曲詩情 孔維萍

（1.中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

教學(xué)評價是中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要組成部分，優(yōu)效的教學(xué)評價方法能夠提升教學(xué)質(zhì)量、促進學(xué)生全面發(fā)展。教學(xué)評價不僅包括以標準化考試為代表的終結(jié)性評價，也包括重視學(xué)習(xí)過程的形成性評價[1]。形成性評價是一種在教學(xué)過程中，為了獲得反饋信息改進教學(xué)效果進行的評價，是學(xué)生對所學(xué)知識達到掌握的程度所進行的系統(tǒng)性評價，具有反饋、強化、改進、激勵的功能[2]。1967 年，美國哈佛大學(xué)評價學(xué)家M.Scriven 首次提出形成性評價的概念，現(xiàn)已逐漸在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用得越來越廣泛[2，3]，但暫無文獻對形成性評價在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用進行系統(tǒng)性的總結(jié)。本文旨在從中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的角度，對形成性評價的應(yīng)用現(xiàn)狀、方法以及效果等方面進行綜述，以期為后續(xù)教學(xué)研究提供參考和借鑒。

1 文獻篩選

本文在CNKI、Wanfang、VIP 等數(shù)據(jù)庫，以“形成性評價”“形成性評估”“中醫(yī)”為主題詞精確檢索，并以“醫(yī)學(xué)教育”為限定條件，檢索出建庫至2020 年有關(guān)形成性評價在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用的文獻595篇，通過閱讀篩選，最終納入符合本研究需要的文獻18 篇。18 篇文獻中，有10 篇文獻在中醫(yī)臨床教學(xué)中運用隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）探索了形成性評價的應(yīng)用[4-13]，8 篇文獻闡述了應(yīng)用形成性評價的體會以及建立形成性評價體系的探索與思考[3，14-20]。

2 形成性評價的概念與發(fā)展

形成性評價，又稱“過程評價”，是在教學(xué)過程中進行的評價，是為引導(dǎo)教學(xué)過程正確、完善地進行而對學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果和教師教學(xué)效果采取的評價[6]。形成性評價注重過程考核，通過評價-反饋-改進-再評價，對學(xué)習(xí)過程進行動態(tài)的指導(dǎo)和改進，即教師把從學(xué)生中獲取的信息反饋給學(xué)生，幫助學(xué)生對這些反饋信息進行分析，并促使學(xué)生主動去分析這些信息，以提高學(xué)習(xí)效果[3]。這種評價體系可以貫穿學(xué)生學(xué)習(xí)成長的全過程，可以反映學(xué)生學(xué)習(xí)的整體情況，對學(xué)生進行客觀、合理的評價[21]。因此，形成性評價能在一定程度上促進學(xué)生對理論知識的掌握和臨床實踐能力的提高，適合于中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的需求。

形成性評價概念是1967 年M.Scriven 在《評價方法論》一書中首先提出，由美國教育學(xué)家B.S.Bloom 應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，并于1987 年由左合金引入中國。在國外，形成性評價早已被廣泛應(yīng)用于包括醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的各個學(xué)科的教學(xué)，而在我國，形成性評價的應(yīng)用起步較晚，直至2007 年才被引入至醫(yī)學(xué)教學(xué)中，后逐步由理論學(xué)習(xí)推廣至臨床實習(xí)教學(xué)[22]，目前形成性評價由于重視教學(xué)師生雙方的互動，從而有利于及時、靈活地交流信息，已在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的越來越廣泛。

3 形成性評價重要性

傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床教學(xué)評價過程中，主要以期末考試作為最終評價標準，這種單一的終結(jié)性評價方式，雖易于執(zhí)行，但難以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育學(xué)以致用的教學(xué)目標[3]。

形成性評價是一種動態(tài)的考核方式，是對學(xué)習(xí)全過程的測評，在考核中以學(xué)生為主體，動態(tài)地將平時的考核演變?yōu)閷W(xué)生運用知識和展現(xiàn)創(chuàng)造力的過程，讓每一個學(xué)生參與到教學(xué)中來，及時反饋學(xué)習(xí)信息，指導(dǎo)教學(xué)，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。實行形成性評價，加強對學(xué)習(xí)過程中的全程指導(dǎo)、評價和管理，及時反饋學(xué)習(xí)信息，指導(dǎo)教學(xué)，可以促進學(xué)生形成良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣[3]，提高學(xué)習(xí)效率，同時使教師明確學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容的程度，從而大大加強教學(xué)效果[14]。

4 形成性評價在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)用的研究現(xiàn)狀

10 篇RCT 文獻研究形成性評價在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)用中主要探討了以下3 個問題。

4.1 形成性評價的評價方式研究在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)用中，研究者探索了多種具有形成性評價作用的評價方式：（1）“考核-反饋-調(diào)整”機制[4]：該機制基于多種教學(xué)方式相結(jié)合的教學(xué)計劃，將常規(guī)課程教學(xué)方式與案例教學(xué)、討論式教學(xué)等基于臨床病例分析的教學(xué)方式相融合，同時將理論考試、實踐技能考核、網(wǎng)絡(luò)作業(yè)、臨床案例分析匯報等多樣化的考核手段根據(jù)課程教學(xué)目標分階段運用到課程教學(xué)考核過程中，并將考核的結(jié)果及時反饋至教師以動態(tài)調(diào)整教學(xué)計劃。（2）迷你臨床評價量表[5]：美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會開發(fā)的迷你臨床演練評價量表（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）總共設(shè)置7 個能夠較好地反映臨床醫(yī)生核心能力的項目，包括：體格檢查、操作技能、問診技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、治療方案、整體表現(xiàn)。（3）布魯姆的目標教學(xué)法[7，8]：布魯姆目標教學(xué)理論即1956 年由美國著名的心理學(xué)家、教育學(xué)家本杰明·布魯姆首次提出的教育目標分類理論，相對于以往抽象的知識、技能和素質(zhì)教學(xué)目標分類，其更能激勵學(xué)習(xí)者主動參與、樂于探究、勤于動手，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者搜集和處理信息的能力、分析和解決問題的能力以及交流與合作的能力[23]。（4）以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem based learning，PBL）[6，9-11]：在以“學(xué)生為中心”的基礎(chǔ)上，以問題為教材，以小組為模式和以討論為學(xué)習(xí)的形式，通過教師的引導(dǎo)，使學(xué)生投入到問題中[6]，促進學(xué)生臨床知識的構(gòu)建，培養(yǎng)有效的臨床思維和批判性思維；提高自主學(xué)習(xí)技能和獨立思考能力，從而培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力[11]。多種評價方式的應(yīng)用，豐富了形成性評價的多樣性，合理選擇形成性評價的評價方式，有利于教學(xué)評價更順利地進行。

4.2 形成性評價的教學(xué)效果研究文獻研究顯示，研究者分別將形成性評價應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、運動康復(fù)學(xué)等中醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中。耿晴晴等[4]研究了考核-反饋-調(diào)整機制在中醫(yī)臨床類課程教學(xué)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，形成性評價組學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)和中醫(yī)外科學(xué)成績均高于對照組，說明基于“考核-反饋-調(diào)整”機制進行形成性評價，對部分中醫(yī)類課程教學(xué)效果的提高起到較好的促進作用。陳煒等[5]探索了Mini-CEX 表在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)形成性評價中的應(yīng)用，量表評分顯示，學(xué)生臨床診療的素質(zhì)和技能均有提高；問卷顯示，運用Mini-CEX 表進行形成性評價，“及時記錄反饋”和“面對面教授”的特點對于提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生的自我認知水平、臨床診療思維及實踐能力等臨床綜合素質(zhì)具有很好的效果，學(xué)生滿意度很高。陳海琳等[7]探討了形成性評價對中醫(yī)臨床能力考核的影響，幾乎所有學(xué)生均認可及接受形成性評價考核方式，認可其主要優(yōu)點體現(xiàn)于教學(xué)互動后的及時反饋，激勵了學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，加強了學(xué)習(xí)目標的明確性，改進了學(xué)習(xí)方法，提高了學(xué)習(xí)效率；部分在學(xué)校理論成績并不十分突出的學(xué)生，因為考核內(nèi)容及方式多樣性，通過教師鼓勵及互動為主的教學(xué)評價方式，表現(xiàn)出了極其活躍、豐富的臨床思維，因興趣的激發(fā)，自覺加強了基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，使其醫(yī)學(xué)理論知識與實踐操作能力得到了極大的提高。教學(xué)方面，由于在過程中得到了學(xué)生的及時反饋，帶教老師了解了學(xué)生知識的薄弱環(huán)節(jié)，動態(tài)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，減少了學(xué)生的學(xué)習(xí)盲點。肖志偉等[11]探索了形成性評價與PBL 相結(jié)合在中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，調(diào)查顯示，約80%的學(xué)生認為形成性評價能夠強化理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)自學(xué)能力及創(chuàng)新意識，培養(yǎng)團隊合作精神，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，較大程度地提高了自學(xué)能力及分析解決問題的能力；2 次階段性測試成績比較：采用PBL 課程后，學(xué)生的階段考試成績優(yōu)秀率（56%）、良好率（33%）均高于形成性評價前；而其達標、不達標人數(shù)較前有下降；階段性測試的平均成績均好于第1 次，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），期末成績及綜合成績總體較高，優(yōu)秀、良好者占絕大部分，說明形成性評價考核能夠改善學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿，提高了學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)成績。余欣慧[12]在中醫(yī)婦科學(xué)的臨床教學(xué)中采用了師生互評的形成性評價體系，結(jié)果顯示78.3%的學(xué)生均認可形成性評價考核方式，形成性評價可以激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣與主動性，提高學(xué)生的溝通能力、問診及查體的熟練度及完整度以及對疾病的診斷及鑒別診斷能力；在教學(xué)過程中，學(xué)生的及時反饋使帶教老師了解學(xué)生知識的薄弱環(huán)節(jié)，及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，減少了學(xué)生的學(xué)習(xí)盲點。張華[13]將形成性評價體系應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，結(jié)果顯示，給予形成性評價體系的觀察組的理論學(xué)習(xí)評分、臨床時間操作評分等均顯著高于常規(guī)教學(xué)的對照組；觀察組的獨立思考能力、團隊協(xié)作能力、查閱文獻能力等與對照組相比較有所提高，說明形成性評價體系能夠顯著提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，以及學(xué)生的獨立思考和團隊協(xié)作的能力。以上研究表明，形成性評價應(yīng)用于中醫(yī)臨床教學(xué)中，對提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和教師的教學(xué)水平均有促進作用，取得了良好的教學(xué)效果。

4.3 形成性評價體系的構(gòu)建研究6 篇文獻研究探索了臨床醫(yī)學(xué)課程形成性評價體系的構(gòu)建，為具體的臨床評價體系構(gòu)建提供了參考。董慧等[15]構(gòu)建了以創(chuàng)新實踐能力為核心的中西醫(yī)臨床教學(xué)形成性評價體系，將形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合。形成性評價包括撰寫醫(yī)學(xué)論文、創(chuàng)新實踐課題、科技文化競賽等多元化創(chuàng)新能力評價模式，PBL 教學(xué)法、疑難病例討論、社會實踐活動、病歷書寫、臨床技能競賽等多元化實踐能力評價模式，問卷調(diào)查、教師監(jiān)督等不易量化的品質(zhì)評價；終結(jié)性評價包括理論課結(jié)業(yè)考試和臨床實習(xí)各?？瞥隹瓶荚嚦煽?。形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的模式，促進了教師和學(xué)生雙方的共同發(fā)展，實現(xiàn)了教學(xué)相長。一方面挖掘?qū)W生潛能，增強其自信心，激發(fā)自主學(xué)習(xí)動力；另一方面培養(yǎng)一批有先進教學(xué)理念的教師，為教學(xué)的可持續(xù)發(fā)展建立良好的師資隊伍，切實提高教學(xué)質(zhì)量。陳江等[16]針對目前中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀，基于形成性評價方法，通過診療技能直接觀察法（DOPS）與Mini-CEX 量表2 種有效反饋工具，初步構(gòu)建了中醫(yī)骨傷科學(xué)課程成績評定體系的框架，包括終結(jié)性評價60%（期中考試、期末考試）、形成性評價40%（骨科查體Mini-CEX 評分、骨折手法復(fù)位DOPS 評分、小夾板外固定DOPS 評分、病歷書寫及職業(yè)素養(yǎng)），形成了一種全程、多元、發(fā)展的成績評定體系，改善了學(xué)生實踐能力的不足，促進了學(xué)生學(xué)習(xí)水平的提高，從而改善中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。周小琳等[17]基于中醫(yī)思維模式構(gòu)建了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)評價體系，將評價環(huán)節(jié)（形成性評價、終結(jié)性評價、能力性評價、發(fā)展性評價）融合于教學(xué)過程的自始至終，建立具有實踐性、理論性與實用性的中醫(yī)思維模式化的教學(xué)質(zhì)量評價體系。其中形成性評價包括課堂提問、階段性測驗、學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、課后作業(yè)等，終結(jié)性評價包括試卷的綜合分析以及學(xué)生問卷調(diào)查、臨床技能培訓(xùn)等，能力性評價包括病例分析、醫(yī)患角色扮演、臨床見習(xí)實習(xí)等，發(fā)展性教學(xué)評價主要體現(xiàn)在?？茖２∧芰ε囵B(yǎng)，通過理論學(xué)習(xí)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實訓(xùn)、臨床見習(xí)、畢業(yè)實習(xí)，促進學(xué)生的發(fā)展，促進學(xué)生潛能、個性、創(chuàng)造性的發(fā)揮，使每一個學(xué)生具有自信心和持續(xù)發(fā)展的能力。該體系的核心是建立不同教學(xué)環(huán)節(jié)下的評價方式，體現(xiàn)各種評價方式的整體性與統(tǒng)一性，提高課程的教學(xué)質(zhì)量，最終在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中實現(xiàn)中醫(yī)思維模式下的人才培養(yǎng)。周夏芝等[18]形成了適用于自身的一套中醫(yī)婦科學(xué)的形成性評價體系，其中形成性評價指標占50%，終結(jié)性評價占50%。形成性評價主要從學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)的主動性及協(xié)作溝通能力、中醫(yī)臨床思維能力、理論知識記憶及應(yīng)用能力方面來評價學(xué)生。在開課前對所有授課教師進行培訓(xùn)，通過學(xué)生考勤、課堂隨機提問和隨堂小測試、課后作業(yè)等方式檢驗學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，運用PBL 教學(xué)法、線上與線下相結(jié)合教學(xué)、案例教學(xué)等多元化教學(xué)法考核學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、協(xié)調(diào)溝通能力、中醫(yī)臨床思維能力，最后教考分離進行期中與期末考核。在該體系中，多元化考核形式配合多元化教學(xué)方法，形成性評價方式能夠促進學(xué)生保持甚至提高日常學(xué)習(xí)緊迫感，有效促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高分析、解決問題能力以及團隊合作能力，促使學(xué)生綜合能力全面提升，對教師的授課水平提升也起到了促進作用。林輝等[19]認為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程形成性評價教學(xué)實踐包括：對教學(xué)病例進行有效設(shè)計，以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)，把握好教學(xué)的重難點，然后有針對性地設(shè)計病例；以學(xué)習(xí)環(huán)境為依據(jù)，綜合分析調(diào)整，后制訂合理的教學(xué)方案，嚴格按照教學(xué)方案展開課堂教學(xué)工作；采用教師評價、學(xué)生自評互評等方式及時評價，提升評價的客觀性，使課堂反饋更加全面、有效；聘請學(xué)科專家及教育專家進行教學(xué)指導(dǎo)，提高教學(xué)質(zhì)量。通過形成性評價教學(xué)，讓學(xué)生積極參與實踐探究，并作出自我評價，實現(xiàn)有效的信息反饋。王四方等[20]構(gòu)建了腫瘤學(xué)形成性評價體系的評價量化表，包括隨堂案例解析、小組課題、課后分析、階段性考試、期末考試，以期激發(fā)學(xué)生自主分析、自主學(xué)習(xí)、綜合運用腫瘤學(xué)知識及臨床案例的能力。將形成性評價應(yīng)用于具體的中醫(yī)臨床課程，構(gòu)建符合自身教學(xué)情況的形成性評價體系，具有較強的可操作性，有利于教學(xué)評價的順利實施。

5 形成性評價在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中存在的問題

5.1 對形成性評價的認知尚待加強形成性評價在我國起步較晚，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的認識更是相對匱乏。我國的醫(yī)學(xué)教育長期發(fā)展以來一直以終結(jié)性評價為主[11]，期末考試決定學(xué)生成績的方法已經(jīng)根深蒂固，因此許多臨床教學(xué)評價的展開方式都與終結(jié)性評價相結(jié)合，甚至形成性評價的方式也帶有終結(jié)性評價的性質(zhì)，只不過將一次考試化為了多次考試，并沒有真正地對學(xué)生進行動態(tài)追蹤，也很難起到反饋和調(diào)整作用。

5.2 形成性評價的反饋應(yīng)更加及時形成性評價的反饋質(zhì)量不足，僅采用階段性測試和問卷調(diào)查等方式不能及時地將學(xué)習(xí)進度反饋到教學(xué)過程中，教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況把握滯后于學(xué)習(xí)動態(tài)，難以真正對教學(xué)過程產(chǎn)生指導(dǎo)和改進的作用[11]。

5.3 形成性評價的研究方法需更加多樣化形成性評價的研究方法主要以作者的教學(xué)經(jīng)驗和觀察為基礎(chǔ)，僅采用對照試驗、問卷調(diào)查等靜態(tài)研究方法去分析結(jié)果，缺乏對形成性評價反饋于教學(xué)后的動態(tài)追蹤，所以部分研究結(jié)果的可信性也有待商榷[24]。而且形成性評價的研究主要集中于教學(xué)成績和學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高，對臨床研究的指導(dǎo)尚不完善，也沒有形成一套完整的形成性評價研究理論體系，使得形成性評價的研究成果難以廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)臨床實踐。

5.4 形成性評價的具體落實仍需努力不同于傳統(tǒng)終結(jié)性評價僅需要一張試卷，形成性評價的實施需要教師耗費更多的精力去設(shè)計合理的教學(xué)方案，適用的條件也有更多的限制，目前的師資力量和教學(xué)配套設(shè)施尚不能保障形成性評價體系的全面推廣[5]。

6 對形成性評價研究的展望

綜合分析以上文獻可以看出，形成性評價在醫(yī)學(xué)教育方面的關(guān)注度得到了顯著的提升，在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的應(yīng)用研究也在逐漸開展。基于文獻分析，形成性評價的研究可以在以下3 個方面深入：（1）正確認識形成性評價的理論，深入探討形成性評價的應(yīng)用方式，使形成性評價能夠正確地、廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)研究中，提高教學(xué)的質(zhì)量。（2）注重形成性評價應(yīng)用過程中的動態(tài)追蹤，及時反饋，使評價結(jié)果可以真正地對教學(xué)過程產(chǎn)生指導(dǎo)和改進的作用。（3）積極探索創(chuàng)新形成性評價的應(yīng)用方式，完善師資力量和教學(xué)配套設(shè)施，努力構(gòu)建一套能有效指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的形成性評價體系。