究組6 min步行距離明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SGRQ評分和6 min步行距離比較 （±s）

表3 兩組患者SGRQ評分和6 min步行距離比較 （±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) SGRQ評分（分） 6 min步行距離（m）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組 217 57.61±6.63 38.53±8.47*332.52±35.30530.57±31.16*對照組 194 58.32±9.76 43.94±7.62*326.74±26.62445.21±37.58*t 0.870 6.776 1.856 25.157 P 0.384 ＜0.001 0.064 ＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3 討論

3.1 分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理可有效提高COPD患者的肺功能

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者肺功能指標(biāo)改善程度更滿意（P＜0.05）。分析原因?yàn)榧o(hù)理由4個(gè)基于證據(jù)的實(shí)踐措施構(gòu)成，包括氧療管理、霧化吸入護(hù)理、肺康復(fù)干預(yù)及營養(yǎng)干預(yù)?？茖W(xué)的氧療能糾正低氧血癥，改善預(yù)后；規(guī)范的霧化吸入能保證治療效果；肺康復(fù)更被認(rèn)為能夠改善COPD患者的生理和心理狀況，且使患者長期堅(jiān)持有益健康的行為，尤其是有氧訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者的心肺功能[8-9]；營養(yǎng)干預(yù)能幫助患者達(dá)到正常的身體質(zhì)量指數(shù)，提高患者的機(jī)體免疫功能，改善整體健康狀態(tài)。以上4項(xiàng)護(hù)理措施既相互獨(dú)立，又相關(guān)關(guān)聯(lián)，將其形成集束化策略，能夠綜合發(fā)揮作用，改善患者的肺功能。COPD患者的肺康復(fù)并不是一蹴而就的，而是需要長期有效的管理，結(jié)合分層干預(yù)，對急性加重期和穩(wěn)定期、不同病情嚴(yán)重程度、年輕和高齡等具有不同特征的患者采取針對性的護(hù)理方案，使護(hù)理措施進(jìn)一步精細(xì)化，滿足不同患者的需求，從而提高患者肺功能，改善患者的臨床結(jié)局。

3.2 分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理可有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況

本研究結(jié)果顯示，研究組體質(zhì)量和白蛋白、血紅蛋白水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），證明了分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理在改善COPD患者營養(yǎng)狀況方面的優(yōu)勢。分析原因，分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理能夠?yàn)镃OPD患者提供綜合、整體、精細(xì)的護(hù)理服務(wù)，有效的氧療管理和霧化吸入護(hù)理可保證治療效果，從而減輕機(jī)體的高代謝狀態(tài)[10]。同時(shí)，營養(yǎng)干預(yù)在糾正營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良方面具有直接的效果，結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增加患者的食欲，在多種有利因素的共同作用下，最終改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.3 分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理可有效控制COPD癥狀，提高活動(dòng)能力

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組SGRQ評分均明顯降低，6 min步行距離明顯增加（P＜0.05）。實(shí)施分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理通過有效氧療、規(guī)范霧化吸入治療、肺康復(fù)措施以及營養(yǎng)干預(yù)，達(dá)到控制癥狀、阻止肺功能下降的目的，患者肺功能提高，呼吸困難癥狀消除或減輕，營養(yǎng)狀況得到糾正，其活動(dòng)能力也隨之提高。

3.4 分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理可有效減少相關(guān)不良反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。制訂分層干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理具有比較完善的流程細(xì)則，實(shí)施護(hù)理前，對多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行了系統(tǒng)化培訓(xùn)，護(hù)士能夠在指導(dǎo)下規(guī)范護(hù)理，使患者的安全需求得到最大化滿足，不良反應(yīng)的發(fā)生率自然下降。

綜上所述，對COPD患者采取分層干預(yù)結(jié)合集束化護(hù)理策略，可提高患者肺功能，改善患者臨床結(jié)局，具有較高的臨床實(shí)踐意義。