孫 慧

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，山東 菏澤，274100）

妊娠期高血壓是一種妊娠特有疾病，其主要特征為妊娠20周后出現(xiàn)短暫性高血壓、蛋白尿和水腫，病因復(fù)雜[1]。研究表明，妊娠期高血壓占所有妊娠疾病的5%～10%，中國(guó)發(fā)病率約為9.4%，國(guó)外為7%[2-3]。妊娠期高血壓的臨床治療主要有鎮(zhèn)靜、休息、合理飲食和降壓藥物治療?；颊呤芨哐獕河绊?，常伴有負(fù)性情緒，影響其生活質(zhì)量。分娩期間，一旦病情惡化，可能會(huì)發(fā)生子宮大量出血。改善患者產(chǎn)后出血、負(fù)性情緒和生活質(zhì)量已成為臨床研究的重點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中，常規(guī)護(hù)理是執(zhí)行醫(yī)囑、參與治療，完成基本護(hù)理任務(wù)。臨床實(shí)踐并不積極地關(guān)注患者的情緒和生活質(zhì)量，患者滿意度不高。高質(zhì)量護(hù)理不是簡(jiǎn)單地加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，而是以患者病情、醫(yī)療安全、診療效果、結(jié)局、康復(fù)需求為重點(diǎn)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理[4]。而前瞻性護(hù)理將基礎(chǔ)護(hù)理專業(yè)化、整合化，提供包括專業(yè)化護(hù)理、人性化服務(wù)、落實(shí)患者需求護(hù)理服務(wù)等人性化護(hù)理，旨在為出院患者提供以患者為中心的診療方案和護(hù)理服務(wù)。有研究對(duì)妊娠高血壓的孕婦應(yīng)用了前瞻性護(hù)理，合理利用護(hù)理工具及醫(yī)療資源，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提前進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，達(dá)到提升妊娠結(jié)局的目的[5]。基于此，本研究為探究前瞻性護(hù)理對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響，選取菏澤市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)婦做如下報(bào)告分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2020年1月—2022年1月收治的妊娠期高血壓產(chǎn)婦100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，研究組51例，對(duì)照組49例。研究組年齡22～38歲，平均年齡（27.58±2.48）歲；孕周37～42周，平均孕周（36.68±1.21）周；收縮壓 145～162 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），平均收縮壓（152.41±11.20）mm Hg；舒張壓 92～108 mm Hg，平均舒張壓（97.45±7.40）mm Hg。對(duì)照組年齡22～37歲，平均年齡（28.58±2.51）歲；孕周37～42周，平均孕周（38.12±1.23）周；收縮壓 144～165 mm Hg，平均收縮壓（153.45±11.15）mm Hg；舒張壓93～110 mm Hg，平均舒張壓（98.13±7.38）mm Hg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均知情同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)，且本研究已被菏澤市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[6]妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎分娩；認(rèn)知功能正常；符合自然分娩或剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的分娩者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有不明原因流產(chǎn)史的產(chǎn)婦；并發(fā)肝、腎等重要器官功能障礙的產(chǎn)婦；借助試管妊娠產(chǎn)婦；有精神疾病或認(rèn)知障礙史的產(chǎn)婦；伴其他惡性腫瘤產(chǎn)婦；患有全身性免疫性疾病的產(chǎn)婦；合并血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦；參加其他研究或不能同時(shí)配合本研究的產(chǎn)婦。

1.3 方法

對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理。（1）保持病房環(huán)境舒適整潔，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，做好普通床旁護(hù)理及生命體征檢測(cè)。（2）加強(qiáng)產(chǎn)婦病情評(píng)估。主要對(duì)其既往病史、生命體征、降壓藥物應(yīng)用情況、宮縮抑制劑使用、心理狀態(tài)等進(jìn)行細(xì)致、全面的評(píng)估，制訂出符合患者個(gè)體的護(hù)理方法。（3）心理護(hù)理。整個(gè)圍產(chǎn)期均需關(guān)注產(chǎn)婦的實(shí)際心理問(wèn)題，采取相關(guān)專業(yè)的心理測(cè)定程序或問(wèn)卷量表，掌握產(chǎn)婦負(fù)性情緒情況，適當(dāng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦，緩解或消除恐懼、緊張等消極情緒，促使其對(duì)分娩方式加強(qiáng)了解，充分掌握分娩流程及分娩時(shí)期的配合方式。（4）普及疾病知識(shí)、做好膳食指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓水平變化情況。

研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施前瞻性護(hù)理。（1）設(shè)立前瞻性護(hù)理小組。以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，選取經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員作為組員，主管護(hù)師及護(hù)師4～5名。整個(gè)小組均經(jīng)過(guò)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，包括妊娠期高血壓產(chǎn)婦出血相關(guān)影響等，充分掌握護(hù)理要點(diǎn)，提高高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的管理及辨別能力，增加醫(yī)療配備、人才、資料等方面的投入力度，加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，提高其實(shí)際操作技能，滿足產(chǎn)婦護(hù)理需求。（2）護(hù)理細(xì)化。產(chǎn)前及產(chǎn)程過(guò)程中，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征，同時(shí)觀察統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦24 h的液體出入量，詳細(xì)耐心詢問(wèn)產(chǎn)婦需求，詢問(wèn)其是否有頭痛、視物模糊或頭暈等癥狀并做對(duì)應(yīng)處理，盡可能縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程。此外，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后?？魄闆r、24 h病情的評(píng)估情況對(duì)其產(chǎn)后子宮定時(shí)按摩以促進(jìn)恢復(fù)，同時(shí)密切觀察宮底質(zhì)地、高度、陰道出血時(shí)間、宮底硬度、脈搏、血壓以及血氧飽和度等指標(biāo)，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生并處理，做好可能出現(xiàn)的產(chǎn)后出血搶救程序。（3）個(gè)人營(yíng)養(yǎng)支持及健康教育。對(duì)產(chǎn)婦的健康教育也需分時(shí)段進(jìn)行，產(chǎn)前主要對(duì)分娩產(chǎn)程、分娩姿勢(shì)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳解。產(chǎn)后或出院前，向患者介紹可能出現(xiàn)的相關(guān)反應(yīng)，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，積極控制血壓，緩解心理壓力。在飲食方面指導(dǎo)攝入蔬菜、瓜果、低脂奶制品等，合理攝入鹽分，維持正常體質(zhì)量，保持一定的有氧活動(dòng)。（4）出血風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及處理。有序收集產(chǎn)婦各個(gè)階段產(chǎn)檢信息、健康狀態(tài)信息，評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，特別著重收集產(chǎn)婦血液檢查項(xiàng)目信息，如凝血指標(biāo)等，對(duì)合并妊娠期貧血的產(chǎn)婦需給予糾正治療，如控制血紅蛋白含量，應(yīng)維持血紅蛋白含量＞12 g/L直至分娩。產(chǎn)后2 h密切監(jiān)測(cè)其生命體征及面色變化、出血量，合理應(yīng)用縮宮素治療；部分高齡產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、感染概率較高，對(duì)此需加強(qiáng)計(jì)劃性、針對(duì)性分級(jí)管理；提高醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心及技術(shù)水平，加強(qiáng)早期發(fā)現(xiàn)高危妊娠出血風(fēng)險(xiǎn)的管理能力，對(duì)不同孕期的高危孕婦進(jìn)行電話隨訪、追蹤，積極開(kāi)展產(chǎn)前預(yù)防及教育。（5）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。部分孕婦可能出現(xiàn)深靜脈血栓（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表，對(duì)患者年齡、活動(dòng)是否受限、手術(shù)史、身體質(zhì)量指數(shù)、外傷史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行劃分。如孕婦評(píng)價(jià)為DVT高危風(fēng)險(xiǎn)，則需利用加壓彈力襪進(jìn)行加壓，降低下肢壓力，使用低分子肝素等抗凝；也可指導(dǎo)患者開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉，如下肢屈伸、踝關(guān)節(jié)等活動(dòng)，3次/d，5組/次。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用GQOL-74生活質(zhì)量評(píng)估量表[7]評(píng)估兩組產(chǎn)婦生活質(zhì)量，總分100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。②采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒[8-9]，SAS共計(jì)20個(gè)條目，劃界值根據(jù)人群分布劃定，國(guó)人正常上限參考值為40分，而本研究根據(jù)心理測(cè)試軟件及現(xiàn)行醫(yī)院通用標(biāo)準(zhǔn)，焦慮等級(jí)：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SDS共計(jì)20個(gè)條目，滿分為100分，抑郁嚴(yán)重程度分值與焦慮類似，抑郁等級(jí)：53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。③統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24 h出血發(fā)生率等。產(chǎn)后24 h出血發(fā)生率 =產(chǎn)后24 h出血發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS 22.0軟件中對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)加以處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后研究組 51 75.32±8.57 89.25±4.33*對(duì)照組 49 76.24±8.61 83.21±4.15*t 0.535 7.116 P 0.593 ＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦負(fù)面情緒評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，兩組負(fù)面情緒評(píng)分均降低，且研究組負(fù)面情緒評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦負(fù)面情緒評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表2 兩組產(chǎn)婦負(fù)面情緒評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，#P＜0.05。

SAS評(píng)分 SDS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組 51 52.13±5.48 30.51±4.13# 53.24±3.67 29.68±4.33#對(duì)照組 49 53.04±4.95 36.21±7.24# 54.01±4.03 35.47±4.02#t 0.810 4.859 0.999 6.922 P 0.386 ＜0.001 0.319 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血發(fā)生率對(duì)比

研究組產(chǎn)后24 h出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血發(fā)生率對(duì)比 [n（%）]

3 討論

高血壓使1%～2%的妊娠復(fù)雜化，并且越來(lái)越常見(jiàn)[10]。目前，診所使用的血壓治療靶點(diǎn)與家庭中使用的血壓治療靶點(diǎn)相同，但高血壓女性在家中的血壓值往往不一致。雖然讓所有女性服用相同的抗高血壓藥物通?？捎行Ы档脱獕?，但目前尚不清楚最佳藥物選擇或如何最好地使用抗高血壓藥物的組合[11]。有研究顯示，產(chǎn)婦分娩后可在1～2周改善高血壓臨床癥狀，值得注意的是，確鑿的判定證據(jù)尚待確定[12]。大多數(shù)抗高血壓藥（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）可在母乳喂養(yǎng)期間服用，有助于產(chǎn)后護(hù)理。指導(dǎo)慢性高血壓孕婦護(hù)理的證據(jù)基礎(chǔ)正在增長(zhǎng)，并與國(guó)際指南保持一致[13]。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)示范項(xiàng)目實(shí)施方案的通知，將科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理概念納入其中[14]。這確立了以患者為中心的護(hù)理模式，強(qiáng)化了基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)了護(hù)理責(zé)任制，深化了護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵，提高了護(hù)理服務(wù)的整體水平。

前瞻性護(hù)理已廣泛應(yīng)用于骨折、阿爾茨海默病、慢性病等患者及術(shù)后、妊娠期、產(chǎn)后等患者中，取得了良好的效果[15-16]。研究表明，患有高血壓的產(chǎn)婦通常伴隨著負(fù)性情緒，易出現(xiàn)異常子宮收縮、產(chǎn)后出血，甚至產(chǎn)褥期出血，故需及時(shí)關(guān)注和治療[17]。一項(xiàng)以妊高癥產(chǎn)婦為研究對(duì)象的研究發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)組出血量及產(chǎn)后晚期出血率均低于對(duì)照組，結(jié)果表明，對(duì)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)具有良好的護(hù)理效果[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)后24 h出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于在高質(zhì)量護(hù)理過(guò)程中通過(guò)個(gè)性化心理護(hù)理、健康教育等措施改善了孕產(chǎn)婦癥狀，且通過(guò)多種措施如加強(qiáng)高齡產(chǎn)婦護(hù)理、DVT預(yù)防等有效改善產(chǎn)婦結(jié)局。有研究證實(shí)，孕期高血壓會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦和嬰兒妊娠結(jié)局產(chǎn)生更多的不良影響，采取高質(zhì)量護(hù)理在降低妊娠高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和子癇發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)[19]。大多數(shù)孕婦對(duì)妊娠期高血壓的治療缺乏認(rèn)知和理解，極易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，這種負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者血壓異常和出現(xiàn)心律失常，加重患者的病情并導(dǎo)致分娩風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，研究組的負(fù)性情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明前瞻性護(hù)理可以減少患者的焦慮及抑郁情緒，這可能是由于通過(guò)面對(duì)面咨詢對(duì)患者實(shí)施了健康教育、心理咨詢、飲食指導(dǎo)和其他護(hù)理。周紅英等[20]發(fā)現(xiàn)，高血壓孕婦生理功能、整體健康、情緒功能和心理健康等生活質(zhì)量評(píng)分均低于正常水平。年齡、孕周、居住地、是否接受過(guò)輔助生殖是影響患者生活質(zhì)量的因素[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，前瞻護(hù)理從身體機(jī)能、整體健康、社會(huì)功能、情感作用、心理健康等維度采取了積極有效的干預(yù)措施，穩(wěn)定了患者的生活條件，提高了患者的生活質(zhì)量。通過(guò)健康教育，患者可以了解疾病的基本狀況和發(fā)展趨勢(shì)，減少焦慮和抑郁，患者的生活質(zhì)量也有所改善，證明了高質(zhì)量護(hù)理措施的優(yōu)勢(shì)，與田寧慧一等[22]的研究結(jié)果一致。故前瞻性護(hù)理模式作為一種高質(zhì)量的護(hù)理模式，可以減少患者的抑郁和焦慮情緒，改善患者的生活質(zhì)量情況、產(chǎn)后出血和就醫(yī)的主觀體驗(yàn)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦實(shí)施前瞻性護(hù)理后可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。但本研究存在樣本量小、周期短、隨訪時(shí)間短等缺點(diǎn)。后期應(yīng)進(jìn)行大樣本研究，以確認(rèn)前瞻性護(hù)理模式對(duì)妊高癥產(chǎn)婦及其家屬的可行性和重要性。